Λοιμώξεις ουροποιητικού

Γράφει η
Καθ. Ελένη Γιαμαρέλλου
Παθολόγος – Λοιμωξιολόγος
Δ/ντρια Α’ Λοιμωξιολογικής – Παθολογικής Κλινικής

1. Τι εννοούμε με τον όρο «ουρολοίμωξη»;

Εννοούμε την ύπαρξη βακτηρίων στα ούρα του ασθενούς σε αριθμό ≥10³/ml για τις γυναίκες και ≥10⁴/ml για τους άνδρες. Οι λοιμώξεις του ουροποιητικού διακρίνονται σε λοιμώξεις του ανώτερου ουροποιητικού (π.χ. πυελονεφρίτιδα) και λοιμώξεις του κατώτερου ουροποιητικού (π.χ. κυστίτιδα στις γυναίκες και οξεία ουρηθρίτιδα στους άνδρες).

2. Πρέπει να ανησυχώ όταν έχω ουρολοίμωξη;

Ναι αν πρόκειται για επιπλεγμένη, δηλαδή ουρολοίμωξη που συμβαίνει σε άτομα με κώλυμα στις ουροφόρους οδούς, π.χ. νεφρολιθίαση, νευρογενή κύστη, επί παρουσίας ξένων σωμάτων στο ουροποιητικό (π.χ. καθετήρες), όπως και σε υποκείμενη ανοσολογική ανεπάρκεια (π.χ. νεφρική μεταμόσχευση, χορήγηση κορτιζόνης και άλλων ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων), αφού μπορεί να οδηγήσει σε μόνιμη νεφρική βλάβη. Συνήθως επιπλεγμένες είναι οι ουρολοιμώξεις στους άνδρες (>90%) και σπάνια στις γυναίκες (<5%).

3. Είναι συχνές οι ουρολοιμώξεις;

Ναι, έχουν υψηλή επίπτωση στις γυναίκες και υπολογίζεται ότι το 25-35% του γυναικείου πληθυσμού ηλικίας 20-40 ετών θα εμφανίσουν τουλάχιστον ένα επεισόδιο ουρολοιμώξεως. Στους άνδρες η επίπτωση είναι χαμηλότερη, αφού μόνον στο 15% των ανδρών ως 70 ετών αναφέρεται ένα επεισόδιο ουρολοιμώξεως.

4. Γιατί είναι κανείς ευάλωτος στις ουρολοιμώξεις;

Στη γυναίκα έχει αποδοθεί κυρίως σε γενετική προδιάθεση που συχνά συνδέεται με τη σεξουαλική επαφή. Επιπλέον ως προδιαθεσικοί παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση υποτροπιαζούσης κυστίτιδας πριν την εμμηνόπαυση, ενοχοποιούνται η χρήση διαφράγματος με σπερματοκτόνα, η εμφάνιση του πρώτου επεισοδίου ουρολοίμωξης προ της ηλικίας των 15 ετών, η παρουσία μητέρας με ιστορικό ουρολοιμώξεων και η επανειλημμένη χρήση αντιβιοτικών (3πλάσιος-6πλάσιος κίνδυνος), όπως και τα αντισυλληπτικά. Μετά την εμμηνόπαυση ο κύριος παράγοντας κινδύνου είναι η αλλαγή του pH του κόλπου από όξινο σε αλκαλικό λόγω της μείωσης των οιστρογόνων, με αποτέλεσμα την εξάλειψη των γαλακτοβακίλλων από την φυσιολογική χλωρίδα του κόλπου και τη μόνιμη αντικατάστασή τους από εντεροβακτηριακά (π.χ. Κολοβακτηρίδιο). Αντιθέτως στους άνδρες οι ουρολοιμώξεις συνδέονται με κωλύματα κενώσεως των ούρων, όπως π.χ. νεφρολιθίαση, υπερτροφία προστάτη ή υποκείμενη προστατίτιδα. Η νευρογενής κύστη, δηλαδή η ουροδόχος κύστη που δεν αδειάζει λόγω υποκείμενης νευρολογικής νόσου (π.χ. κατά πλάκας σκλήρυνση, βλάβες νωτιαίου μυελού μετά από τροχαία ατυχήματα) απαντάται εξ ίσου σε άνδρες και γυναίκες. Στα βρέφη και στα παιδιά απαιτείται άμεσος υπερηχογραφικός έλεγχος για την πιθανότητα οπισθοουρητηρικής παλινδρόμησης. Για αυτό στην τελευταία περίπτωση, όπως και στους άνδρες, η εμφάνιση ουρολοίμωξης απαιτεί άμεσο υπερηχογράφημα προκειμένου να διαπιστωθεί η αιτία και να καταπολεμηθεί. Τέλος σε περίπτωση ασυμπτωματικής βακτηριουρίας, όπως παρατηρείται στην τρίτη ηλικία, σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη και στα άτομα που έχουν μόνιμο ουροκαθετήρα Foley, δεν δίδεται αντιμικροβιακή θεραπεία, παρά μόνον εάν εμφανίσουν συμπτώματα (π.χ. πυρετός, συχνουρία, δυσουρία, καύσος).

5. Στις καλλιέργειες ούρων απομονώνεται επιμόνως Κολοβακτηρίδιο. Είναι σωστές;

Ναι! Τα συνηθέστερα μικρόβια που προκαλούν ουρολοίμωξη είναι το Κολοβακτηρίδιο, και ακολουθούν η Κλεμπσιέλλα και οι Πρωτείς. Σε υποτροπές εμφανίζονται τα ίδια είδη μικροβίων, αλλά κάθε φορά πρόκειται για άλλο τύπο μικροβίου (ορότυπο) ώστε η υποτροπή να μην ισοδυναμεί με αδυναμία θεραπείας του ίδιου μικροβίου, που επιμένει.

6. Πώς γνωρίζω ότι έχω ουρολοίμωξη;

Κλινικά οι ουρολοιμώξεις εκδηλώνονται στο 95% των γυναικών με καύσο, δυσκολία στην ούρηση, συχνουρία, αιματουρία (συμπτώματα που ισοδυναμούν με κυστίτιδα), ενώ στους άνδρες η κυστίτιδα αφορά λιγότερο από 5% και το 95% αφορά το ανώτερο ουροποιητικό που εκδηλώνεται ως οξεία πυελονεφρίτιδα με υψηλό πυρετό και ρίγος, άλγος στην οσφύ, ενώ μπορεί να οδηγήσει σε σήψη, ακόμα και στο θάνατο από σηπτικό shock αν δεν γίνει άμεση εισαγωγή στο νοσοκομείο και άμεση έναρξη αντιμικροβιακής θεραπείας (σε λιγότερο από 1 ώρα από την προσέλευσή του).

7. Πώς επιβεβαιώνεται η διάγνωση της ουρολοίμωξης;

Πρέπει να βασίζεται στη σωστή καλλιέργεια ούρων με σωστή προετοιμασία των γεννητικών οργάνων και αξιόπιστη μεθοδολογία. Η επιμόλυνση στις γυναίκες για ανατομικούς λόγους είναι συχνότερη συγκριτικά με τους άνδρες. Για αυτό έχουν προταθεί διάφορα μέτρα για τη λήψη αξιόπιστων καλλιεργειών ούρων που περιλαμβάνουν σχολαστικό πλύσιμο των έξω γεννητικών οργάνων με κοινό (και όχι αντισηπτικό) σαπούνι και νερό, σκούπισμα με καθαρή ή καλύτερα αποστειρωμένη γάζα, συλλογή ούρων κατά το μέσον της ούρησης, ενώ η γυναίκα ουρεί σε όρθια θέση με τα μεγάλα χείλη σε απαγωγή. Τα ούρα πρέπει να καλλιεργούνται αμέσως ή να φυλάσσονται στο ψυγείο (4°C) μέχρι να καλλιεργηθούν (όχι περισσότερο από 24 ώρες).

Η λήψη ούρων για καλλιέργεια με τη χρήση καθετήρα στην ουροδόχο κύστη είναι απαγορευτική, διότι ο ίδιος ο καθετήρας προκαλεί ουρολοίμωξη.

Είναι εξαιρετικά σημαντικό να γίνεται διερεύνηση του αιτίου που προκαλεί την ουρολοίμωξη. Στις γυναίκες μετά το δεύτερο επεισόδιο επιβάλλεται υπερηχογράφημα άνω και κάτω κοιλίας και αναλόγως των ευρημάτων η περαιτέρω διερεύνηση με ενδοφλέβια πυελογραφία και απεκκριτικά κυστεογραφία (προ και μετά την ούρηση), όπως και γυναικολογική εκτίμηση εφόσον η πρόπτωση κόλπου-τραχήλου, προκαλώντας ατελή κένωση της κύστεως, οδηγεί σε ουρολοιμώξεις. Ειδικότερα στον άνδρα απαιτείται ακτινολογικός έλεγχος με το πρώτο επεισόδιο ουρολοίμωξης, ενώ στα παιδιά ανιούσα κυστεογραφία για να διερευνηθεί η πιθανότητα οπισθοουρητηρικής παλινδρόμησης.

8. Γιατί παρ’ όλες τις θεραπείες με αντιβιοτικά συνεχώς υποτροπιάζω;

Γιατί συχνά η θεραπεία απαιτεί τη γνώμη κλινικού ιατρού και ιδιαίτερα λοιμωξιολόγου, ο οποίος θα λάβει υπόψη του το αντιβιόγραμμα, την εντόπιση της ουρολοίμωξης στο ανώτερο (πυελονεφρίτιδα) ή το κατώτερο ουροποιητικό (κυστίτιδα), όπως και αν η λοίμωξη είναι επιπλεγμένη λόγω απόφραξης (π.χ. λιθίαση) και τέλος εάν πρόκειται για υποτροπιάζουσα ουρολοίμωξη. Η διάρκεια θεραπείας της κυστίτιδας αφορά 3-5 ημέρες, ενώ της πυελονεφρίτιδας 1-2 εβδομάδες. Όταν χορηγηθούν εμπειρικά αντιβιοτικά (ενώ αναμένεται το αποτέλεσμα της καλλιέργειας) τότε ο ίδιος ο ασθενής, όπως και ο ιατρός του, πρέπει να γνωρίζουν ότι ποτέ δεν χορηγείται το ίδιο αντιβιοτικό ή της ίδιας ομάδας με εκείνο που συνταγογραφήθηκε το τελευταίο 3μηνο για οποιοδήποτε είδος λοίμωξης στον ασθενή.

9. Είναι δυνατόν να προλάβω τις υποτροπές;

Ναι! Στις γυναίκες με >2 επεισόδια το τελευταίο 6μηνο ή ≥3 τον τελευταίο χρόνο, απαιτείται μακροχρόνια αγωγή (12 μηνών) με μικρή δόση κατάλληλου αντιβιοτικού προ της νυκτερινής κατακλίσεως (με την προϋπόθεση ότι τα ούρα είναι στείρα). Στην περίπτωση που η ουρολοίμωξη συνδέεται με τη σεξουαλική επαφή χορηγείται αμέσως μετά την επαφή προληπτική μικρή δόση αντιβιοτικού. Εξυπακούεται ότι απαιτείται συζήτηση και συμβουλή από λοιμωξιολόγο.

10. Χωρίς να έχω συμπτώματα η καλλιέργεια ούρων είναι θετική. Τι πρέπει να γίνει;

Σε ασυμπτωματική βακτηριουρία δεν χορηγούνται αντιβιοτικά, με εξαίρεση την εγκυμοσύνη (για να προληφθούν επιπλοκές) και σε ουρολογικούς χειρισμούς.

Οι ασθενείς σε κάθε περίπτωση απαιτείται να ευρίσκονται σε συνεχή και κατάλληλη ιατρική παρακολούθηση, δεδομένου ότι ιδιαίτερα στους άνδρες και γενικά όταν υποκρύπτεται απόφραξη, η ουρολοίμωξη δυνατόν να οδηγήσει ύπουλα σε νεφρική ανεπάρκεια.

Δεκέμβριος 2018