Υπέρταση και αντινεοπλασματικά φάρμακα

Γράφει η
Παρασκευή Κουτρολού – Σωτηροπούλου
Καρδιολόγος
Επιστημονική Συνεργάτις ΥΓΕΙΑ

Η αρτηριακή υπέρταση είναι από τους κυριότερους παράγοντες ανάπτυξης καρδιαγγειακής νόσου, καρδιακής ανεπάρκειας, αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου και χρόνιας νεφρικής νόσου. Η επίπτωση της αρτηριακής υπέρτασης ολοένα και αυξάνεται σε παγκόσμιο επίπεδο Η αρτηριακή υπέρταση σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο για καρκίνο νεφρού, καρκίνο προστάτη στους άντρες και καρκίνο μαστού και ενδομητρίου στις γυναίκες. Ασθενείς με υπέρταση και καρκίνο οροφάρυγγα, παγκρέατος, ορθού, πνεύμονα, προστάτη και ουροδόχου κύστη στους άντρες και παγκρέατος, μαστού και μελανώματος στις γυναίκες έχουν πιθανώς αυξημένη θνητότητα από καρκίνο. Ο μηχανισμός παραμένει ασαφής. Μια υπόθεση αναφέρει την απορρύθμιση της απόπτωσης λόγω αυξημένης αρτηριακής πίεσης. Μια άλλη υπόθεση είναι ότι η αύξηση αγγειοτενσίνης ΙΙ, η οποία είναι αυξημένη σε υπερτασικούς ασθενείς, μπορεί να διεγείρει την παραγωγή αγγειακού ενδοθηλιακού αυξητικού παράγοντα, ο οποίος διεγείρει την αγγειογένεση στον καρκίνο.

Επίσης, η επίπτωση ύπαρξης αρτηριακής πίεσης είναι πιο αυξημένη σε ασθενείς με κακοήθεια και επιζώντες καρκίνου συγκριτικά με τον γενικό πληθυσμό. Πρόσφατα δεδομένα αναφέρουν ότι η ύπαρξη υπέρτασης, κυρίως μη ρυθμισμένης, αυξάνει την πιθανότητα καρδιομυοπάθειας από τα χημειοθεραπευτικά φάρμακα και καρδιακής ανεπάρκειας. Η αιτία αυτού του φαινομένου θα μπορούσε να δικαιολογηθεί από την ύπαρξη κοινών παραγόντων κινδύνου και κοινών παθοφυσιολογικών μηχανισμών, συμπεριλαμβανομένου του καπνίσματος, του διαβήτη, της χρόνιας νεφρικής νόσου, της παχυσαρκίας και της μειωμένης φυσικής δραστηριότητας, του οξειδωτικού στρες και της φλεγμονής.

H υπέρταση στους ασθενείς υπό θεραπεία για κακοήθεια είναι πιο συχνή συγκριτικά με τον υπόλοιπο πληθυσμό λόγω της επίδρασης των αντινεοπλασματικών ουσιών στη νεφρική λειτουργεία και στον αγγειακό τόνο. Συνήθως η υπέρταση και η αστάθεια της αρτηριακής πίεσης ξεκινά από την έναρξη της θεραπείας και συνεχίζει, με αποτέλεσμα κάποιες φορές να οδηγεί σε διακοπή της θεραπείας και να θέτει τον ασθενή σε αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο. Συνήθως, η υπέρταση είναι αναστρέψιμη μετά τη διακοπή των φαρμάκων.

Τα αντικαρκινικά φάρμακα έχουν βελτιώσει την επιβίωση των ασθενών, αλλά κάποιες φορές συνοδεύονται από ανεπιθύμητες αντιδράσεις εκτός της αρτηριακής υπέρτασης και σε καρδιαγγειακή νόσο και θρομβοεμβολικά επεισόδια. Η υπέρταση είναι περισσότερο κοινή σε ασθενείς που λαμβάνουν αναστολείς του αγγειακού ενδοθηλιακού αυξητικού παράγοντα (VEGF: Vascular Endothelial Growth Factor Inhibitors), αναστολείς της τυροσινικής κινάσης (Tyrosine Kinase Inhibitors) και αναστολείς πρωτεασώματος (Proteasome Inhibitors). Όσον αφορά τους αναστολείς του αγγειακού ενδοθηλιακού αυξητικού παράγοντα, ασκούν την αντικαρκινική τους δράση με την αναστολή της αγγειογένεσης, στερώντας από τα καρκινικά κύτταρα από οξυγόνο και θρεπτικά συστατικά. Χρησιμοποιούνται σε καρκίνους νεφρού, ήπατος, θυροειδούς και γαστρικούς. Οι αναστολείς της τυροσινικής κινάσης χρησιμοποιούνται για τη χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία και στο λέμφωμα Μantle. Οι αναστολείς πρωτεασώματος χρησιμοποιούνται για το πολλαπλό μυέλωμα. Λειτουργούν αυξάνοντας το οξειδωτικό στρες αυξάνοντας τις ελεύθερες ρίζες οξυγόνου και καταστέλλοντας τους αντιοξειδωτικούς μηχανισμούς, με αποτέλεσμα να ασκούν τοξική δράση στα καρκινικά κύτταρα. Αυτή η δράση έχει δυσμενή επίδραση και στα ενδοθηλιακά κύτταρα, με αποτέλεσμα να υπάρχουν οι αρνητικές επιπτώσεις στο καρδιαγγειακό σύστημα. Ασθενείς που έχουν λάβει χημειοθεραπευτικά σκευάσματα με βάση την πλατίνη (όπως σισπλατίνη, καρβοπλατίνη, οξαλιπλατίνη) για θεραπεία καρκίνου ωοθηκών, όρχεων, εντέρου, ουροδόχου κύστεως, πνεύμονα και μεσοθηλιώματος εμφανίζουν συχνά υπέρταση από ενδοθηλιακή δυσλειτουργία. Συνεπικουρική θεραπεία με κορτικοστεροειδή, παράγοντες διέγερσης της ερυθροποίησης, αναστολείς καλσινευρίνης, αντί ανδρογόνα για καρκίνο προστάτη και μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη μπορεί να αυξήσουν περαιτέρω την αρτηριακή πίεση. Η αύξηση της δοσολογίας των χημικοθεραπευτικών φαρμάκων αυξάνει περαιτέρω τις τιμές της αρτηριακής πίεσης και αυξάνει της καρδιαγγειακή θνητότητα στους επιζώντες.

Η διάγνωση η αντιμετώπιση και θεραπεία ασθενών με αρτηριακή υπέρταση ως αποτέλεσμα αντικαρκινικής θεραπείας ακολουθεί τις κλασικές κατευθυντήριες οδηγίες για αρτηριακή υπέρταση καθώς μεγάλες κλινικές μελέτες για ασθενείς με υπέρταση υπό χημειοθεραπεία δεν υπάρχουν. Η διερεύνηση των ασθενών για πιθανή ύπαρξη καρδιαγγειακών παραγόντων κινδύνου όπως προϋπάρχουσα υπέρταση, δυσλιπιδαιμία, σακχαρώδη διαβήτη, προδιαβήτη, κάπνισμα, παχυσαρκία, καθιστική ζωή και οικογενειακό ιστορική πρώιμης καρδιαγγειακής νόσου γίνεται προ της έναρξης της θεραπείας. Η πιθανή ύπαρξη δυνητικά αναστρέψιμων παραγόντων κινδύνου θα πρέπει να οδηγεί στην δημιουργία πλάνου για την αντιμετώπιση τους. Ιδιαίτερη προσοχή δίνεται σε αυτούς τους ασθενείς με αρτηριακή υπέρταση υπό αντικαρκινική θεραπεία οι οποίοι αναπτύσσουν υπόταση μετά το τέλος της θεραπείας. Η αντιμετώπιση αυτών των ασθενών θα πρέπει να γίνεται με συνεργασία καρδιολόγων, ογκολόγων και οικογενειακού περιβάλλοντος με στόχο την άψογη διαχείρισή τους.

Η σωστή διάγνωση της αρτηριακής υπέρτασης σε ασθενείς υπό αντικαρκινική θεραπεία είναι εξαιρετικά σημαντική. Ειδική προσοχή θα πρέπει σε αυτούς τους ασθενείς όσον αφορά των αντιμετώπιση του άγχους, του φόβου και του πόνου, καθώς οι καταστάσεις αυτές αυξάνουν την αρτηριακή πίεση. Οι ασθενείς θα πρέπει να κάθονται σε ήσυχο περιβάλλον για 3 με 5 λεπτά πριν πάρουν τις μετρήσεις της πίεσης και δεν θα πρέπει να έχουν ασκηθεί, να έχουν καπνίσει ή να έχουν καταναλώσει καφεΐνη για 30 λεπτά πριν. Τα πόδια θα πρέπει να ακουμπάνε το έδαφος και να μην είναι σταυρωμένα και η πλάτη τους θα πρέπει να υποστηρίζεται. Το χέρι θα πρέπει να είναι στο επίπεδο της καρδιάς. Holter αρτηριακής πίεσης μπορεί να χρησιμοποιηθεί εάν κριθεί κλινικά απαραίτητο. Μετρήσεις στο σπίτι με μια αξιόπιστη συσκευή μπορούν να πραγματοποιηθούν σε περίπτωση που χρειάζονται μετρήσεις σε καθημερινή βάση για μερικές μέρες. Σε περίπτωση προϋπάρχουσας υπέρτασης, θα πρέπει να είναι γνωστή η πίεση πριν από την έναρξη της αντικαρκινικής θεραπείας, γιατί μπορεί να επιδεινωθεί με την έναρξη της θεραπείας. Ο στόχος της αρτηριακής πίεσης είναι <130/80mmHg.

Παρ’ όλα αυτά, θεραπεία για αρτηριακή πίεση θα πρέπει να ξεκινά όταν η πίεση αυξάνεται σε επίπεδα πάνω από 140/90 mmHg. Η αντικαρκινική θεραπεία θα πρέπει μη δίνεται σε περίπτωση που η συστολική πίεση είναι ≥180 mm και η διαστολική ≥110 mmHg. Σε περίπτωση που επιβεβαιωθεί η ύπαρξη αρτηριακής πίεσης, θα πρέπει να πραγματοποιούνται εργαστηριακές εξετάσεις, ηλεκτροκαρδιογράφημα και υπερηχογράφημα καρδιάς.

Στους ασθενείς στους οποίους η αρτηριακή πίεση προϋπάρχει, η αντιυπερτασική αγωγή θα πρέπει να βελτιστοποιηθεί πριν από την έναρξη της θεραπείας με οδηγίες ογκολόγου και καρδιολόγου. Πρώτης γραμμής αντιυπερτασικά φάρμακα, όπως και στους υπόλοιπους ασθενείς, αποτελούν ανταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτασίνης ΙΙ, με ή χωρίς συνδυασμό με αποκλειστές διαύλων ασβεστίου ή αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτασίνης, με ή χωρίς συνδυασμό με αποκλειστές διαύλων ασβεστίου και θειαζιδικά διουρητικά. Σε περίπτωση που υπάρχει ανθεκτική υπέρταση, χρησιμοποιούνται ανταγωνιστές υποδοχέα αλατοκορτικοειδών (MRA), εκτός εάν υπάρχει υπερκαλιαιμία. Οι μη διυδροπυρινικοί ανταγωνιστές διαύλων ασβεστίου (βεραπαμίλη, διλτιαζέμη) θα πρέπει να χρησιμοποιούνται με προσοχή, γιατί έχουν αλληλεπίδραση με πολλά χημειοθεραπευτικά φάρμακα και μεταβολίζονται από την Ρ γλυκοπρωτείνη και το κυτόχρωμα Ρ450. Οι ασθενείς θα πρέπει να συμβουλεύονται για σημαντικές υγιεινοδιαιτητικές αλλαγές για βελτίωση της ρύθμισης της αρτηριακής πίεσης, συμπεριλαμβανομένης μειωμένης λήψης αλατιού, αλκοόλ, καφεΐνης, μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών και αύξηση άσκησης και καλίου στη διατροφή.

Συμπερασματικά, η εξέλιξη στις επιλογές αντικαρκινικής θεραπείας έχει βελτιώσει κατά πολύ την επιβίωση των ασθενών με κακοήθεια. Παρά το ογκολογικό όφελος, οι ασθενείς εκτίθενται σε βραχυπρόθεσμες και μακροπρόθεσμες δυνητικά καρδιοτοξικές ανεπιθύμητες επιδράσεις των φαρμάκων. Η αρτηριακή υπέρταση είναι η πιο συχνή συν νοσηρότητα στους ασθενείς με κακοήθεια και αυξάνει τον κίνδυνο καρδιαγγειακών συμβαμάτων. Η αντιμετώπιση της αρτηριακής υπέρτασης πριν, κατά τη διάρκεια και μετά την αντινεοπλασματική θεραπεία, είναι κλειδί για την καλή καρδιαγγειακή υγεία των ασθενών με ιστορικό κακοήθειας.

Bιβλιογραφία

1. Whitlock G, Clark T, Vander Hoorn S, et al. Random errors in the measurement of 10 cardiovascularrisk factors. Eur J Epidemiol. 2001; 17: 907-909.
2. Grossman E, Messerli FH, Boyko V, et al. Is there an association between hypertension and cancer mortality? Am J Med. Elsevier Inc. 2002; 112: 479-486.
3. Milan A, Puglisi E, Ferrari L, et al. Arterial hypertensionand cancer. Int J Cancer. Wiley-Liss Inc. 2014; 134: 2269-2277.
4. Tini G, Sarocchi M, Tocci G, Arboscello E, et al. Arterialhypertension in cancer: the elephant in the room. Int J Cardiol. ElsevierIreland Ltd. 2019; 281: 133-139. https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2019.01.082.
5. Mouhayar E, Salahudeen A. Hypertension in Cancer patients. Tex Heart Inst J. 2011; 38: 263-265.
6. Armstrong GT, Oeffinger KC, Chen Y, et al. Modifiable risk factors and major cardiac events among adult survivors of childhood cancer. J Clin Oncol. 2013; 31: 3673-3680. doi: 10.1200/JCO.2013.49.3205
7. Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. ESC Scientific Document Group. 2018 ESC/ESH guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018; 39: 3021-3104. doi: 10.1093/ eurheartj/ehy339.
8. Unger T, Borghi C, Charchar F, et al. 2020 International Society of Hypertension global hypertension practice guidelines. Hypertension. 2020; 75: 1334-1357. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.15026.
9. Sung H, Ferlay J, Siegel RL, et al. Global cancer statistics 2020: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 2021; 71: 209-249. doi: 10.3322/caac.21660.
10. van Dorst D, Dobbin S, Neves K, et al. Hypertension and Prohypertensive Antineoplastic Therapies in Cancer Patients. Circ Res 2021; 128: 1040-1061. doi: 10.1161/CIRCRESAHA.121.318051.