Ποια είναι τα νεότερα στις κατευθυντήριες οδηγίες της ESH για την υπέρταση;

Γράφει η
Θεοδώρα Παρίση
Παθολόγος
Αναπληρώτρια Διευθύντρια Β᾽ Παθολογικής Κλινικής ΥΓΕΙΑ

Το 2023 είναι η 20ή επέτειος από τις πρώτες ευρωπαϊκές κατευθυντήριες οδηγίες για την υπέρταση της European Society of Hypertension (ESH), που δημοσιεύθηκαν το 2003 μετά από πρόταση του καθηγητή Alberto Zanchetti. Είχε έρθει ο καιρός να εκφράσει και η Ευρώπη τις δικές της θέσεις για τη διάγνωση και τη θεραπεία αυτής της μείζονος ιατρικής κατάστασης.

Οι τρέχουσες (2023) κατευθυντήριες οδηγίες ετοιμάστηκαν από τη European Society of Hypertension (ESH) και τη European Society of Cardiology (ECS) και παρουσιάστηκαν τον Ιούνιο του 2023 στο 32ο Ετήσιο Ευρωπαϊκό Συμπόσιο για την Υπέρταση και Καρδιαγγειακή Προστασία στο Μιλάνο της Ιταλίας. Οι βασικοί άξονες των οδηγιών είναι ίδιοι με τις αμέσως προηγούμενες του 2018. Στόχο έχουν να συμπεριλάβουν τα δεδομένα και τις γνώσεις από τις καλύτερα τεκμηριωμένες διαθέσιμες μελέτες μέχρι σήμερα.

Μια ειδική ομάδα 59 Ευρωπαίων ειδικών στην εσωτερική παθολογία, την καρδιολογία, τη νεφρολογία, την ενδοκρινολογία, τη γενική ιατρική, τη γεροντολογία, τη φαρμακολογία και την επιδημιολογία ανασκόπησαν και συγκέντρωσαν τα τεκμήρια από σημαντικές μελέτες.

Χρησιμοποιήθηκαν τα προκαθορισμένα κριτήρια για την κατηγορία σύστασης(CoR) και το επίπεδο τεκμηρίωσης(LoE), μόνο που, σε αντίθεση με προηγούμενες οδηγίες, αυτές θεώρησαν ότι o επιπλέον διαχωρισμός σε κατηγορία σύστασης IIa και ΙΙb έχει μικρή αξία, οπότε για χάρη απλοποίησης των οδηγιών και για να περνούν ένα πιο σαφές μήνυμα, δεν τη χρησιμοποίησαν.

Παθοφυσιολογία της υπέρτασης

Σημαντικά νέα στοιχεία έχουν προκύψει σχετικά με τη γενετική βάση της υπέρτασης με την ταυτοποίηση πάνω από 1.000 γενετικών παραγόντων, οι οποίοι μέσω βιοχημικών και παθοφυσιολογικών μονοπατιών οδηγούν στην εκδήλωση του φαινομένου της υπέρτασης. Νέοι περιβαλλοντικοί παράγοντες όπως η ατμοσφαιρική ρύπανση και ο θόρυβος, έχουν προστεθεί στους ενεχόμενους στην παθοφυσιολογία της υπέρτασης. Πρόσφατα έχει αναφερθεί η επίδραση της εντερικής μικροβιακής δυσβίωσης ως υπερτασιογόνος παράγοντας, γιατί συσχετίζεται με αυξημένη ευαισθησία στο νάτριο. Επιπλέον, το ανοσοποιητικό σύστημα είναι πιθανό να παίζει έναν ρόλο στην υπέρταση με δράση που πρωτοπαθώς διαμεσολαβείται από τη φλεγμονή και εμπλέκεται όχι μόνο στην ανάπτυξη υπέρτασης, αλλά και την έναρξη και την πρόοδο της διαμεσολαβούμενης από την υπέρταση βλάβης σε όργανα – στόχους.

Ορισμός

Σύμφωνα με τις προηγούμενες ευρωπαϊκές οδηγίες του 2018, αλλά και τις τρέχουσες διεθνείς, ο ορισμός της υπέρτασης βασίζεται σε επανειλημμένες στο ιατρείο μετρήσεις Συστολικής Αρτηριακής Πίεσης >140 mmHg ή και Διαστολικής >90 mmHg. O ορισμός είναι κάπως αυθαίρετος και έχει σκοπό να απλοποιήσει τη διάγνωση, με τα παραπάνω όρια τιμών να αντιστοιχούν στο επίπεδο της πίεσης στο οποίο τα οφέλη από την παρέμβαση (αλλαγή τρόπου ζωής ή φαρμακευτική αγωγή) ξεπερνούν αυτά της μη δράσης. Ο ορισμός της υπέρτασης παραμένει ίδιος με τις προηγούμενες οδηγίες, όπως και η σταδιοποίηση.

Κατηγορίες υπέρτασης

Οχτώ κατηγορίες ΑΠ συνολικά (5 στάδια υπέρτασης):

• Βέλτιστη ΣΑΠ <120 και ΔΑΠ <80mmHg.
• Φυσιολογική ΣΑΠ 120-129 και ΔΑΠ 80-84mmHg.
• Υψηλή φυσιολογική ΣΑΠ 130 -139 ή και ΔΑΠ 85-90mmHg.
• Στάδιο 1 ΣΑΠ 141-159 ή και ΔΑΠ 91-99mmHg.
• Στάδιο 2 ΣΑΠ 160-179 ή και ΔΑΠ 100-109mmHg.
• Στάδιο 3 ΣΑΠ >180 ή και ΔΑΠ >110mmHg.
• Μεμονωμένη Συστολική Υπέρταση ≥140 και <90mmHg.
• Μεμονωμένη Διαστολική Υπέρταση <140 και ≥90 mmHg

Μαζί με το στάδιο που προκύπτει από τις τιμές της ΑΠ, συνιστάται για τη διαλογή σε στάδια 1, 2, 3 υπέρτασης να συνυπολογίζονται και οι ακόλουθοι παράγοντες,

• Στάδιο 1: Ανεπίπλεκτη υπέρταση χωρίς βλάβη σε όργανο στόχο, ΣΔ, ΣΝ ή ΧΝΑ ≥σταδίου 3.
• Στάδιο 2: Παρουσία βλάβης σε όργανο στόχο, ΣΔ, ΣΝ ή ΧΝΑ σταδίου 3.
• Στάδιο 3: Παρουσία καρδιαγγειακής νόσου ή ΧΝΑ σταδίου 4 ή 5.

Ξεκάθαρη καθοδήγηση για τη μέτρηση της ΑΠ

Η σωστή μέτρηση της ΑΠ είναι κεφαλαιώδους σημασίας και οι νέες οδηγίες περιλαμβάνουν έναν λεπτομερή αλγόριθμο. Η προτιμώμενη μέθοδος είναι η αυτοματοποιημένη με την περιχειρίδα του ηλεκτρονικού πιεσόμετρου. Δίνονται σαφείς οδηγίες για τη μέτρηση στο ιατρείο, αλλά και στο σπίτι. Αναβαθμίζουν τις μετρήσεις έξω από το ιατρείο, ειδικά τις μετρήσεις στο σπίτι, σαν χρήσιμο εργαλείο για τον μακροπρόθεσμο χειρισμό. Στο μέλλον θα δοθεί μεγαλύτερη βάση στη χρήση της τεχνολογίας για την παρακολούθηση των τιμών.

Παρά τα περιορισμένα στοιχεία όσον αφορά την βέλτιστη συχνότητα ελέγχου, προτείνεται έλεγχος ετησίως σε ενήλικες ≥40 ετών και σε αυτούς που βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο για ανάπτυξη υπέρτασης, όπως οι μαύροι, άτομα με υψηλή φυσιολογική πίεση και άτομα υπέρβαρα ή παχύσαρκα. Τυχαίες μετρήσεις της ΑΠ ενθαρρύνονται τώρα σε αρκετές χώρες. Με βάση τα διαθέσιμα δεδομένα, προτείνεται τυχαίος έλεγχος για υπέρταση σε όλους τους ενήλικες (≥18 ετών). Τακτικές μετρήσεις της ΑΠ είναι σημαντικές από την ηλικία των 40 και σε ενήλικες με αυξημένο κίνδυνο για υπέρταση (ειδικές εθνικές ομάδες, άτομα με υψηλή φυσιολογική πίεση και άτομα υπέρβαρα ή παχύσαρκα). Προσοχή πρέπει να δοθεί στις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες και στις γυναίκες με υπέρταση στην εγκυμοσύνη ή προεκλαμψία. Η μέτρηση της ΑΠ πρέπει να είναι πάντα μέρος κάθε ιατρικής επίσκεψης ακόμη και σε άτομα μικρότερα των 18 ετών.

Επιβεβαιώνοντας την υπέρταση

Εξαιτίας της διακύμανσης της αρτηριακής πίεσης, μια αυξημένη τιμή ΑΠ (ΣΑΠ ≥140 mmHg ή ΔΑΠ ≥90 mmHg) στο ιατρείο πρέπει να επιβεβαιωθεί σε τουλάχιστον 2-3 επισκέψεις, εκτός αν οι τιμές της ΑΠ που καταγράφηκαν στη διάρκεια της πρώτης επίσκεψης είναι σημαντικά ανεβασμένες σε επίπεδα υπέρτασης σταδίου 3 ή αν ο καρδιαγγειακός κίνδυνος είναι μεγάλος, συμπεριλαμβανομένης και της παρουσίας βλάβη διαμεσολαβούμενης από την υπέρταση σε όργανο στόχο (HMOD). Παρότι τα διαθέσιμα δεδομένα έχουν κάποιους διαγνωστικούς περιορισμούς και στην κλινική πράξη, το να μαζεύεις δεδομένα από 24ωρες καταγραφές πίεσης (ABPM) ή μετρήσεις στο σπίτι (HBPM) σε μεγάλη κλίμακα μπορεί να είναι δύσκολο, οι μετρήσεις αρτηριακής πίεσης έξω από το ιατρείο είναι πηγή σημαντικής κλινικής πληροφορίας. Γι᾽ αυτό ABPM, HBPM ή δεδομένα από τυχαίες μετρήσεις πρέπει να συλλέγονται εφόσον είναι εφικτό όταν η ΑΠ στο ιατρείο είναι ανεβασμένη, για να επιβεβαιώσουν τη διάγνωση της υπέρτασης και να ταυτοποιήσουν τον ακριβή φαινότυπο της. ABPM ή και HBPM μπορεί να είναι πάρα πολύ σημαντικές όταν τα δεδομένα από τις μετρήσεις της ΑΠ στο ιατρείο δίνουν ποικίλα, διφορούμενα αποτελέσματα

Τιμές έναρξης αγωγής

Ο ουδός για έναρξη αγωγής παραμένει ίδιος και στις νέες οδηγίες ΣΑΠ ≥140 mm Hg ή ΔΑΠ ≥90 mm Hg.

Η ίδια σύσταση δίνεται για ασθενείς με υπέρταση σταδίου 1 (ΣΑΠ, 140-159 mmHg ή και ΔΑΠ, 90-99 mm Hg) ανεξάρτητα από τον καρδιαγγειακό κίνδυνο, παρόλο που οι οδηγίες προσθέτουν ότι για τους ασθενείς που δεν έχουν βλάβη σε όργανο-στόχο κι έχουν χαμηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο, μπορεί να γίνει σκέψη για σύσταση μόνο αλλαγής του τρόπου ζωής. Εάν, όμως, με αυτήν την προσέγγιση, η ρύθμιση δεν επιτευχθεί μέσα σε μερικούς μήνες, τότε η έναρξη φαρμακευτικής αγωγής είναι απαραίτητη.

Για άτομα ηλικίας 80 ή και μεγαλύτερα, προτείνεται έναρξη φαρμακευτικής αγωγής όταν η ΣΑΠ είναι 160 mm Hg, παρότι μπορεί εξατομικευμένα να σκεφτεί κανείς την έναρξη σε χαμηλότερες τιμές 140-160 mm Hg. Ο ουδός έναρξης για τους πολύ ευπαθείς ασθενείς πρέπει να εξατομικεύεται.

Και σε αυτές τις οδηγίες η τιμή-στόχος της ΑΠ για τον γενικό πληθυσμό είναι <140/80 mm Hg για τους περισσότερους ασθενείς. Αυτές οι τιμές δείχνουν το μέγιστο προστατευτικό όφελος. Παρ᾽ όλα αυτά, το κείμενο υπογραμμίζει πως πάρα το μικρό προστιθέμενο όφελος, πρέπει να γίνεται προσπάθεια ώστε να αγγίζεται ένα εύρος από 120-129/70-79 mm Hg, αλλά μόνο εάν η θεραπεία είναι καλά ανεκτή, ώστε να εμποδίζεται το ρίσκο της διακοπής της αγωγής λόγω ανεπιθύμητων ενεργειών, γεγονός που θα τορπίλιζε μερικώς ή πλήρως τη μείωση των καρδιαγγειακών συμβαμάτων. Άρα ο στόχος ΣΑΠ 120-139 mm Hg καλύπτει τη μεγάλη πλειονότητα, με έμφαση τον 130 mm Hg για τους περισσότερους ασθενείς και χαμηλότερο για εκείνους που ανέχονται καλά την αγωγή και βρίσκονται σε υψηλότερο κίνδυνο.

Σε νεότερους και σε καλύτερη φυσική κατάσταση ασθενείς ισχύει το όσο χαμηλότερα τόσο καλύτερα, όχι όμως κάτω από 120 mm Hg.

Αλλαγή στον τρόπο ζωής

Υγιεινός τρόπος ζωής, μείωση του σωματικού βάρους (καθώς και μείωση των κύκλων επανάκτησης κιλών) και, αν δεν είναι εφικτό μόνο με διατροφή και άσκηση, τότε χρήση φαρμάκων, όπως αγωνιστών GLP-1 και στους παχύσαρκους οι βαριατρικές επεμβάσεις. Περιορισμός πρόσληψης νατρίου, αύξηση πρόσληψης καλίου, αύξηση της σωματικής δραστηριότητας και τακτική άσκηση (150 λεπτά εβδομάδα), περιορισμός στην κατανάλωση αλκοόλ, διακοπή καπνίσματος, διάφορες ειδικές δίαιτες όπως η DASH, καλύτερη διαχείριση του stress, αποφυγή έκθεσης σε θόρυβο και ατμοσφαιρική ρύπανση περιλαμβάνονται στα μέτρα για τη ρύθμιση της ΑΠ.

Εκτενής η αναφορά στο κάλιο

Πρόσφατες μελέτες δείχνουν πως η επαρκής πρόσληψη καλίου είναι επιθυμητή για τη μείωση της ΑΠ, αλλά η υπερβολική πρόσληψη πρέπει να αποφεύγεται. Συμπληρώματα Κ+ ( ειδικά για πρόσληψη 75-125 mmol Κ+ την ημέρα) έχουν φανεί αποτελεσματικά στο να ρίχνουν την ΑΠ σε ενήλικες με υπέρταση, ειδικά σε ενήλικες που καταναλώνουν πολύ αλάτι και μαύρους. Το σύνηθες αποτέλεσμα στην ΑΠ, 60 mmol (1380 mg) KCL είναι περίπου 2 mmHg σε ενήλικες νορμοτασικούς και 4-5 mmHg σε υπερτασικούς, παρόλο που η απόκριση μπορεί να είναι μέχρι δύο φορές αυτή σε άτομα με δίαιτα υψηλή σε νάτριο.

Φαρμακευτική αγωγή

Σημασία δίνεται στη μείωση της ΑΠ και όχι στο φάρμακο. Η χρήση φαρμάκου από οποιαδήποτε από τις 5 βασικές κατηγορίες, αναστολείς του μετρατεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (ACEi), αναστολείς των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης(ARB), Βήτα-αναστολείς (BB), αναστολείς ασβεστίου (CCB), θειαζιδικά διουρητικά και οι συνδυασμοί τους συνιστώνται σαν βάση της αντιυπερτασικής στρατηγικής. Συνιστάται έναρξη με συνδυασμό για λιγότερα χάπια, καλύτερη συμμόρφωση και άρα καλύτερο αποτέλεσμα. Εάν η ΑΠ δεν ρυθμιστεί με το χάπι διπλού συνδυασμού στη μέγιστη συνιστώμενη και ανεκτή δόση, θα πρέπει να δοθεί ένα χάπι με τριπλό συνδυασμό. Οι στεροειδείς ανταγωνιστές των υποδοχέων των αλατοκορτικοειδών MRAs, μειώνουν την αρτηριακή πίεση όπως και τα υπόλοιπα διουρητικά, αλλά έχουν περιορισμένη ένδειξη μόνο στον υπεραλδοστερονισμό ή στην ανθεκτική υπέρταση. Αρκετοί νέοι μη στεροειδείς ανταγωνιστές των υποδοχέων των αλατοκορτικοειδών MRAs είναι υπό έρευνα σε ασθενείς με υπέρταση, ΣΔ ΙΙ και ΧΝΑ. Ανάμεσα σε αυτά η φινερενόνη, έδειξε να ρίχνει την ΑΠ και να μειώνει τον καρδιαγγειακό και νεφρικό κίνδυνο σε θεραπευόμενους ασθενείς με υπέρταση και διαβητική νεφροπάθεια, οπότε βρήκε την ένδειξή της.

Έμφαση στις ενδείξεις των Β-αναστολέων

Νέο στοιχείο των οδηγιών είναι η αναβαθμισμένη θέση των B-αναστολέων. Επειδή έχουν τεκμηριωμένη ένδειξη ως πρώτης γραμμής παράγοντες σε πολλές καταστάσεις, λαμβάνουν θέση ως φάρμακα που μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε κάθε βήμα του θεραπευτικού αλγορίθμου της υπέρτασης, εφόσον υπάρχει οδηγία ή άλλη κατάσταση που καθιστά τη χρήση τους ωφέλιμη. Γίνεται ειδική αναφορά στις συνυπάρχουσες νόσους και καταστάσεις στις οποίες συνιστάται η χρήση Β-αναστολέων σε ασθενείς με υπέρταση. Σε χρόνια στεφανιαία σύνδρομα, μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου, σε καρδιακή ανεπάρκεια με μειωμένο ή διατηρημένο κλάσμα εξώθησης, σε αρρυθμίες και σε γρήγορη κολπική μαρμαρυγή, σε γυναίκες της αναπαραγωγικής ηλικίας με υπέρταση που προγραμματίζουν να μείνουν ή είναι έγκυες. Σε υπέρταση με ταχυκαρδία. Στην υπερτασική κρίση και για ενδοφλέβια χορήγηση. Σε υπερβολική ΑΠ μετά από άσκηση, σε ορθοστατική ταχυκαρδία, σε ορθοστατική υπέρταση, σε πυλαία υπέρταση, σε γλαύκωμα, σε θυρεοτοξίκωση – υπερθυρεοειδισμό, σε υπερπαραθυρεοειδισμό, σε κίρρωση με κιρσούς οισοφάγου, σε ουραιμία σε ημικρανία, σε ιδιοπαθή τρόμο, σε διαταραχή άγχους και στο μετατραυματικό stress.

Λήψη φαρμάκων

Οι οδηγίες προτείνουν όλα τα φάρμακα να λαμβάνονται μαζί, μία φορά την ημέρα, κατά προτίμηση το πρωί. Η συμμόρφωση φαίνεται πως είναι καλύτερη αν λαμβάνονται πρωί και δεν συνιστάται η λήψη διουρητικών το βράδυ.

Συνδυασμοί σε ένα χάπι

Στα 5 χρόνια από το 2018 μέχρι το 2023, έχει δοκιμαστεί μεγάλος αριθμός νέων συνδυασμών δύο φαρμάκων ή και τριών σε ένα χάπι, με στόχο να βελτιωθεί η συμμόρφωση στην αγωγή και τελικά να μειωθεί ο καρδιαγγειακός κίνδυνος. Διαθέσιμοι συνδυασμοί τώρα περιλαμβάνουν τους περισσότερους ACEIs ή ARBs σε συνδυασμό με έναν μακράς δράσης CCB ή ένα διουρητικό που ανήκει στα θειαζιδικά ή στα ομοιάζοντα (ινδαπαμίδη ή χλωροθαλιδόνη). Επιπλέον, τώρα υπάρχει συνδυασμός δύο ουσιών σε ένα χάπι, με φάρμακο του άξονα (ACEi ή ARB) και B-αναστολέα (BB), συμπεριλαμβανομένης της νεμπιβολόλης με την επιπλέον αγγειοδιασταλτική δράση, καθώς και ανταγωνιστή ασβεστίου (CCB) με διουρητικό (π.χ. αμλοδιπίνη με ινδαπαμίδη ή νιφεδιπίνη με θειαζίδη).

Επίσης, η διαθεσιμότητα συνδυασμού τριών φαρμάκων σε ένα χάπι συνεχώς μεγαλώνει, βοηθώντας την προσαρμογή της αγωγής στις πολλές διαφορετικές απαιτήσεις και ανάγκες. Οι παρούσες οδηγίες δεν συνιστούν την έναρξη αγωγής με χάπι τριπλού συνδυασμού, γιατί μπορεί να επιφέρει υπερβολική μείωση στην ΑΠ πολύ γρήγορα και αυτό, ιδίως για τους πιο ηλικιωμένους, μπορεί να είναι επιζήμιο. Μια άλλη ευρηματική θεραπευτική προσέγγιση για τον έλεγχο της υψηλής ΑΠ, στην οποία εστιάζουν οι νέες οδηγίες, είναι η χρήση συνδυασμού των συνιστώμενων φαρμάκων σε χαμηλές ή ακόμη και σε πολύ χαμηλές δόσεις. Με αυτήν την προσέγγιση εξασφαλίζεται αποτελεσματική μείωση της ΑΠ και αποφεύγονται οι ανεπιθύμητες ενέργειές τους.

Υπέρταση και καρδιαγγειακός κίνδυνος

Υπάρχει γραμμική σχέση ανάμεσα στην αύξηση της αρτηριακής πίεσης και τον κίνδυνο ΑΕΕ, ΣΝ και ΚΑ, καθώς και στην εγκατάσταση και εξέλιξη της χρόνιας νεφρικής νόσου. Προηγούμενες μελέτες έδειχναν πως η ΔΑΠ σχετίζεται με αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο σε νέους ενήλικες, πιο πρόσφατες μελέτες υπογραμμίζουν αυξημένο κίνδυνο καρδιαγγειακών συμβαμάτων τόσο με την αυξημένη ΣΑΠ όσο και την αυξημένη ΔΑΠ στους νέους μέχρι 50 ετών. Αντανακλώντας αυξημένη αρτηριακή σκλήρυνση, η αυξημένη πίεση παλμού (διαφορά ΣΑΠ – ΔΑΠ) φαίνεται να έχει αρνητική προγνωστική επίδραση επιπλέον εκείνης που σχετίζεται με την αύξηση της ΣΑΠ σε μέσης ηλικίας και πιο ηλικιωμένα άτομα.

Bιβλιογραφία

1. 2003 European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003; 21: 1011-1053.
2. 2021 European Society of Hypertension practice guidelines for office and out-of-office blood pressure measurement. J Hypertension. Published online June 21, 2023.
3. Schünemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. Bmj 2008; 336: 1106-1110.
4. Padmanabhan S, Dominiczak AF. Genomics of hypertension: the road to precision medicine. Nat Rev Cardiol, 2021; 18: 235-250.
5. Yang B-Y, Qian Z, Howard SW, et al. Global association between ambient air pollution and blood pressure: a systematic review and meta-analysis. Environ Pollut 2018; 235: 576-588.
6. Li J, Zhao F, Wang Y, et al. Gut microbiota dysbiosis contributes to the development of hypertension. Microbiome 2017; 5: 1-19.
7. Norlander AE, Madhur MS, Harrison DG. The immunology of hypertension. J Exp Med 2018; 215: 21-33.
8. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. J Hypertens 2018; 36: 1953-2041.
9. Unger T, Borghi C, Charchar F, et al. 2020 International Society of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines. Hypertension (Dallas, Tex: 1979) 2020; 75: 1334-1357.
10. Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J 2021; 42:3227-3337.
11. Guideline for the pharmacological treatment of hypertension in adults. World Health Organization; 2021 Licence: CC BY-NC-SA 30 IGO 2021.
12. Brunström M, Thomopoulos C, Carlberg B, et al. Methodological Aspects of Meta-Analyses Assessing the Effect of Blood Pressure-Lowering Treatment on Clinical Outcomes. Hypertension (Dallas, Tex: 1979) 2022; 79: 491-504.
13. European Society of Hypertension recommendations for the validation of cuffless blood pressure measuring devices: European Society of Hypertension Working Group on Blood Pressure Monitoring and Cardiovascular Variability.
14. Kreutz R, Dobrowolski P, Prejbisz A, et al. Lifestyle, psychological, socioeconomic and environmental factors and their impact on hypertension during the coronavirus disease 2019 pandemic. J Hypertens 2021; 39: 1077-1089.
15. Landsberg L. Insulin-mediated sympathetic stimulation: role in the pathogenesis of obesity-related hypertension (or, how insulin affects blood pressure, and why). J Hypertens 2001; 19: 523-528.
16. Aburto NJ, Hanson S, Gutierrez H, et al. Effect of increased potassium intake on cardiovascular risk factors and disease: systematic review and meta-analyses. BMJ 2013; 346: f1378.
17. Titze J, Luft FC. Speculations on salt and the genesis of arterial hypertension. Kidney Int 2017; 91: 1324-1335.
18. Agarwal R, Ruilope LM, Ruiz-Hurtado G, et al. Effect of finerenone on ambulatory blood pressure in chronic kidney disease in type 2 diabetes. J Hypertens 2023; 41: 295-302.
19. SCORE2 risk prediction algorithms: new models to estimate 10-year risk of cardiovascular disease in Europe. Eur Heart J 2021; 42: 2439-2454.

SCORE2-OP risk prediction algorithms: estimating incident cardiovascular event risk in older persons in four geographical risk regions. Eur Heart J 2021; 42: 2455-24