Καρδιολογία: εξατομικευμένη φροντίδα για κάθε ασθενή

Γράφει ο
Σταμάτης Μακρυγιάννης, PhD, FESC
Επεμβατικός Καρδιολόγος
Συνεργάτης Α’ Καρδιολογικής Κλινικής ΥΓΕΙΑ

Η τεκμηριωμένη ιατρική (evidence-based medicine) αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο της σύγχρονης πρακτικής και έχει οδηγήσει σε σημαντική μείωση της νοσηρότητας και θνητότητας.

Ο κορμός των σύγχρονων κατευθυντήριων οδηγιών βασίζεται σε τυχαιοποιημένες μελέτες επί ομοιογενών δειγμάτων ασθενών, που παράγουν πολύτιμα συμπεράσματα για όσους έχουν παρόμοια χαρακτηριστικά. Παράλληλα γίνεται η παραδοχή ότι σε κάποιο βαθμό ισχύουν και για τα υπόλοιπα άτομα, που πάσχουν από το ίδιο νόσημα, παρότι δεν μοιράζονται ακριβώς τον ίδιο φαινότυπο.

Εξ’ ορισμού, ωστόσο, ο κάθε ασθενής είναι μοναδικός και κάθε νόσος μπορεί να έχει διαφορετική επίδραση και διαφορετικές δυσκολίες στην αντιμετώπιση, ανάλογα με τα ιδιαίτερα ψυχοκοινωνικά χαρακτηριστικά του. Μία μεγάλη πρόκληση της σύγχρονης Ιατρικής είναι η εξατομίκευση της υγειονομικής φροντίδας βάσει των αναγκών κάθε ασθενή, και με αφετηρία τις ιδιαιτερότητές του σε επίπεδο γονιδίων, βιοδεικτών, ανταπόκρισης στη θεραπεία, περιβαλλοντικών επιδράσεων, προσωπικών προτιμήσεων και συνηθειών.

Η Καρδιολογία αποτελεί έναν ιδιαίτερα ευνοημένο τομέα, όπου για τις περισσότερες καταστάσεις υπάρχουν συνεχείς εξελίξεις, ποικιλία θεραπευτικών επιλογών και σημαντικές τεχνολογικές καινοτομίες. Παράλληλα, υπάρχει και εδραιωμένη ερευνητική δραστηριότητα ακόμα και σε ειδικές ομάδες ασθενών, με ειδικά χαρακτηριστικά ή/και νοσήματα που συχνά συνυπάρχουν με τις καρδιολογικές παθήσεις. Αρκετή δε προσπάθεια έχει επενδυθεί στην αναγνώριση βιοδεικτών, που διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στο προφίλ του καρδιοπαθή ασθενή και αφορούν στο επίπεδο των γονιδίων, των μεταβολιτών και των παραγόμενων πρωτεϊνών (genomics, transcriptomics, metabolomics, proteomics).

Εμφυτεύσιμες συσκευές

Στον τομέα των συσκευών διαθέτουμε πλήθος επιλογών με ειδικά χαρακτηριστικά κατάλληλα για διαφορετικούς ασθενείς. Πολύ σημαντικότερο όμως είναι ότι αυτές οι ίδιες οι συσκευές καταγράφουν και μπορούν να μεταδώσουν μία σειρά δεδομένων, κατά τη λειτουργία τους, που αφορούν στο άτομο που τις φέρει και έχουν να κάνουν όχι μόνο με την ηλεκτρική δραστηριότητα της καρδιάς αλλά συχνά μας ειδοποιούν για την αποτελεσματικότητα ή μη, της χρησιμοποιούμενης φαρμακευτικής αγωγής.

Στεφανιαίες παρεμβάσεις

Στις στεφανιαίες παρεμβάσεις έχουμε πλέον τη δυνατότητα να αξιολογούμε τις συγκεκριμένες αθηρωματικές βλάβες του ασθενή μας, πέρα από το βαθμό στένωσης που προκαλούν. Μετρώντας με ακρίβεια τις πιέσεις και τις ταχύτητες της αιματικής ροής πριν και μετά από κάθε στένωση, μπορούμε να αξιολογήσουμε τη λειτουργική επίδραση στην αιμάτωση του μυοκαρδίου. Έχουμε πλέον τη δυνατότητα να ξεχωρίσουμε σε ποιον ασθενή είναι απαραίτητο να παρέμβουμε άμεσα με αγγειοπλαστική και σε ποιον ασθενή μια ίδια ακριβώς στένωση θα αντιμετωπιστεί αποτελεσματικά με την εξειδικευμένη φαρμακευτική αγωγή.

Αθηρωματική πλάκα

Παράλληλα, όπου χρειάζεται, μπορούμε να έχουμε πολύτιμες πληροφορίες για τη σύσταση και την ακριβή έκταση των αθηρωματικών πλακών, με τον ενδοστεφανιαίο υπέρηχο και την οπτική συνεκτική τομογραφία. Έτσι μπορούμε να αντλήσουμε σαφή δεδομένα για να επιλέξουμε τα καταλληλότερα, από το μεγάλο φάσμα υλικών που διαθέτουμε. Όταν δε η αθηρωματική πλάκα χρειάζεται τροποποίηση, η λεπτομερής χαρτογράφηση της θα μας επιτρέψει να επιλέξουμε μεταξύ διαφορετικών τεχνικών όπως π.χ. της περιστροφικής αθηρεκτομής ή της ενδοστεφανιαίας λιθοτριψίας. Επιπρόσθετα, συναξιολογώντας και κλινικά χαρακτηριστικά, θα μας διευκολύνει στην επιλογή stent, αλλά και στον καθορισμό της διάρκειας χορήγησης των αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων. Έτσι εξασφαλίζουμε για κάθε διαφορετικό ασθενή όχι μόνο το άμεσο αλλά και το απώτερο αποτέλεσμα της παρέμβασης.

Φαρμακευτικοί παράγοντες

Είναι επίσης γνωστό, ότι κάποιοι ασθενείς εμφανίζουν γενετικά προκαθορισμένη πλήρη ή μερική έλλειψη ανταπόκρισης σε ορισμένους φαρμακευτικούς παράγοντες. Παραδείγματα αποτελούν κάποια από τα αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα, που προαναφέραμε. Με γενετικά ή και λειτουργικά τεστ είναι εφικτή η επιλογή του κατάλληλου, κάθε φορά, παράγοντα. Παράλληλα, έχουμε τα εργαλεία για να διακρίνουμε ποιοι από τους ασθενείς μας θα ωφεληθούν από μία εντατικοποιημένη ή παρατεταμένη χορήγηση αυτών των φαρμάκων. Αντίστοιχα, έχουμε τη δυνατότητα να ζυγίσουμε τον αιμορραγικό κίνδυνο και να τροποποιήσουμε τη διάρκεια και τη σύνθεση της αγωγής μας ώστε να πετύχουμε το βέλτιστο συνολικό όφελος.

Σήμερα έχουμε τη δυνατότητα να γνωρίζουμε αν σε κάποια όπλα που διαθέτουμε στη φαρέτρα μας, πρέπει να υπάρχει προτίμηση, ανάλογα με τη συνύπαρξη άλλων παθήσεων ή τη συγχορήγηση άλλων σκευασμάτων. Αυτή η φιλοσοφία επεκτείνεται και στα μη καρδιολογικά φάρμακα, στις παρεμβάσεις που αποσκοπούν στον έλεγχο των παραγόντων κινδύνου, αλλά τελικά και στο σύνολο της αγωγής, επιβάλλοντας μια πιο ολιστική προσέγγιση. Στην ίδια κατεύθυνση είναι και ο σχεδιασμός της αποκατάστασης μετά από κάποιο καρδιαγγειακό επεισόδιο. Αυτή πρέπει να παίρνει τη μορφή ενός σαφή «οδικού χάρτη» με συγκεκριμένα βήματα, που καθορίζονται από εξειδικευμένες διαγνωστικές εξετάσεις, όπως η καρδιοαναπνευστική κόπωση.

Σύγχρονη καρδιολογία

Τα παραδείγματα είναι ατελείωτα. Ο σύγχρονος Καρδιολόγος πρέπει να διατηρεί συνεχώς την επαφή του με την αυξανόμενη γνώση αλλά και τις δυνατότητες αξιοποίησής της στην καθημερινή πρακτική. Όπως προαναφέραμε, η τρέχουσα αντίληψη μας εκτείνεται σε πολλά επίπεδα και φτάνει μέχρι το ανθρώπινο γονιδίωμα. Η αξιοποίησή της κάθε δεδομένη στιγμή εξαρτάται, προφανώς, από την ύπαρξη ή μη εναλλακτικών θεραπευτικών επιλογών. Όσο υπάρχουν εξελίξεις στη θεραπεία τόσο θα μπορούμε να εμβαθύνουμε, αξιοποιώντας περισσότερη γνώση. Πάντα όμως τα ουσιαστικότερα δεδομένα θα είναι αυτά από το ιστορικό, τον ηλεκτρονικό φάκελο, τις ειδικές διαγνωστικές εξετάσεις, τις εμφυτευμένες συσκευές και -γιατί όχι- τις «έξυπνες» συσκευές που χρησιμοποιούν οι ασθενείς μας.

Η προσέγγιση αυτή δεν είναι χωρίς απαιτήσεις. Καταρχήν, πρέπει να εφαρμόζεται σε ένα περιβάλλον όπου όλο το φάσμα των διαγνωστικών μέσων αλλά και των θεραπευτικών επιλογών είναι διαθέσιμα. Επίσης, προϋποθέτει μία σημαντική επένδυση σε χρόνο τόσο για την κατανόηση των ιδιαιτεροτήτων και των προτιμήσεων όσο και για την ενημέρωση του ατόμου που διαχειριζόμαστε ενώ, σε κάποιες περιπτώσεις, συνεπάγεται υψηλότερο κόστος. Ωστόσο τα οφέλη είναι πολλαπλά, ειδικά στη ευαίσθητη ομάδα των ασθενών που υποβάλλονται σε καρδιολογικές επεμβάσεις. Η σχέση ιατρού-ασθενή ισχυροποιείται, η κλινική έκβαση βελτιστοποιείται και ο ασθενής τοποθετείται στο επίκεντρο, λαμβάνοντας ενεργό ρόλο στην λήψη κοινών αποφάσεων.

«Στις βαριές αρρώστιες, η απόλυτη ακρίβεια και λεπτολογία στη θεραπευτική αγωγή είναι η καλύτερη μέθοδος»

«Είναι πιο σημαντικό να ξέρεις ποιος άνθρωπος έχει την αρρώστια από ποια αρρώστια έχει ο άνθρωπος»

Ιπποκράτης

Φεβρουάριος 2021