Εκκολπωματίτιδα και χειρουργική αντιμετώπιση

Γράφει ο
Γεώργιος Πανούσης
Γεν. Χειρουργός, Αν. Διευθυντής Στ΄ Χειρουργικής Κλινικής ΥΓΕΙΑ

Τα εκκολπώματα του παχέος εντέρου είναι προσεκβολές του βλεννογόνου δια του τοιχώματος του παχέος εντέρου, καλυπτόμενα μόνο από ορογόνο, και για τον λόγο αυτό είναι και εύκολο να διατρηθούν (Εικόνα 1). Είναι νόσος του δυτικού τρόπου ζωής (διατροφή πλούσια σε κόκκινο κρέας, λιπαρά και φτωχή σε ίνες και λαχανικά, καθιστική ζωή, κάπνισμα), αλλά και νόσος των ηλικιωμένων λόγω της προοδευτικής εκφύλισης των ιστών με την ηλικία (αν και τελευταία, βέβαια, παρατηρείται αύξηση του ποσοστού σε νεαρότερες ηλικίες).

Εμφανίζονται περισσότερο στη ζώνη των υψηλών πιέσεων του παχέος εντέρου, δηλαδή κυρίως στο σιγμοειδές και στο κατιόν κόλον, όπου, λόγω της μικρότερης διαμέτρου του εντέρου και σύμφωνα με τον νόμο του Laplace, στο τοίχωμα ασκούνται οι υψηλότερες πιέσεις. Φυσικά, αυτό δεν σημαίνει ότι δεν μπορεί να εμφανιστούν σε οποιοδήποτε τμήμα του παχέος εντέρου. Με διατροφή, όμως, πλούσια σε υπόλειμμα, μπορεί να διατηρηθεί αυξημένη διάμετρος στο έντερο και να μειωθούν οι πιέσεις που ασκούνται στο τοίχωμά του.

Ποιος ο κίνδυνος

Δύο είναι οι βασικοί κίνδυνοι-επιπλοκές:

1. Η αιμορραγία, γιατί τα εκκολπώματα εμφανίζονται σε θέσεις εισόδου των αγγείων του τοιχώματος του εντέρου δια των μυϊκών στρωμάτων και εύκολα μπορούν να αιμορραγήσουν.
2. Η φλεγμονή (εκκολπωματίτιδα), λόγω του ότι αποτελούν τυφλά τμήματα του εντέρου, τα οποία μπορεί να αποφραχθούν και να αναπτυχθούν μικρόβια. Η φλεγμονή μπορεί να είναι περιορισμένη (απλή εκκολπωματίτιδα) ή εκτεταμένη, όπως απόστημα, τοπική ή γενικευμένη περιτονίτιδα (επιπλεγμένη εκκολπωματίτιδα).

Για να ενεργοποιηθεί η έναρξη της φλεγμονής θα πρέπει να γίνει διάτρηση του εκκολπώματος, την οποία άλλοτε ο ίδιος ο οργανισμός περιχαρακώνει και άλλοτε όχι (Εικόνα 2).

Συμπτώματα

Συνήθως τα εκκολπώματα δεν πονάνε και είναι πιθανό για χρόνια ή ποτέ να μη δώσουν συμπτώματα. Η πιθανότητα κάποιος ασθενής με εκκολπώματα να νοσήσει σε όλο του τον βίο είναι 15%-30%, ενώ από αυτούς που θα νοσήσουν το 10%-20% θα χρειαστεί να χειρουργηθούν, ουσιαστικά δηλαδή το 0,5-1% των ασθενών με εκκολπώματα.

Η απλή εκκολπωματίτιδα προκαλεί πόνο, ιδίως στην αριστερή πλευρά της κοιλιάς, συνοδευόμενο με διαταραχές των κενώσεων, πυρετό και αδυναμία λήψης τροφής, ναυτία και πιθανώς εμέτους. Επίσης, μπορεί να εμφανιστούν συμπτώματα από το ουροποιητικό (συχνουρία, πόνος κατά την ούρηση) (Εικόνα 3).

Αν η νόσος εξελιχθεί σε επιπλεγμένη, μπορεί να συνδυάζεται με γενικευμένο πόνο στη κοιλιά, ταχυκαρδία και πτώση της πίεσης, δηλαδή με σημεία σήψης. Σε περίπτωση χρόνιας φλεγμονής, π.χ. πολλαπλά επεισόδια, μπορεί να προκληθεί στένωση του εντέρου ή και απόφραξή του, κατάσταση που μπορεί να μιμηθεί μια νεοπλασία. Για τον λόγο αυτό χρειάζεται πάντα κολονοσκόπηση για τον αποκλεισμό της, πριν προχωρήσει κανείς στην επέμβαση.

Διάγνωση

Κλινικά ο ασθενής εμφανίζει σύσπαση στο σημείο της φλεγμονής. Η πρώτη εξέταση που πρέπει να γίνει, είναι ο αιματολογικός έλεγχος, με τον οποίο συνήθως διαπιστώνεται αύξηση των λευκών αιμοσφαιρίων, αλλά και των δεικτών φλεγμονής. Στη συνέχεια, μια καλή υπερηχοτομογραφική μελέτη θα θέσει τη διάγνωση και είναι αρκετή σε απλές περιπτώσεις. Όμως, σε επιπλεγμένη εκκολπωματίτιδα, όπου χρειάζεται νοσηλεία, είναι απαραίτητη η αξονική τομογραφία άνω-κάτω κοιλίας (Εικόνα 4), για να διαπιστωθεί η έκταση της φλεγμονής και ανάλογα να ληφθούν αποφάσεις για την αντιμετώπισή της.

Αντιμετώπιση

Η οξεία εκκολπωματίτιδα αντιμετωπίζεται κατ᾽ αρχάς συντηρητικά και σε πολλές περιπτώσεις δεν χρειάζεται νοσηλεία του ασθενούς. Επίσης, υπάρχουν πολλές μελέτες που δείχνουν ότι δεν χρειάζονται καν αντιβιοτικά παρά μόνο παυσίπονα και περιορισμός της λήψης τροφής.

Όταν, όμως, υπάρχει διάτρηση του εκκολπώματος χρειάζεται νοσηλεία για ενδοφλέβια αντιβίωση, με στόχο να αποφευχθεί επείγουσα επέμβαση, γιατί ο κίνδυνος στομίας είναι μεγάλος.

Φυσικά, σε περιπτώσεις αποστήματος ή περιτονίτιδας κάποια χειρουργική παρέμβαση είναι απαραίτητη: παροχέτευση του αποστήματος ή κολεκτομή αντιστοίχως. Επίσης χειρουργική παρέμβαση συνιστάται όταν υπάρχει επιδείνωση ή μη βελτίωση μετά από 48-72 ώρες συντηρητικής αντιμετώπισης.

Μεγάλη συζήτηση γίνεται στις περιπτώσεις χρόνιας εκκολπωματίτιδας, δηλαδή πολλά επαναλαμβανόμενα επεισόδια. Παλαιότερα υπήρχε η πεποίθηση ότι μετά το τρίτο επεισόδιο θα πρέπει ο ασθενής να οδηγηθεί στο χειρουργείο. Σήμερα αυτό έχει αλλάξει, κριτήριο δεν είναι ο αριθμός των επεισοδίων, αλλά το πόσο συχνά είναι αυτά και πόσο επηρεάζουν την ποιότητα ζωής του ασθενούς. Κι αυτό γιατί συνήθως το πρώτο επεισόδιο είναι το βαρύτερο και ουσιαστικά ο κίνδυνος από τα επόμενα είναι μικρός. Αν, όμως, τα επεισόδια είναι επαναλαμβανόμενα σε μικρά χρονικά διαστήματα, υπάρχει ισχυρή ένδειξη επέμβασης. Έτσι, ο ίδιος ο ασθενής θα μας υποδείξει πότε θα χειρουργηθεί, Çθα κερδίσειÈ όπως λέμε την επέμβασή του.

Επίσης, αν το πρώτο επεισόδιο αφορά επιπλεγμένη εκκολπωματίτιδα ή ο ασθενής είναι μικρής ηλικίας, η πιθανότητα επέμβασης στο μέλλον είναι υψηλή.

Χειρουργική θεραπεία

Η χειρουργική θεραπεία, σε περιπτώσεις περιτονίτιδας ή αποστήματος (που δεν μπορεί να παροχετευθεί ή δεν βελτιώνεται μετά από παροχέτευση) από διάτρηση εκκολπώματος, έχει περάσει από πολλά στάδια.

Παλαιότερα (Εικόνα 5), οι επεμβάσεις τριών σταδίων ήταν ο κανόνας, δηλαδή προσωρινή κολοστομία και πιθανώς μία ή δύο επεμβάσεις μετά για την αποκατάσταση της στομίας, με μεγάλο μειονέκτημα την παραμονή της σηπτικής εστίας.

Για τον λόγο αυτό, έγινε στροφή προς εκτομή Hartmann᾽s (Εικόνα 6), που ήταν ο χρυσός κανόνας τη δεκαετία 1980-90, δηλαδή επέμβαση δύο σταδίων: εκτομή του πάσχοντος τμήματος και κολοστομία και σε δεύτερο χρόνο σύγκλειση της στομίας. Όμως, και εδώ η νοσηρότητα και η θνησιμότητα ήταν υψηλές, ενώ και λόγω του κακού status πολλών ασθενών, περίπου το 1/3 δεν έφθανε ποτέ σε σύγκλειση της στομίας.

Σήμερα, αν φυσικά η κατάσταση του ασθενούς το επιτρέπει και δεν είναι σε βαριά σήψη, μπορεί να γίνει εκτομή και αναστόμωση σε ένα χρόνο και πιθανώς να συνοδεύεται με μια προσωρινή ειλεοστομία, που η σύγκλεισή της είναι πολύ χαμηλότερης βαρύτητας επέμβαση (Εικόνα 7).

Η λαπαροσκοπική έκπλυση (lavage) έχει θέση σε περιπτώσεις πυώδους περιτονίτιδας, με πλεονέκτημα τη μικρότερη νοσηλεία και τη μη ύπαρξη στομίας, αλλά με μειονέκτημα την παραμονή της σηπτικής εστίας και τα υψηλά ποσοστά επανεπεμβάσεων. Γενικά, θα μπορούσε να αποτελέσει γέφυρα πριν από την προγραμματισμένη επέμβαση εκτομής και σίγουρα δεν έχει θέση σε ανοσοκατεσταλμένους, σε ασθενείς με υψηλό ASA ή σε ασθενείς υπό χημειοθεραπεία.

Χρόνια επιπλεγμένη εκκολπωματίτιδα

Αναφερόμαστε σε περιπτώσεις πολλαπλών επεισοδίων ή μετά από εμφάνιση σοβαρής επιπλοκής, όπως στένωση ή απόφραξη του εντέρου, καθώς και συριγγίου (συνήθως με την ουροδόχο κύστη ή τον κόλπο). Σε αυτές τις προγραμματισμένες επεμβάσεις χρονίας εκκολπωματίτιδας, η εκτομή του πάσχοντος τμήματος του παχέος εντέρου θα πρέπει να γίνεται λαπαροσκοπικά (Εικόνα 8).

Με τη μέθοδο αυτή εξασφαλίζονται πολύ καλύτερα βραχυπρόθεσμα αποτελέσματα: λιγότερος μετεγχειρητικός πόνος, λιγότερες επιπλοκές και γρηγορότερη επάνοδος στις δραστηριότητες. Κατά την επέμβαση της κολεκτομής θα πρέπει να αφαιρείται το πάσχον τμήμα του παχέος εντέρου με εγγύς όριο υγιές κατιόν ή εγκάρσιο κόλον και άπω όριο πάντα το άνω ορθό.

Γενικά, παρότι δεν υπάρχουν ογκολογικές ανησυχίες, η επέμβαση θα πρέπει να τυποποιείται και να ακολουθούνται όλοι οι χειρουργικοί κανόνες για τη μείωση των διεγχειρητικών επιπλοκών.

Σε περιπτώσεις χρόνιας φλεγμονής, για την αποφυγή τραυματισμών των ουρητήρων στο χειρουργείο, είναι πολλές φορές απαραίτητο πριν από την έναρξη της κολεκτομής να τοποθετούνται stents στους ουρητήρες ή, αν υπάρχει η κατάλληλη υποδομή, να σκιαγραφούνται με τη χρησιμοποίηση της τεχνολογίας ICG.

Συμπέρασμα

Συμπερασματικά μπορούμε να πούμε ότι σήμερα για την οξεία εκκολπωματίτιδα υπάρχει στροφή προς τη συντηρητική αντιμετώπιση. Η χειρουργική αντιμετώπιση εφαρμόζεται σε περίπτωση αποτυχίας της συντηρητικής.

Η απόφαση για την επέμβαση δεν εξαρτάται από τον αριθμό των επεισοδίων, αλλά εξατομικεύεται. Όταν υπάρχει εξειδίκευση, υπάρχει ισχυρή σύσταση η κολεκτομή να γίνεται λαπαροσκοπικά.

Bιβλιογραφία

van Dijk ST, Rottler SJ, van Geloven AAW, et al. Conservative treatment of acute colonic diverticulitis. Intra abdominal infections, 2017 Sept.

Kohl A, Rosenberg J, Bock D. Two-year results of randomized clinical trial DILALA comparing laparoscopic lavage with resection as treatment for perforated diverticulitis. 2018.

Nally DM, Kavanagh DO. Current controversies in the management of diverticulitis: A Review. Karger 2018.

Lanas A, Abad-Baroja D, Lanas-Gimeno A. Progress and challenges in the management of diverticular disease: which treatment? Therapeutic advances in gastroenterology, 2018.

WSES. Guidelines for the management of acute left sided colonic diverticulitis in the emergency setting. World Journal of Emergency Surgery, 2016.

Biffl WL, Moore FA, Moore EE. What is the current role of laproscopic lavage in perforated diverticulitis? J Trauma Acute Care Surg, 2017.

Beck D, Roberts PL, Rombeau JL, et al. The ASCRS Manual of colon and Rectal Surgery. Springer, 2009.

Νοέμβριος 2022