Χειρουργική Εγκεφάλου

Τα γλοιώματα είναι πρωτοπαθείς ενδοκράνιοι όγκοι και προέρχονται συνήθως από μια από τις τέσσερις κατηγορίες γλοιϊκών κυττάρων του εγκεφάλου: τα αστροκύτταρα (αστροκύττωμα), τα ολιγογοδενδροκύτταρα (ολιγοδενδρογλοίωμα), τα επενδυματικά κύτταρα (επενδύμωμα) και τέλος τα αρχέγονα νευρογλοιακά κύτταρα (γλοίωμα). Ανάλογα με τα ιστολογικά τους χαρακτηριστικά ταξινομούνται σε 4 κατηγορίες (βαθμούς) σύμφωνα με την Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας

• 1ου βαθμού: Πιλοκυτταρικό  αστροκύτωμα
• 2oυ βαθμού: Αστροκύτωμα, επενδύμωμα, ολιγοδενδρογλοίωμα
• 3ου βαθμού: Αναπλαστικό αστροκύτωμα, αναπλαστικό ολιγοδενδρογλοίωμα
• 4ου βαθμού: Πολύμορφο Γλοιοβλάστωμα

Οι βαθμοί αντικατοπτρίζουν και την επιθετικότητα των όγκων αυτών. Ενώ το πιλοκυτταρικό αστροκύττωμα δεν έχει την προδιάθεση να εξελίσσεται επιθετικά και η πλήρης εξαίρεσή του συνεπάγεται ίαση, δε συμβαίνει το ίδιο στους βαθμούς 2-4. Οι όγκοι 2ου βαθμού χαρακτηρίζονται ως χαμηλής κακοήθειας. Σε βάθος χρόνου όμως εξελίσσονται τις περισσότερες φορές στις πιο κακοήθεις μορφές 3 και 4.

Ο μέσος όρος επιβίωσης εξαρτάται από την ηλικία, το μέγεθος και την εντόπιση του όγκου και κυμαίνεται από 5-15 έτη. Το αναπλαστικό αστροκύτωμα 3ου βαθμού, αναπτύσσεται σαφώς πιο επιθετικά και σε συντομότερο χρονικό διάστημα, με μέσο όρο επιβίωσης από 0,5 έως 5 έτη. Το γλοιοβλάστωμα, είναι η συχνότερη μορφή γλοιώματος, με ταχύτατη εξέλιξη και τον χαμηλότερο μέσο όρο επιβίωσης (0,5-2 έτη). Το επενδύμωμα κατατάσσεται στο βαθμό 2, αναπτύσσεται κυρίως στο κοιλιακό σύστημα του εγκεφάλου ή κατά μήκος του νωτιαίου σωλήνα και ενίοτε οδηγεί σε μεταστάσεις μέσω του εγκεφαλονωτιαίου υγρού. Τα αναπλαστικά επενδυμώματα κατατάσσονται στην κατηγορία 3 και χρήζουν μετεγχειρητικής ακτινο- και χημειοθεραπείας. Το ολιγοδενδρογλοίωμα κατατάσσεται επίσης στο βαθμό 2, αναπτύσσεται κυρίως στους μετωπιαίους λοβούς σχηματίζοντας κύστεις και ασβεστώσεις (αποτιτανώσεις). Με ριζική αφαίρεση και ή χωρίς ακτινοθεραπεία παρατηρείται υψηλός μέσος όρος επιβίωσης (10-15 έτη). Κάτω από ορισμένες προϋποθέσεις (μεταλλάξεις του γονιδίου 1p19q), ανταποκρίνεται άριστα σε εξειδικευμένα πρωτόκολλα χημειοθεραπείας. Κακοηθέστερη μορφή αποτελεί το αναπλαστικό ολιγοδενδρογλοίωμα (βαθμός 3).

ΣΗΜΑΝΤΙΚΕΣ ΑΛΛΑΓΕΣ ΣΤΗΝ ΚΑΤΗΓΟΡΙΟΠΟΙΗΣΗ/ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΩΝ ΓΛΟΙΩΜΑΤΩΝ

Κατά την τελευταία δεκαετία μελέτες του μοριακού προφίλ του γενετικού γονιδιώματος αποκάλυψαν χαρακτηριστικές γενετικές μεταβολές που σχετίζονται με διαφορετικούς τύπους γλοιωμάτων. Αυτά τα μοριακά χαρακτηριστικά μπορούν σήμερα να χρησιμοποιηθούν για να βελτιώσουν την ταξινόμηση των γλοιωμάτων, να οδηγήσουν σε εξατομικευμένη θεραπεία και να βελτιώσουν την πρόγνωση του ασθενούς.

Έτσι, η ταξινόμηση των όγκων του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (Π.Ο.Υ.) για το Κεντρικό Νευρικό Σύστημα (ΚΝΣ) αναθεωρήθηκε το 2016 για να ενσωματώσει μοριακούς βιοδείκτες με τα κλασικά ιστολογικά χαρακτηριστικά σε μια ολοκληρωμένη διάγνωση, προκειμένου να προσδιοριστούν οι τύποι των γλοιωμάτων όσο το δυνατόν ακριβέστερα. Με την τακτική αυτή αναθεωρείται το αποτέλεσμα της ιστολογικής εξέτασης και δημιουργούνται νέες κατηγορίες γλοιωμάτων με κοινά γενετικά χαρακτηριστικά.

ΣΥΝΗΘΕΙΣ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΒΙΟΔΕΙΚΤΕΣ

Η μετάλλαξη του γονιδίου IDH1/IDH2 που κωδικοποιεί την human cytosolic NADPH- dependent isocitrate dehydrogenase, ένα ένζυμο που συμμετέχει στον κύκλο του κιτρικού οξέως ως ένζυμο επιδιόρθωσης του DNA που προστατεύει τα φυσιολογικά κύτταρα από καρκινογόνα αφαιρώντας αλκυλομάδες από το DNA, είναι

1. διαγνωστικός δείκτης για τα διάχυτα αστροκυττώματα 2ου και 3ου βαθμού κακοήθειας κατά Π.Ο.Υ. WHO grade II καθώς και για τα δευτεροπαθή (που έχουν εξελιχθεί από χαμηλότερης κακοήθειας γλοιώματα) γλοιοβλαστώματα και
2. καλός προγνωστικός δείκτης (καλύτερη ανταπόκριση στη χημειοθεραπεία).

Η απώλεια 1p/19q (διπλή διαγραφή των χρωμοσωμιακών σκελών 1p και 19q) ανευρίσκεται σε πάνω από 80% των ολιγοδενδρογλοιομάτων 2ου βαθμού κακοήθειας κατά Π.Ο.Υ. και σε περίπου 60% των αναπλαστικών ολιγοδενδρογλοιωμάτων 3ου βαθμού κακοήθειας κατά Π.Ο.Υ. Σχετίζεται με καλύτερη πρόγνωση και καλύτερη ανταπόκριση σε συγκεκριμένη χημειοθεραπεία (σχήμα PCV).

Η υπερμεθυλίωση του ενζύμου επιδιόρθωσης ΜGMT (O6-μεθυλογουανινο-DNA μεθυλοτρανσφεράση), η οποία αναστέλει τη λειτουργία του ενζύμου αυτού, καθιστά τα κύτταρα του γλοιοβλαστώματος ή του αναπλαστικού ολιγοδενδρογλοιώματος εξαιρετικά

ευαίσθητα στη θεραπεία με τον αλκυλιωτικό παράγοντα τεμοζολομίδη.

Άλλοι διαγνωστικά σχετικοί βιοδείκτες περιλαμβάνουν την απώλεια έκφρασης του πυρηνικού ATRX, τη μετάλλαξη του προαγωγέα TERT, τη γονιδιακή συντήξη ΚΙΑΑ1549-BRAF, και τις μεταλλάξεις BRAF-V600E και H3F3A-G34.

ΝΕΑ ΜΕΘΟΔΟΣ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗΣ ΓΛΟΙΩΜΑΤΩΝ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ

Η νέα ταξινόμηση των όγκων του ΚΝΣ από τον ΠΟΥ 2016 ακολουθεί μια πολυεπίπεδη προσέγγιση για την ταξινόμηση του γλοιώματος, συνδυάζοντας τρία επίπεδα πληροφοριών για τον προσδιορισμό της τελικής ολοκληρωμένης διάγνωσης («ανώτατο επίπεδο»), ως εξής:

ΠΑΡΑΔΕΙΓΜΑ οι όγκοι με ιστολογικό υπότυπο ολιγοδενδρογλοιώμα (επίπεδο 1) και βαθμό κακοήθειας κατά Π.Ο.Υ. 2 (επίπεδο 2) στους οποίους έχει διαγνωσθεί μετάλλαξη του γονιδίου IDH1/IDH2 και χρωμοσωμιακή απώλεια 1p/19q (στρώμα 3) έχουν την τελική (ανώτατο επίπεδο) ολοκληρωμένη ιστολογική διάγνωση “ολιγοδενδρογλοιώμα 2ου βαθμού κακοήθειας κατά Π.Ο.Υ. με μεταλλαγμένο IDH1/IDH2 και με χρωμοσωμιακή απώλεια 1p/19q”. Οι πληροφορίες αυτές επιτρέπουν τη βέλτιστη επιλογή της μετεγχειρητικής θεραπείας, όπως επίσης και της θεραπείας σε περίπτωση μελλοντικής υποτροπής.

Η διάγνωση των γλοιωμάτων επιτυγχάνεται με την Μαγνητική Τομογραφία Εγκεφάλου.  Σε μερικές περιπτώσεις η αξονική τομογραφία είναι επίσης απαραίτητη για τον καθορισμό των χαρακτήρων του όγκου (μέγεθος, εντόπιση). Πρόσθετες απεικονιστικές εξετάσεις καθίστανται σε πολλές περιπτώσεις απαραίτητες και εξυπηρετούν συγκεκριμένους σκοπούς: η Μαγνητική Φασματοσκοπία, Λειτουργική Μαγνητική Τομογραφία, Μαγνητική τομογραφία με τεχνικές διάχυσης (diffusion) και αιμάτωσης (perfusion) και PET αξονική τομογραφία.

Η θεραπεία των γλοιωμάτων συνίσταται στην εξαίρεση του όγκου μέσω κρανιοτομίας. Πολυκεντρικές μελέτες έχουν επιβεβαιώσει ότι η ριζική χειρουργική αφαίρεση του όγκου, σε ποσοστό >90% και η χορήγηση ακτινο- και χημειοθεραπείας μετεγχειρητικά, βελτιώνουν σημαντικά το προσδόκιμο και την ποιότητα ζωής των ασθενών. Κάθε περίπτωση πρέπει να εξατομικεύεται και να αντιμετωπίζεται βάσει των ισχυόντων διεθνών πρωτοκόλλων αντιμετώπισης γλοιωμάτων. Σε ορισμένες περιπτώσεις ιδιαίτερα δυσμενούς πρόγνωσης, όπως διήθησης περισσοτέρων του ενός λοβών του εγκεφάλου, επέκτασης σε περιοχή λειτουργικών κέντρων (λόγου, βασικών γαγγλίων, στελέχους, κινητική περιοχή), η κρανιοτομία  δεν προσφέρει ουσιαστικό όφελος, καθώς με αυτήν δεν πραγματοποιείται ριζική αφαίρεση του όγκου. Σε αυτήν την περίπτωση συνιστάται συνήθως επιβεβαίωση της διάγνωσης μέσω ιστολογικής εξέτασης, μέσω της λήψης στερεοτακτικής βιοψίας.

Μετεγχειρητικά, χορηγείται σε πολλές περιπτώσεις γλοιωμάτων 2ου βαθμού και σε όλες 3ου-4ου βαθμού συμβατική ακτινοθεραπεία. Σε όγκους 3ου και 4ου βαθμού χορηγείται και συμπληρωματική χημειοθεραπεία (Τεμοζολαμίδη) κατά τη διάρκεια της ακτινοθεραπείας και πέραν αυτής. Η θεραπεία συνδυάζεται μερικές φορές με στερεοτακτική ακτινοχειρουργική, όπως σε περιπτώσεις μικρότερων εστιών ή υποτροπών.

Τα μηνιγγιώματα είναι οι πιο συχνοί καλοήθεις όγκοι του εγκεφάλου  που προέρχονται από τα κύτταρα της αραχνοειδούς μήνιγγος. Μικρό ποσοστό των μηνιγγιωμάτων αναπτύσσουν επιθετική συμπεριφορά (άτυπα, αναπλαστικά). Λόγω του ότι αναπτύσσονται πολύ αργά δεν προκαλούν  οξεία συμπτωματολογία και συχνά μπορεί να είναι ιδιαίτερα ευμεγέθη κατά τη διάγνωσή τους. Αν και δεν υπάρχουν ειδικά κλινικά συμπτώματα ή σημεία για τους εγκεφαλικούς όγκους, τα βραδέως εξελισσόμενα σημεία και συμπτώματα της αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης (κεφαλαλγία, ναυτία, έμετοι, υπνηλία), όπως και η εμφάνιση επιληψίας σε ασθενή με αρνητικό ιστορικό για αυτήν την πάθηση, ή η δυσκολία στην κίνηση των άκρων, ή η διαταραχή ομιλίας και συμπεριφοράς, θα πρέπει να εγείρουν πολύ σοβαρές υποψίες αναπτυσσόμενης ενδοκράνιας εξεργασίας.

Τα μηνιγγιώματα απεικονίζονται πολύ καλά με την αξονική τομογραφία εγκεφάλου με έγχυση σκιαγραφικής ουσίας, με τη μαγνητική τομογραφία με χορήγηση παραμαγνητικής ουσίας και με την ψηφιακή αγγειογραφία, κάτι που οφείλεται στο γεγονός ότι είναι αγγειοβριθείς όγκοι. Ταξινομούνται αναλόγως του ιστολογικού τους τύπου και της περιοχής του εγκεφάλου που αναπτύσσονται.

Τα μηνιγγιώματα συνήθως αφαιρούνται μικροχειρουργικά, με αποτέλεσμα την ίαση, εάν ο όγκος βρίσκεται σε χειρουργικά προσπελάσιμο σημείο. Πολλές φορές για την πλήρη εξαίρεσή τους απαιτούνται ιδιαίτερα εξειδικευμένες προσπελάσεις της βάσεως του κρανίου με εκτεταμένη ανακατασκευή τμημάτων αυτής. Συχνά οι επεμβάσεις αυτές είναι πολύωρες και απαιτούν ιδιαίτερη μετεγχειρητική παρακολούθηση.

Σε περίπτωση υπολειμματικού όγκου ή εντόπισης σε δυσπρόσιτη περιοχή  ή σε περιπτώσεις ιστολογικής ατυπίας/αναπλαστικού μηνιγγιώματος, ως θεραπεία εκλογής εφαρμόζεται η στερεοτακτική ακτινοχειρουργική.

Τα αδενώματα της υπόφυσης είναι καλοήθεις όγκοι του αδένα της υπόφυσης και υπολογίζονται σε περίπου 10% όλων των ενδοκράνιων νεοπλασμάτων. Συχνά παραμένουν αδιάγνωστα και μικροί τέτοιοι όγκοι βρίσκονται σε ποσοστό 6 έως 24% στον γενικό πληθυσμό.

Συμπτώματα

Η διάγνωση βασίζεται είτε στις οπτικές διαταραχές, που οφείλονται στην πίεση ασκεί ο όγκος στο οπτικό νεύρο, είτε στις εκδηλώσεις που προκαλούνται από την έλλειψη ορμονών, λόγω επηρεασμένης λειτουργίας της υπόφυσης (υποφυσικαή ανεπάρκεια), είτε στα κλινικά συμπτώματα που εκδηλώνονται από υπερβολική έκκριση ορμονών. Οι ιδιαιτερότητες των συμπτωμάτων εξαρτώνται από τον τύπο της ορμόνης που υπερεκκρίνεται.

Το οπτικό χίασμα είναι η περιοχή της οπτικής οδού που πιέζεται από τους συγκεκριμένους όγκους, προκαλώντας τα ανάλογα συμπτώματα (αμφικροταφική ημιανοψία). Σε σπάνιες περιπτώσεις προκαλούν διπλωπία. Όγκοι που προκαλούν οπτικές διαταραχές συνήθως είναι μακροαδενώματα, μεγαλύτερα από 10 mm σε διάμετρο. Όγκοι μικρότεροι από 10 mm ονομάζονται μικροαδενώματα.  Μερικοί όγκοι εκκρίνουν περισσότερες από μία ορμόνες και ο πιο συχνός συνδυασμός είναι αυξητική ορμόνη και προλακτίνη. Τα προλακτινώματα συχνά διαγιγνώσκονται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, όταν η ορμόνη προγεστερόνη αυξάνει τον ρυθμό ανάπτυξης του όγκου. Πονοκέφαλοι μπορεί να είναι παρόντες. Καθώς τα αδενώματα αναπτύσσονται αργά, η επιδείνωση των συμπτωμάτων είναι αναπαίσθητη. Μόνο στην περίπτωση αυτόματης αιμορραγίας του αδενώματος (αποπληξία αδενώματος), εμφανίζονται αιφνίδια και συνοδεύονται πάντα από κεφαλαλγία, αυχεναλγία, ναυτία, διαταραχή επιπέδου συνειδήσεως και όρασης.

Διάγνωση

Η διάγνωση επιβεβαιώνεται ελέγχοντας τα επίπεδα των ορμονών στο αίμα, ενώ οι νευροαπεικονιστικές μέθοδοι, π.χ. αξονική και κυρίως η μαγνητική τομογραφία παίζουν καθοριστικό ρόλο. Ο προεγχειρητικός έλεγχος περιλαμβάνει:

• κλινική νευρολογική εξέταση (έλεγχος λειτουργίας εγκεφαλικών συζυγιών: οπτικού, κοινού κινητικού, τροχιλιακού και απαγωγού νεύρου).
• οφθαλμολογικό έλεγχο (έλεγχος οπτικής οξύτητας και οπτικών πεδίων).

• απεικονιστικό-ακτινολογικό έλεγχο (Η σημαντικότερη και απολύτως αναγκαία απεικονιστική εξέταση είναι η μαγνητική τομογραφία (MRI) υποφύσεως με χορήγηση παραμαγνητικής ουσίας).
• ενδοκρινολογικό έλεγχο (πλήρη έλεγχο της λειτουργίας της υποφύσεως μέσω προσδιορισμού των βασικών τιμών των υποφυσιακών ορμονών και διενέργεια δοκιμασιών διέγερσης και καταστολής αυτών, ανάλογα με την κλινική εικόνα και την υποπτευόμενη ορμονική διαταραχή, όπως καταστολή αυξητικής ορμόνης μέσω δοκιμασίας πρόσληψης γλυκόζης στη μεγαλακρία, δοκιμασία καταστολής κορτιζόλης μέσω χορήγησης δεξαμεθαζόνης στο σύνδρομο Cushing).

Αντιμετώπιση

Φαρμακευτική θεραπεία, ως θεραπείας εκλογής, εφαρμόζεται και είναι διεθνώς αποδεκτή μόνο στα προλακτινώματα. Με την χορήγηση αγωνιστών ντοπαμίνης (π.χ. καμπεργολίδη-Dostinex, βρωμοκρυπτίνη-Parlodel), επιτυγχάνεται σημαντικότατη συρρίκνωση των προλακτινωμάτων και μακροπρόθεσμος έλεγχός τους σε ποσοστό >95% των περιπτώσεων. Παρόμοια αποτελεσματικές φαρμακευτικές θεραπείας δεν υφίστανται για άλλους τύπους αδενωμάτων. Ιδιαίτερα στη μεγαλακρία (ανάλογα σωματοστατίνης – οκτρεοτίδη, λανρεοτίδη -, αγωνιστές ντοπαμίνης – βρωμοκρυπτίνη, κιναγολίδη, καμπεργολίδη – και ανταγωνιστές υποδοχέα αυξητικής ορμόνης – pegvisomant), στο σύνδρομο Cushing (κετοκοναζόλη-Fungoral, μετυραπόνη, μιτοτάνη) αλλά και στην εξαιρετικά σπάνια υπερέκκριση TSH (ανάλογα σωματοστατίνης οκτρεοτίδη, λανρεοτίδη), ο σκοπός της φαρμακευτικής αγωγής είναι συνήθως η προετοιμασία του ασθενούς για την χειρουργική επέμβαση ή ο μετεγχειρητικός έλεγχος της υπερέκκρισης των ορμονών σε περίπτωση αποτυχίας να θεραπευθεί η ενδοκρινολογική διαταραχή χειρουργικά, με ή χωρίς ακτινοβολία.

Για όλα τα ορμονοπαραγωγά (εκτός των προλακτινωμάτων), καθώς και τα μη εκκριτικά αδενώματα, θεραπεία εκλογής παραμένει η επέμβαση. Περίπου το 90% των όγκων αυτών θεραπεύονται αφαιρούμενοι διασφηνοειδικά (μέσω της ρινός). Η πρώτη αναφορά της τεχνικής πραγματοποιήθηκε το 1907 από τον χειρουργό Oscar Hirsch στη Βιέννη και βελτιώθηκε σημαντικά με τη συμβολή του «πατέρα» της σύγχρονης νευροχειρουργικής Harvey Cushing (Βοστώνη).

ΔΙΑΣΦΗΝΟΕΙΔΙΚΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ

Η προσπέλαση γίνεται με μικρή τομή στον βλεννογόνο της ρινός. Σχηματίζεται δίοδος κατά μήκος του ρινικού διαφράγματος, μέσω της οποίας εξασφαλίζεται προσπέλαση στον σφηνοειδή κόλπο. Με  μικροσκόπιο εξασφαλίζεται οπτική επαφή της περιοχής του τουρκικού εφιππίου. Η διαδικασία επιτυγχάνεται είτε με χρήση διεγχειρητικής ακτινοσκόπησης, είτε με χρήση νευροπλοήγησης. Τα τελευταία χρόνια χρησιμοποιείται ευρέως το ενδοσκόπιο για τη διαρρινική προσπέλαση. Με τον τρόπο αυτό προστατεύεται ο βλενογόννος της ρινός και προσφέρεται στον χειρουργό πανοραμική άποψη και έξοχος φωτισμός του χειρουργικού πεδίου. Το έδαφος του εφιππίου διανοίγεται. Μετά τη διάνοιξη της σκληρής μήνιγγας εμφανίζεται το αδένωμα καθώς και ο φυσιολογικός υποφυσιακός ιστός. Ακολουθεί εκλεκτική ογκεκτομή, κατά την οποία αφαιρείται το αδένωμα, ενώ ο φυσιολογικός ιστός παραμένει ανέπαφος. To διανοιχθέν έδαφος του εφιππίου καλύπτεται σε ορισμένες περιπτώσεις με κομμάτι μηριαίας περιτονίας, ειδικά, όταν υπάρχει εκροή εγκεφαλονωτιαίου υγρού. Αν η εκροή είναι σημαντική, τοποθετείται προσωρινά οσφυονωτιαία παροχέτευση. Ενδείξεις για διασφηνοειδική επέμβαση είναι η επέκταση του όγκου στον σφηνοειδή κόλπο, η διήθηση του σφηνοειδούς οστού, ενδοεφιππιακά αδενώματα και συμμετρική άνωθεν του εφιππίου ανάπτυξη του όγκου. Η διαδικασία αυτή είναι ελάχιστα επεμβατική και επιτρέπει την άμεση κινητοποίηση του ασθενούς, μετά την πάροδο της νάρκωσης. Η παραμονή στο νοσοκομείο είναι συνήθως 3 ημέρες, ενώ απαιτείται ξεκούραση για ακόμα 10 περίπου ημέρες στο σπίτι.

Με τη συγκεκριμένη μέθοδο δεν αντιμετωπίζονται όλα τα αδενώματα υπόφυσης. Μερικές φορές χρειάζεται η “κλασσική” ανοικτή επέμβαση μέσω κρανιοτομίας. Το είδος της επέμβασης εξατομικεύεται. Τα χαρακτηριστικά του όγκου (μέγεθος, πέραν του εφιππίου επέκταση) και η κατάσταση του ασθενούς (ηλικία, γενική κατάσταση, ανατομικοί παράγοντες), παίζουν καθοριστικό ρόλο. Σε 10% των περιπτώσεων δε δύναται να εφαρμοστεί η διασφηνοειδική τεχνική και ο όγκος αφαιρείται διακρανιακά με τροποποιημένη «μίνι» μετωποκροταφική κρανιοτομία. Διανοίγεται η σχισμή του Sylvius, παρασκευάζονται  το οπτικό χίασμα και οι αρτηρίες του κύκλου του Willis και αφαιρείται ο όγκος, ενώ ο φυσιολογικός υποφυσιακός ιστός και τα αγγεία παραμένουν ανέπαφα. Ενδείξεις για διακρανιακή επέμβαση αποτελούν η επέκταση του όγκου υπομετωπιαία και/ή όπισθεν του οπτικού χιάσματος, καθώς και στον μέσο και/ή στον οπίσθιο κρανιακό βόθρο. Ενίοτε χρησιμοποιούνται και άλλες προσπελάσεις, όπως διακοιλιακή, για όγκους του κοιλιακού συστήματος οπότε η προσπέλαση γίνεται με παροβελιαία κρανιοτομία.

Όταν απαιτείται παρακέντηση κυστικού όγκου ή λήψη βιοψίας όγκου του εφιππίου (π.χ για ακτινοθεραπεία), η προσπέλαση γίνεται με στερεοταξία.

Σκοπός της χειρουργικής επέμβασης

Ενώ παλαιότερα στόχος της επέμβασης ήταν η αποσυμπίεση του οπτικού νεύρου και η διατήρηση της όρασης, σήμερα χάρη στη μικροχειρουργική, επιτυγχάνεται πλήρης εξαίρεση του όγκου σε ποσοστό 70% των ασθενών. Παράλληλα κλινικές μελέτες έχουν επιβεβαιώσει ότι σε έμπειρα χειρουργικά χέρια η διατήρηση της λειτουργίας της υπόφυσης στα προεγχειρητικά επίπεδα επιτυγχάνεται σε περισσότερους από το 70% των ασθενών που υποβάλλονται σε διαρρινκή επέμβαση, ενώ σε ακόμα 20%των ασθενών παρατηρείται βελτίωση αυτής (Nomikos P., Falbusch R, Ladar C., Buchfelder M. Impact of primary surgery on pituitary function in patients with non-functioning pituitary adenomas – a study on 721 patients. Acta Neurochirur (Wien) 146:27-35, 2004).

Οι διηθητικοί όγκοι, που  δεν είναι εφικτό να αφαιρεθούν πλήρως, αντιμετωπίζονται με μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία (συμβατική κλασματοποιημένη ακτινοθεραπεία ή ακτινοχειρουργική).

Από το 2004 η χειρουργική ομάδα του Δρ. Παναγιώτη Νομικού στο νοσοκομείο ΥΓΕΙΑ έχει αντιμετωπίσει περισσότερες από 350 περιπτώσεις όγκων υποφύσεως συνδυάζοντας όλες τις σύγχρονες τεχνικές αντιμετώπισής τους (ενδοσκοπική διαρρινική χειρουργική, νευροπλοήγηση, ακτινοχειρουργική θεραπεία). Πρόκειται για ένα από τα λιγοστά κέντρα χειρουργικής όγκων υποφύσεως, το οποίο διαθέτει την πλήρη γκάμα εξοπλισμού και εξειδίκευσης στο αντικείμενο αυτό, σε παγκόσμια κλίμακα. Η ομάδα ασχολείται επίσης με τον τομέα της πρόληψης, της έρευνας και της εκπαίδευσης, συμμετέχοντας ενεργά σε διεθνή προγράμματα χειρουργικής όγκων υποφύσεως.