Κήλη του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος. Η σύγχρονη αντιμετώπιση

Μια νέα μέθοδος, που μάλιστα εφαρμόστηκε πρόσφατα, για πρώτη φορά στην Ελλάδα, στο Νοσοκομείο ΥΓΕΙΑ, δίνει νέες και μεγαλύτερες θεραπευτικές επιλογές για την κήλη του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος. Σε τι συνίσταται, όμως, αυτή η μέθοδος και ποια είναι τα πλεονεκτήματά της;

Γράφει ο
Περικλής Σ. Χρυσοχέρης
Χειρουργός, Δ/ντής Α’ Χειρουργικής Κλινικής ΥΓΕΙΑ

Τα τελευταία χρόνια έχουν σημειωθεί σημαντικές εξελίξεις στην αντιμετώπιση της κήλης του κοιλιακού τοιχώματος. Οι νέες μέθοδοι έχουν πολλά πλεονεκτήματα για τον ασθενή, όπως η ταχύτερη επάνοδός του στις καθημερινές δραστηριότητες, το μικρότερο ποσοστό μετεγχειρητικών επιπλοκών και η μικρότερη παραμονή στο νοσοκομείο.

Η κήλη του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος είναι ιδιαίτερα συχνή και αποτελεί σημαντικό παράγοντα νοσηρότητας, ενώ επηρεάζει και την ποιότητα ζωής.

Συχνοί παράγοντες κινδύνου είναι το ιστορικό προηγούμενης επέμβασης (μετεγχειρητική κήλη) και η παχυσαρκία. Άλλοι παράγοντες είναι η κληρονομικότητα (νόσοι κολλαγόνου) και οι χρόνιες αυξομειώσεις της ενδοκοιλιακής πίεσης από χρόνιο βήχα, δυσκοιλιότητα ή προστατισμό.

Στις γυναίκες η εγκυμοσύνη αποτελεί σημαντικό παράγοντα κινδύνου για τη δημιουργία κήλης. Όταν συνυπάρχουν πολλοί από τους παραπάνω παράγοντες, οι πιθανότητες δημιουργίας κήλης αυξάνονται σημαντικά.

Η κήλη είναι ξεχωριστή οντότητα από τη «χαλάρωση» του κοιλιακού τοιχώματος, τη λεγόμενη κήλη της λευκής γραμμής. Στην περίπτωση αυτή δεν υπάρχει «οπή» στην περιτονία του κοιλιακού τοιχώματος, αλλά χαλάρωση – λέπτυνση της περιτονίας.

Η χαλάρωση είναι συχνή:

• Στις περιπτώσεις γυναικών μετά από πολύδυμες εγκυμοσύνες.
• Γενικά σε παχύσαρκους ασθενείς ανεξαρτήτως φύλου.

Η κήλη και η χαλάρωση μπορεί να συνυπάρχουν. Οι θεραπευτικές επιλογές εξαρτώνται από το μέγεθος, την ακριβή θέση της κήλης, την ηλικία, τον σωματότυπο του ασθενούς.

Θεραπευτικές επιλογές

Η λαπαροσκοπική αποκατάσταση με πλέγμα προσφέρει αρκετά πλεονεκτήματα, όπως η ταχύτερη επάνοδος στις δραστηριότητες και η μικρότερη παραμονή στο νοσοκομείο, ενώ το ποσοστό επιπλοκών είναι μικρότερο.

Παρ’ όλα αυτά η πιθανότητα τραυματισμού κοίλου σπλάχνου είναι μεγαλύτερη σε περίπλοκες περιπτώσεις σε σχέση με την ανοικτή αποκατάσταση.

Είναι σημαντικό για τη σωστή αποκατάσταση της ανατομίας του κοιλιακού τοιχώματος να εκτελούμε σύγκλειση του χάσματος της περιτονίας της κήλης.

Αυτό έχει ως αποτέλεσμα ένα λειτουργικό μυϊκό κοιλιακό τοίχωμα. Επιστημονικές μελέτες έχουν δείξει λιγότερες υποτροπές κήλης και καλύτερη ποιότητα ζωής σε ασθενείς που χειρουργήθηκαν με αυτές τις μεθόδους.

Ρομποτική τεχνολογία

Τα τελευταία χρόνια, οι νέες ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές δίνουν τη δυνατότητα στον χειρουργό να διεκπεραιώνει τέτοιες επεμβάσεις κλείνοντας το χάσμα της κήλης σε συνδυασμό με τη χρήση πλέγματος.

Η ρομποτική τεχνολογία παρέχει σημαντικά πλεονεκτήματα στη λύση ενδοκοιλιακών συμφύσεων, μειώνοντας την πιθανότητα τραυματισμού ενδοκοιλιακών οργάνων και τη μετατροπή της επέμβασης σε ανοικτή.

Δίνει επίσης μεγάλη ευχέρεια στην ενδοσκοπική παρασκευή και συρραφή του κοιλιακού τοιχώματος σε σύνθετες περιπτώσεις κήλης.

Μια τέτοια επέμβαση είναι ο διαχωρισμός στρωμάτων με διαίρεση του εγκάρσιου κοιλιακού μυός (Component Separation with Transversus Abdominis Release – TAR).

Με τη βοήθεια της ρομποτικής χειρουργικής πολλοί περιορισμοί της λαπαροσκόπησης υπερκαλύπτονται.

Πρόσφατα, στην Α’ Χειρουργική Κλινική του ΥΓΕΙΑ πραγματοποιήθηκε η πρώτη στην Ελλάδα ρομποτική αποκατάσταση σύνθετης και περιπλεγμένης κοιλιοκήλης με τη χρήση της τεχνικής Component Separation with Transversus Abdominis Release – TAR).

Αξίζει να σημειωθεί, πάντως, ότι στις πολύ μεγάλες και χρόνιες κήλες, στις οποίες υπάρχει πολύ μεγάλη απώλεια ζωτικού ενδοκοιλιακού χώρου, η μέθοδος εκλογής είναι η ανοικτή χειρουργική με επανορθωτικές τεχνικές και τη χρήση πλέγματος.

Ειδικές περιπτώσεις

Αξίζει επίσης να αναφερθούμε στην περίπτωση της γυναίκας σε αναπαραγωγική ηλικία. Στην επιλογή της κατάλληλης θεραπείας πρέπει να λάβουμε σοβαρά υπόψη εάν η ασθενής σκοπεύει να κυοφορήσει. Σε αυτήν την περίπτωση αποφεύγουμε τη χειρουργική επέμβαση, εκτός και αν η κήλη κάνει περίσφιξη, οπότε το χειρουργείο δεν μπορεί να περιμένει.

Σε αυτήν την κατηγορία ασθενών προτιμούμε την χρήση των τελευταίας τεχνολογίας συνθετικών, πλήρως απορροφήσιμων πλεγμάτων. Στις ασθενείς που έχουν αποφασίσει ότι δεν πρόκειται να τεκνοποιήσουν ξανά, η επιδιόρθωση του κηλικού χάσματος μπορεί να συνδυαστεί με τομή κοιλιοπλαστικής, που συνήθως ακολουθεί την ουλή της καισαρικής (αν υπάρχει), ώστε να διορθωθεί και η χαλάρωση.

Ιούνιος 2019