Η λήψη ασπιρίνης προληπτικά μπορεί να αποτρέψει ένα μελλοντικό καρδιακό επεισόδιο;

Γράφει ο
Αθανάσιος Πιπιλής
Καρδιολόγος Διευθυντής Α’ Καρδιολογική Κλινική ΥΓΕΙΑ

Η φράση «εγώ παίρνω μια ασπιρινούλα την ημέρα για να προλάβω ένα καρδιακό επεισόδιο» υπήρξε όχι μόνο δημοφιλής ώστε να ακολουθείται αβίαστα από υγιή άτομα μέσης ηλικίας αλλά και υποστηριζόταν από παλαιότερες οδηγίες των καρδιολόγων. Και όμως, σήμερα, μια τέτοια πρακτική αμφισβητείται ως προς την ωφελιμότητά της.

Κατ’ αρχήν θα πρέπει να διευκρινίσουμε ότι η συζήτηση που ακολουθεί δεν σχετίζεται με τη χρήση της ασπιρίνης από ασθενείς που έχουν εγκαταστημένη καρδιαγγειακή νόσο. Εδώ τα δεδομένα είναι ξεκάθαρα: η ασπιρίνη (και γενικά η αντιαιμοπεταλιακή αγωγή) είναι απαραίτητη θεραπεία μετά από έμφραγμα, ασταθή στηθάγχη, τοποθέτηση ενδοστεφανιαίου στεντ, επέμβαση αορτοστεφανιαίας παράκαμψης καθώς και μετά από ορισμένα είδη εγκεφαλικού επεισοδίου. Σε αυτές τις περιπτώσεις η καθημερινή χρήση μικρής δόσης ασπιρίνης μειώνει την πιθανότητα εμφάνισης νέου επεισοδίου και συνιστάται εκτός αν υπάρχουν αντενδείξεις. Η μικρή πιθανότητα εμφάνισης αιμορραγικών επιπλοκών, κυρίως γαστρορραγίας, υπερ-αντισταθμίζεται από το όφελος.

Τι ισχύει για υγιή άτομα;

Η κατάσταση διαφέρει όταν πρόκειται για υγιή άτομα χωρίς γνωστή καρδιαγγειακή νόσο. Ο κίνδυνος να εκδηλώσει ένα άτομο, που δεν έχει ήδη νοσήσει από αθηρωματική νόσο, ένα καρδιακό επεισόδιο την επόμενη 10ετία διαφέρει ανάλογα με την ύπαρξη ή μη παραγόντων κινδύνου. Περισσότερο κινδυνεύει κάποιος που καπνίζει, που έχει υψηλή χοληστερόλη, υψηλή πίεση, σάκχαρο, κοιλιακή παχυσαρκία, οικογενειακό ιστορικό. Ανάλογα με τον συνδυασμό των παραπάνω παραγόντων κινδύνου και ανάλογα με την ηλικία και το φύλο ο μελλοντικός κίνδυνος μπορεί να είναι μικρός (κάτω από 5% στην επόμενη δεκαετία) έως μεγάλος (πάνω από 20%). Υπάρχουν στατιστικά μοντέλα στην Ευρώπη και την Αμερική που υπολογίζουν τον κίνδυνο αυτό και κατατάσσουν το κάθε άτομο σε κατηγορία χαμηλού, μέσου ή υψηλού κινδύνου.

Φυσικά, σε μερικούς από τους παράγοντες κινδύνου, όπως την ηλικία ή την κληρονομικότητα δεν μπορεί κανείς να παρέμβει. Όμως στους άλλους όχι μόνο μπορεί να παρέμβει αλλά και να αναμένει μείωση του μελλοντικού κινδύνου. Υπάρχουν αδιάσειστα επιστημονικά δεδομένα για το όφελος της διακοπής του καπνίσματος, του ελέγχου της αρτηριακής υπέρτασης, την μείωση της χοληστερόλης (ιδίως με τις στατίνες), της απώλειας βάρους, της άσκησης. Μπορούμε να κάνουμε κάτι παραπάνω;

Το ερώτημα λοιπόν που τίθεται είναι αν η λήψη ασπιρίνης προληπτικά θα μπορούσε να αποτρέψει ένα μελλοντικό επεισόδιο. Πρόσφατα συμπληρώθηκαν τρεις σημαντικές μελέτες πάνω στο θέμα αυτό. Ένας μεγάλος αριθμός ασυμπτωματικών ατόμων που είχαν διαβήτη, ή ηλικία μεγαλύτερη των 70 ετών ή είχαν υψηλό υπολογιζόμενο κίνδυνο λόγω παρουσίας παραγόντων κινδύνου συμπεριλήφθηκαν στις 3 μελέτες. Οι μισοί, με τυχαία επιλογή, έλαβαν για αρκετά χρόνια μια ασπιρίνη την ημέρα και οι άλλοι μισοί εικονικό φάρμακο (placebo). Tα αποτελέσματα συμπλήρωσαν κενά προηγούμενων παλαιών μελετών (όπως η μελέτη των Βρετανών ιατρών ή των Αμερικανίδων νοσηλευτριών) που είχαν διεξαχθεί σε εποχές που η ρύθμιση των άλλων παραγόντων κινδύνου δεν ήταν τόσο καλή. Έτσι, έχει προκύψει μια πολύ μεγάλη βάση δεδομένων για τον ακριβή ρόλο της ασπιρίνης στην πρόληψη.

Γνωρίζουμε  λοιπόν σήμερα ότι η λήψη ασπιρίνης από υγιή άτομα:

1. Δεν επηρεάζει καθόλου ούτε την ολική και καρδιαγγειακή θνητότητα, ούτε τα θανατηφόρα εμφράγματα.
2. Μειώνει ελαφρώς τα μη θανατηφόρα εμφράγματα (ιδίως στους άνδρες). Για κάθε 1.000 άτομα που θα λάβουν ασπιρίνη για μια 10ετία θα υπάρξουν 5 λιγότερα εμφράγματα.
3. Μειώνει ελαφρώς τα ισχαιμικά αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια αλλά όχι τον συνολικό αριθμό των εγκεφαλικών (καθώς υπάρχουν τα αιμορραγικά εγκεφαλικά που αυξάνονται λίγο με την ασπιρίνη ή τα εμβολικά εγκεφαλικά που δεν επηρεάζονται από αυτήν).
4. Αυξάνει τις μείζονες αιμορραγίες, κυρίως από το γαστρεντερικό. Για κάθε 1.000 άτομα που θα λάβουν ασπιρίνη για μια 10ετία θα υπάρξουν 7 περισσότερες αιμορραγίες.

Επομένως ένα μικρό σχετικά όφελος στην πρόληψη μη θανατηφόρου καρδιακού επεισοδίου θα πρέπει να σταθμισθεί με τον επίσης μικρό κίνδυνο να προκληθεί μια σημαντική αιμορραγία. Οι μελέτες έδειξαν ότι η αναλογία οφέλους προς τον κίνδυνο είναι ευνοϊκότερη όταν το υποψήφιο άτομο για λήψη ασπιρίνης έχει πολλούς παράγοντες κινδύνου για στεφανιαία νόσο και άρα κατατάσσεται σε ομάδα υψηλού κινδύνου σύμφωνα με τα μοντέλα πρόβλεψης που αναφέρθηκαν πιο πάνω.

Οι τρέχουσες συστάσεις της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας (ESC) στο θέμα αυτό είναι σαφείς: «Ασπιρίνη δεν συνιστάται σε άτομα χωρίς καρδιαγγειακή νόσο λόγω του κινδύνου αιμορραγίας», εξηγώντας στην συνέχεια ποια άτομα θα αποκόμιζαν ενδεχόμενο όφελος. Με την διατύπωση αυτή τονίζεται η επικινδυνότητα στην αδιάκριτη λήψη ασπιρίνης από τον καθένα.

Οι Αμερικανικές οδηγίες (AHA/ACC) είναι και αυτές σύμφωνες: «χαμηλή δόση ασπιρίνης θα μπορούσε να δοθεί προληπτικά σε επιλεγμένα άτομα 40-70 ετών που έχουν υψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο αλλά μικρό κίνδυνο αιμορραγίας». Σε λίγο διαφορετική διατύπωση η Ομάδα Εργασίας για την Πρόληψη των ΗΠΑ (USPSTF) προτείνει: «μικρή καθημερινή δόση ασπιρίνης συνιστάται για πρόληψη καρδιαγγειακής νόσου σε άτομα 50-59 ετών που έχουν 10ετή κίνδυνο για καρδιακή νόσο >10%, έχουν μικρό κίνδυνο αιμορραγίας, και είναι πρόθυμα να λάβουν καθημερινά την ασπρίνη για 10 έτη.  Για άτομα 60-69 ετών η απόφαση πρέπει να εξατομικεύεται, ενώ για άτομα κάτω των 50 ή άνω των 70 ετών τα δεδομένα δεν επαρκούν για να υπάρξει κάποια τεκμηριωμένη σύσταση».

Το συμπέρασμα είναι ότι η απόφαση για την λήψη ασπιρίνης προφυλακτικά από υγιή άτομα πρέπει να εξατομικεύεται. Άτομα με πολύ υψηλό κίνδυνο αγγειακών προβλημάτων μάλλον ωφελούνται αρκεί όμως να έχουν μικρό κίνδυνο εμφάνισης αιμορραγίας (κάτι που δεν είναι εύκολο να υπολογισθεί). Χρειάζεται εκτενής συζήτηση μεταξύ καρδιολόγου και ενδιαφερομένου ατόμου για λήψη κοινής απόφασης για την χορήγηση ή όχι «ασπιρινούλας». Και αυτό γιατί το όφελος δεν είναι πάντα μεγαλύτερο από τον κίνδυνο.

Σεπτέμβριος 2022