Σκολίωση

Γράφει ο
Ηλίας Παπαδόπουλος
Ορθοπαιδικός
Διευθυντής Τμήματος Σπονδυλικής Στήλης

Εισαγωγή

Ο όρος σκολίωση περιγράφει το ανώμαλο κύρτωμα της σπονδυλικής στήλης.  Η σκολίωση μπορεί να οφείλεται σε συγγενή, αναπτυξιακά ή εκφυλιστικά αίτια, αλλά στις περισσότερες περιπτώσεις είναι άγνωστης αιτιολογίας και περιγράφεται ως ιδιοπαθής σκολίωση.

Μορφές της σκολίωσης είναι:

·         ΙΔΙΟΠΑΘΗΣ ΕΦΗΒΙΚΗ

Η πιο συνηθισμένη μορφή της σκολίωσης, εμφανίζεται κυρίως στην εφηβική ηλικία, και εξελίσσεται κατά την φάση της ταχείας ανάπτυξης της εφηβείας (adolescent growth spurt).

·         ΕΚΦΥΛΙΣΤΙΚΗ ΕΝΗΛΙΚΩΝ

Αναπτύσσεται αργότερα στη ζωή, είτε εξ αρχής (de novo), είτε ως εξέλιξη σκολίωσης που υπήρχε από την παιδική ηλικία. Οφείλεται στην εκφύλιση-αρθρίτιδα των αρθρώσεων μεταξύ των σπονδύλων και κυρίως του μεσοσπονδύλιου δίσκου.

·         ΣΥΓΓΕΝΗΣ

Οφείλεται στην εκ γενετής διαταραχή του σχηματισμού των σπονδύλων. Οι ασθενείς αυτοί εμφανίζουν σκολίωση από την βρεφική ηλικία.

·         ΝΕΥΡΟΜΥΙΚΗ

Η διαταραχή των μυών ή των νεύρων τους, οδηγεί στην αδυναμία των μυών και στην δυσκολία της διατήρησης της σπονδυλικής στήλης σε ευθυγράμμιση πάνω από την πύελο. Συνήθως συμβαίνει στην παιδική ηλικία, σε ασθενείς που αδυνατούν να βαδίσουν λόγω νόσου μυογενούς αιτιολογίας (όπως η μυϊκή δυστροφία) ή νευρογενούς αιτιολογίας (όπως η εγκεφαλική παράλυση).

Ιδιοπαθής

Είναι η πιο συχνή μορφή και εμφανίζεται κυρίως στην εφηβική ηλικία (ιδιοπαθής εφηβική σκολίωση). Συχνά εμφανίζεται σε μέλη της ίδιας οικογένειας, πράγμα που δείχνει κάποιας μορφής κληρονομικότητα.

Η ιδιοπαθής σκολίωση χωρίζεται σε τρεις τύπους, με βάση την ηλικία στην οποία εμφανίζεται.

• από τη γέννηση έως 3 ετών: νηπιακή σκολίωση (infantile scoliosis)
• από 3 έως 9 ετών: παιδική (juvenile scoliosis)
• από 9 έως και 18 ετών: εφηβική (adolescent scoliosis).

Στον τελευταίο τύπο ανήκει το 80% του συνόλου των περιπτώσεων ιδιοπαθούς σκολίωσης.

Αν ταξινομήσουμε την σκολίωση με βάσει το στάδιο ανάπτυξης των πνευμόνων υπάρχει η σκολίωση πριν τα 5 έτη που δεν έχει ολοκληρωθεί ακόμα η ανάπτυξη των πνευμόνων και μετά τα 5 έτη που έχει ολοκληρωθεί.

Η πλειοψηφία των ασθενών με σκολίωση δεν χρειάζεται καμία θεραπεία.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η ιδιοπαθής σκολίωση προκαλεί παραμόρφωση της σπονδυλικής στήλης, αλλά όχι πόνο. Σε παιδιά που εμφανίζουν και πόνο και σκολίωση, η αιτία του πόνου δεν είναι η σκολίωση, αλλά κάτι άλλο. Δεδομένου ότι η σκολίωση προκαλεί αλλαγή του σχήματος του σώματος (παραμόρφωση – deformity), εμφανή στοιχεία που μπορεί να οδηγήσουν στην διάγνωση της είναι:

α) ο ένας ώμος είναι ψηλότερα από τον άλλο
β) η μία ωμοπλάτη προεξέχει περισσότερο από την άλλη
γ) υψηλότερη θέση των πλευρών από την μια πλευρά
δ) ένας γοφός προεξέχει ή είναι υψηλότερα από τον άλλο
ε) ασυμμετρία μέσης

Το πιο συνηθισμένο τεστ για την διάγνωση μικρών σκολιώσεων είναι το τεστ της επίκυψης (Adam’s test), κατά το οποίο ο μαθητής σκύβει, με τα χέρια μπροστά και τα γόνατα τεντωμένα, ενώ ο γιατρός ή ο νοσηλευτής παρακολουθεί την πλάτη του, κυρίως από πίσω. Αυτή η θέση δείχνει καθαρά την ασυμμετρία της σπονδυλικής στήλης και του κορμού γενικά. Το επόμενο βήμα για τη διάγνωση είναι η ακτινογραφία.

Παρ’ ότι στις περισσότερες περιπτώσεις η σκολίωση είναι ιδιοπαθής και δεν υπάρχει νευρομυϊκό υπόστρωμα, είναι τυπικά απαραίτητο και σωστό να γίνεται κλινική εξέταση, κυρίως το νευρολογικό σκέλος αυτής.

Στην ακτινογραφία πρέπει να περιέχεται και το άνω μέρος της πυέλου· από το βαθμό της οστεοποίησής της, μπορεί κανείς να υπολογίσει αδρά το υπολειπόμενο της ανάπτυξης του παιδιού (Risser Sign, κλίμακα 1 έως 5).

Σε συγκεκριμένες, σπάνιες περιπτώσεις, απαιτείται και η λήψη μαγνητικής τομογραφίας της σπονδυλικής στήλης.

Με βάση  τη σοβαρότητα, το στάδιο και την πρόγνωση η αντιμετώπιση της  ιδιοπαθούς σκολίωσης μπορεί να είναι είτε συντηρητική, δηλαδή παρακολούθηση, είτε χειρουργική.

Η απόφαση για τη θεραπεία της ιδιοπαθούς σκολίωσης λαμβάνεται με βάση τη σκελετική ωριμότητα του παιδιού (πόση ανάπτυξη υπολείπεται από την στιγμή της διάγνωσης) και τη θέση και το μέγεθος του κυρτώματος (σε μοίρες). Η συμπεριφορά κάθε σκολιωτικού κυρτώματος, δηλαδή το κατά πόσο θα μείνει στάσιμο ή θα προχωρήσει, επηρεάζεται από συγκεκριμένους παράγοντες. Πιο συγκεκριμένα, όσο νεότερος είναι ο ασθενής – δηλαδή όσο περισσότερο απέχει από τη σκελετική ωρίμανση – και όσο μεγαλύτερo είναι το κύρτωμα, τόσο μεγαλύτερη είναι η πιθανότητα να μεγαλώσει κι άλλο (σε μοίρες). Άλλοι παράγοντες είναι το γυναικείο φύλο, η απουσία έμμηνου ρύσεως (που ισοδυναμεί με τη σκελετική ανωριμότητα) και η εντόπιση της σκολίωσης στη θωρακική μοίρα της σπονδυλικής στήλης.

Μορφές αντιμετώπισης, όπως η γυμναστική, η χειροπρακτική, η οστεοπαθητική, η φυσικοθεραπεία, έχουν αποδειχθεί αναποτελεσματικές από εκτεταμένες μεγάλης κλίμακας μελέτες. Εξ ίσου ανώφελο είναι να ζητάμε από το παιδί να αλλάξει καθημερινές συνήθειες – πχ από ποιον ώμο κρεμάει τη σχολική τσάντα, πώς κάθεται στο θρανίο κ.λ.π. – γιατί καμία δραστηριότητα δεν επηρεάζει την εξέλιξη της σκολίωσης.

Συντηρητική αντιμετώπιση – Παρακολούθηση

Κυρτώματα μικρότερα των 10 μοιρών δε θεωρούνται σκολίωση, αλλά ασυμμετρία της σπονδυλικής στήλης . Αυτά είναι απίθανο να εξελιχθούν και γενικά δεν απαιτούν καμία μορφή παρακολούθησης ή θεραπείας, εκτός από περιπτώσεις που το παιδί είναι πολύ μικρής ηλικίας ή ανώριμο σκελετικά, οπότε και πρέπει να παρακολουθούνται. Παρακολουθούνται επίσης τα κυρτώματα 10-20 μοιρών, σε τακτά διαστήματα, 4 έως 6 μηνών, για τον έλεγχο της προόδου του κυρτώματος. Πρόοδος του κυρτώματος θεωρείται αύξηση κατ’ ελάχιστο 5 μοιρών (που είναι και το όριο ακρίβειας της μέτρησης). Λιγότερο από 5 μοίρες δε θεωρείται πρόοδος και δεν λαμβάνεται κανένα μέτρο.

Χειρουργική αντιμετώπιση

Η κλασσική επέμβαση σήμερα είναι η σπονδυλοδεσία, ούτως ώστε να σταματήσει η επιδείνωση της σκολίωσης. Ταυτόχρονα, με την τοποθέτηση ισχυρών υλικών, επιτυγχάνεται και η διόρθωση της παραμόρφωσης της σκολίωσης, και άρα το βέλτιστο αισθητικό αποτέλεσμα.

Το χειρουργείο για την σκολίωση συνιστάται σε κυρτώματα μεγαλύτερα των 40 μοιρών, που δείχνουν ότι συνεχίζουν να επιδεινώνονται, καθώς και σε κυρτώματα μεγαλύτερα των 50 μοιρών, μετά το πέρας της σκελετικής ωρίμανσης (γιατί αυτά θα επιδεινώνονται κατά την ενήλικη ζωή).

Όταν η σκολίωση φτάσει να είναι μεγαλύτερη από 70 μοίρες, εκτός της σοβαρής παραμόρφωσης που προκαλεί, πιέζει την καρδιά και τους πνεύμονες. Η σπονδυλοδεσία σε αυτή την περίπτωση είναι απαραίτητη.

Η αναμενόμενη διόρθωση, με τα σύγχρονα υλικά σπονδυλοδεσίας, εξαρτάται από την ελαστικότητα της σπονδυλικής στήλης.

Κατά την κλασσική επέμβαση με οπίσθια προσπέλαση, εφαρμόζονται ράβδοι σε ζευγάρια (αριστερά και δεξιά), και στερεώνονται σταθερά στους σπονδύλους με τη χρήση αγκίστρων, βιδών ή συρμάτων. Ταυτόχρονα, προστίθεται οστό (μόσχευμα) -είτε από την πύελο του ασθενούς, είτε από τράπεζες οστού- που «δένει» βιολογικά τους σπονδύλους μεταξύ τους (fusion), σε μια διαδικασία που διαρκεί 3 με 6 μήνες (καμιά φορά και περισσότερο) και επιτυγχάνει την μόνιμη ακινητοποίηση της σπονδυλικής στήλης στην νέα διορθωμένη θέση (οι ράβδοι παρέχουν την απαραίτητη προσωρινή διόρθωση και ακινητοποίηση).

Υπάρχουν ορισμένες ειδικές ενδείξεις για πρόσθια σπονδυλοδεσία (είτε σε συνδυασμό με οπίσθια), με πλάγια τομή είτε στον θώρακα είτε στην κοιλιά.

Κίνδυνοι και επιπλοκές

Με την συνεχή παρακολούθηση του νωτιαίου μυελού αποφεύγουμε τις επιπλοκές που μπορεί να προκληθούν κατά τη διάρκεια της επέμβασης είτε από παρενόχληση του νωτιαίου μυελού είτε από πτώση της πίεσης.

H πιθανότητα μεγάλης απώλειας αίματος, περιορίζεται με την σύγχρονη χειρουργική τεχνική, ώστε τελικά, συνήθως, να μη χρειάζεται μετάγγιση αίματος.

Μετεγχειρητική φρονίδα

Ο ασθενής κινητοποιείται την επομένη του χειρουργείου. Η συνολική παραμονή στο νοσοκομείο είναι 4 με 7 ημέρες. Οι ασθενείς μπορούν να επιστρέψουν στο σχολείο 2 με 4 εβδομάδες μετά το χειρουργείο.

Πρέπει να αποφεύγονται οι στροφές του κορμού, το σκύψιμο και η άρση βάρους. Τα σπορ που συνεπάγονται φυσική επαφή, όπως το ποδόσφαιρο ή το μπάσκετ, επιτρέπονται μετά την παρέλευση 6μήνου ή και χρόνου, όταν δηλαδή η ενσωμάτωση των μοσχευμάτων είναι πλήρης.

Η παρακολούθηση της πορείας της σπονδυλοδεσίας γίνεται με ακτινογραφίες ανά 6μηνο έως το χρόνο και μετά μια φορά το χρόνο έως τα 5 χρόνια. Μετά την επιτυχή ενσωμάτωση του μοσχεύματος, δε χρειάζεται καμία άλλη θεραπεία. Ειδικότερα, η σπονδυλοδεσία της θωρακικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης δεν επηρεάζει ιδιαίτερα την κίνηση του σώματος. Τα υλικά σπονδυλοδεσίας δε χρειάζεται, παρά σε ελάχιστες περιπτώσεις, να αφαιρεθούν. Το χειρουργείο της σκολίωσης όπως και γενικά η σκολίωση, δεν έχει σχέση και δεν επηρεάζει καθόλου τη φυσιολογική κύηση και τον τοκετό.

Μύθοι

Η σχολική τσάντα ΔΕΝ προκαλεί σκολίωση αλλά ούτε και επιδεινώνει τη σκολίωση.

Ειδική γυμναστική

Η ειδική γυμναστική (ασκήσεις τύπου Schroth και άλλες) δεν έχει αποδείξει ότι μπορεί να ελέγξει την εξέλιξη της σκολίωση. Επίσης, ούτε η στάση (πχ κατά το διάβασμα), επηρεάζει την σκολίωση.

Τέλος η σκολίωση δεν εμποδίζει ούτε τη κύηση, ούτε το φυσιολογικό τοκετό. Ένας ενήλικος με σκολίωση, χειρουργημένη ή μη, αναμένεται να ζήσει μια φυσιολογική ζωή και σ ’αυτή περιλαμβάνεται και η φυσιολογική εγκυμοσύνη.

Σκολίωση ενηλίκων

Η σκολίωση των ενηλίκων περιλαμβάνει την ιδιοπαθή σκολίωση, από την εφηβική ηλικία που προχωρεί στην ενήλικη ζωή με επιδείνωση της παραμόρφωσης και εμφάνιση πλέον πόνου, την εκφυλιστική σκολίωση, η οποία προκαλείται από εκφύλιση των δίσκων, την σκολίωση που προκαλείται από κατάγματα της σπονδυλικής στήλης και τις νευρομυϊκές σκολιώσεις οι οποίες εμφανίζονται σε ασθενείς με μυϊκές δυστροφίες και άλλα νευρομυϊκά προβλήματα της ενήλικης ζωής.

Βασική διαφορά από την παιδική σκολίωση, είναι ότι οι ασθενείς με σκολίωση ενηλίκων έχουν αρκετό πόνο. Το μέγεθος της σκολίωσης στους ενήλικες είναι αρκετά μεγάλο και συχνά επιδεινώνεται με το χρόνο.
Συντηρητική αγωγή

Στις περισσότερες περιπτώσεις η αγωγή είναι μη χειρουργική και συνίσταται σε ασκήσεις φυσικής αντοχής που βοηθούν τον ασθενή να διατηρεί το επίπεδο ενέργειας και δραστηριότητας σε υψηλά επίπεδα και να ελέγχει τον πόνο της σπονδυλικής στήλης. Αυτή η φυσική άσκηση σε συνδυασμό με φυσικοθεραπεία και την λογική χρήση των παυσίπονων μπορεί να βοηθήσει αρκετούς ασθενείς. Συχνά μπορεί να χρησιμοποιηθούν και επισκληρίδιες ενέσεις κορτιζόνης, ειδικά όταν υπάρχει πίεση των νεύρων. Είναι απαραίτητο να αντιμετωπιστεί στους ασθενείς με σκολίωση η οστεοπόρωση με την κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή.

Χειρουργική αντιμετώπιση

Το χειρουργείο συνιστάται σε ασθενείς των οποίων η σκολίωση προχωρεί και ο πόνος τους δεν ελέγχεται με την συντηρητική αγωγή ή έχουν άλλα νευρολογικά ευρήματα. Δεν συνιστάται σε ασθενείς με σοβαρή οστεοπόρωση. Η ταχύτητα ανάρρωσης μετά από το χειρουργείο σκολίωσης των ενηλίκων είναι ανάλογη με την έκταση του χειρουργείου. Επίσης είναι ανάλογη με την ηλικία του ασθενή και με την προηγούμενη φυσική του κατάσταση. Οι περισσότεροι ασθενείς γυρίζουν πίσω στις πλήρεις δραστηριότητες 3 μήνες μετά το χειρουργείο και στην χειρότερη των περιπτώσεων γύρω στους 6 με 9 μήνες μετά το χειρουργείο. Οι περισσότεροι ασθενείς με σκολίωση των ενηλίκων είναι πολύ πιο ευχαριστημένοι μετά το χειρουργείο παρά με την συντηρητική αγωγή, παρά την ταλαιπωρία ή και τις πιθανές επιπλοκές.

Συγγενής σκολίωση

Η συγγενής σκολίωση είναι η παραμόρφωση της σπονδυλικής στήλης η οποία οφείλεται σε ανώμαλα σχηματισμένους σπονδύλους. Συνήθως αυτό συμβαίνει κατά την διάρκεια του σχηματισμού της σπονδυλικής στήλης δηλαδή στην 4^η με 6^η βδομάδα της κύησης. Υπάρχουν 3 κατηγορίες συγγενούς σκολίωσης: α) λόγω ύπαρξης ημισπονδύλου (είναι σπόνδυλος σχήματος σφήνας), β) λόγω μονόπλευρα συνδεδεμένων σπονδύλων και γ) λόγω συνδυασμού των δύο πρώτων.

Η θεραπεία της συγγενούς σκολίωσης είναι επιθετική γιατί η επιδείνωσή της μπορεί να είναι πολύ ταχεία.  Η συντηρητική αγωγή συνίσταται μόνο στην παρακολούθηση ανά 4μηνο ή 6μηνο μέχρις ότου να παρατηρηθεί πρόοδος της σκολίωσης.

Στις περισσότερες περιπτώσεις ενδείκνυται η χειρουργική αντιμετώπιση σε πολύ μικρές ηλικίες (ενός ή δύο ετών), οπότε το χειρουργείο είναι πολύ μικρής έκτασης και προλαμβάνεται ένα μελλοντικό μεγαλύτερο χειρουργείο. Σε αρκετές περιπτώσεις χρησιμοποιείται το σύστημα της αναπτυσσόμενης ράβδου (growing rod). Ο στόχος του χειρουργείου είναι να προληφθούν σοβαρές παραμορφώσεις που θα μπορούσαν να επηρεάσουν αρνητικά την ανάπτυξη των πνευμόνων.
Σε περιπτώσεις που συνυπάρχουν ανωμαλίες στα πλευρά, χρησιμοποιούμε το σύστημα VEPTR (διατεινόμενο σύστημα πλευρών).

Πρώιμη σκολίωση

Ο όρος περιλαμβάνει την βρεφική και παιδική σκολίωση κάτω των 10 ετών. Η βρεφική σκολίωση συνήθως βελτιώνεται έως και εξαφανίζεται με την πάροδο του χρόνου.

Οι μεγάλες παιδικές σκολιώσεις με τάση επιδείνωσης, αντιμετωπίζονται με τη χρήση της αναπτυσσόμενης ράβδου (growing rod).

Τοποθετούνται ράβδοι στην σπονδυλική στήλη ευθυγραμμίζοντάς την όπως σε κάθε χειρουργείο σκολίωσης.

Κάθε 6 μήνες υπό γενική αναισθησία, επιμηκύνονται οι ράβδοι ακολουθώντας την ανάπτυξη του παιδιού. Όταν ολοκληρωθεί η ανάπτυξη γίνεται το τελικό χειρουργείο της σπονδυλοδεσίας. Η ειδική αυτή επέμβαση επιτρέπει στον κορμό και στους πνεύμονες να μεγαλώνουν κρατώντας της σκολίωση υπό έλεγχο.

Σήμερα υπάρχει η μαγνητική ράβδος, μια ράβδος που επιμηκύνεται με την εφαρμογή εξωτερικού μαγνητικού πεδίου σε τακτά χρονικά διαστήματα, χωρίς να χρειάζεται νέο χειρουργείο. Το παιδί μεγαλώνει και μαζί μεγαλώνουν και οι ράβδοι που ελέγχουν την σκολίωση. Στο πέρας της ανάπτυξης, πάλι αν και εφόσον χρειάζεται, γίνεται το τελικό χειρουργείο όπου η μαγνητική ράβδος αντικαθίσταται από μια κανονική.

Νευρομυική σκολίωση ενηλίκων

Η  νευρομυϊκή νόσος των ενηλίκων αφορά μια σειρά από διαφορετικές νευρομυϊκές παθήσεις όπως νόσο του Parkinson, σκλήρυνση κατά πλάκας και διάφορες άλλες μυοπάθειες. Ο τρόπος αντιμετώπισης των παθήσεων αυτών είναι ένας συνδυασμός φαρμάκων και φυσικοθεραπείας. Ένα μικρό ποσοστό αυτών των ασθενών τελικά θα οδηγηθεί στο χειρουργείο.

Νευρομυική σκολίωση παιδιών

Η νευρομυϊκή σκολίωση στα παιδιά προκαλείται από διάφορες νευρομυϊκές παθήσεις, όπως η εγκεφαλική παράλυση, η νωτιαία μυϊκή δυστροφία, η πολιομυελίτιδα, η σπονδυλική μυϊκή ατροφία, οι κακώσεις του νωτιαίου μυελού κτλ. Η παραμόρφωση στις περιπτώσεις αυτές είναι είτε η σκολίωση, είτε η κύφωση, με πιθανό πόνο, απώλεια της ικανότητας να βάδισης ή δυσανεξία στην καθιστική θέση. Επίσης η νευρομυϊκή νόσος σε συνδυασμό με την σκολίωση, επηρεάζει σημαντικά την πνευμονική λειτουργία με αποτέλεσμα τον περιορισμό της πνευμονικής χωρητικότητας, τη δύσπνοια και τις λοιμώξεις των πνευμόνων.
Η αντιμετώπιση της νευρομυϊκής σκολίωσης είναι ανάλογη με το κυρίαρχο πρόβλημα όπως ο πόνος, η δυσκολία να παραμένει ο ασθενής στην καθιστή θέση καθώς και με την σοβαρότητα της σκολίωσης. Η χειρουργική θεραπεία ακολουθείται στους ασθενείς οι οποίοι έχουν επιδεινούμενη σκολίωση η οποία μπορεί να οδηγήσει σε μεγάλη παραμόρφωση στο μέλλον. Στόχος του χειρουργείου είναι να δοθεί ισορροπία στην σπονδυλική στήλη, ώστε να διατηρηθεί η λειτουργικότητα και να μπορεί ο ασθενής να ζήσει μια παραγωγική ζωή παρά το κινητικό του πρόβλημα.