Νεότερα για τη θεραπευτική του μελανώματος και των σαρκωμάτων

Η θεραπευτική του μελανώματος είναι ένα πεδίο όπου η έρευνα έχει αποδώσει καρπούς τα τελευταία χρόνια, με αποτέλεσμα να υπάρχουν σήμερα διαθέσιμες αποτελεσματικές θεραπείες για έναν τύπο καρκίνου που στερούνταν ικανοποιητικών θεραπευτικών λύσεων μέχρι τώρα.

Γράφει ο
Γεώργιος Ρηγάκος
Παθολόγος – Ογκολόγος, Συνεργάτης Γ’ Ογκολογικής Κλινικής ΥΓΕΙΑ

Η κατανόηση της βιολογίας του μελανώματος επέτρεψε τον σχεδιασμό φαρμάκων κατά συγκεκριμένων μοριακών στόχων, η διαταραχή των οποίων παίζει κομβικό ρόλο στη δημιουργία του μελανώματος. Οι αναστολείς του επαγωγέα αυξητικών σημάτων B-Raf vemurafenib και dabrafenib, μόνοι ή σε συνδυασμό με αναστολείς του επαγωγέα MEK trametinib και cobimetinib, δίνουν εντυπωσιακές ανταποκρίσεις και παράταση του διαστήματος χωρίς νόσο και της συνολικής επιβίωσης σε ασθενείς με μεταστατικό μελάνωμα θετικό για μεταλλάξεις του B-Raf.

Το μελάνωμα είναι ένας από τους πρώτους καρκίνους για τους οποίους υπήρξαν σπουδαία αποτελέσματα με την ανοσοθεραπεία. Στο μεταστατικό μελάνωμα η χρήση του anti-CTLA 4 αντισώματος ipilimumab και των anti-PDL1 αντισωμάτων pembrolizumab και nivolumab επιτυγχάνει ανταποκρίσεις και έλεγχο της νόσου που μπορούν να φτάσουν και σε βάθος δεκαετίας. Οι θεραπείες αυτές σχετίζονται με ένα ιδιαίτερο προφίλ ανεπιθύμητων ενεργειών λόγω εμφάνισης αυτοανοσίας και αξίζει να σημειωθεί πως υπάρχουν αναφορές ότι η εμφάνιση παρενεργειών σχετίζεται με μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα και ακόμα πως το όφελος από τη θεραπεία συνεχίζεται ακόμα κι αν αυτή διακοπεί για κάποιο διάστημα. Ο συνδυασμός ipilimumab με nivolumab είναι ακόμα πιο αποτελεσματικός, αλλά με μεγαλύτερη τοξικότητα, ενώ ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζει η χρήση του ipilimumab σε υψηλή δόση επί τριετία ως συμπληρωματική θεραπεία σε ασθενείς αρχικών σταδίων, αλλά υψηλού κινδύνου για υποτροπή. Στον ίδιο πληθυσμό δεν υπάρχουν ακόμα ώριμα δεδομένα από τις μελέτες των B raf και ΜΕΚ αναστολέων ως συμπληρωματικής θεραπείας.

Από τις πιο πρόσφατες εξελίξεις της έρευνας στο πεδίο του μελανώματος αξίζει να αναφερθεί η προσπάθεια να βρεθούν θεραπείες σε άλλους τύπους μελανώματος πέραν του δερματικού

Το οφθαλμικό μελάνωμα είναι πεδίο δοκιμής άλλων στοχευμένων φαρμάκων, όπως είναι οι αναστολείς του c-kit (dasatinib) και του Akt, ενώ το βλεννογονικό μελάνωμα εκτός από τους αναστολείς c-kit φαίνεται να είναι ευαίσθητο και στη ανοσοθεραπεία. Σε μια ενδιαφέρουσα μελέτη, η χρήση του μορίου binimetininb είχε ενθαρρυντικά αποτελέσματα σε ασθενείς με μελάνωμα με μεταλλάξεις του N-ras. Αξίζει να αναφερθεί πως μελετώνται συνεχώς νέα φάρμακα στο μελάνωμα και, ενδεικτικά, στο πρόσφατο συνέδριο της Αμερικάνικης Ένωσης Ογκολόγων (ASCO) υπήρχαν πολλές μελέτες πρώιμου σταδίου για νέα φάρμακα π.χ. τον αναστολεα CDK4/6 ribociclib, το συζευγμένο αντίσωμα glembatumumab ή τον αναστολέα αποακετυλίωσης entinostat.

Σαρκώματα

Τα σαρκώματα είναι μια ομάδα ετερογενών όγκων μεσεγχυματογενούς προέλευσης που αντιμετωπίζονται σε μεγάλο βαθμό με χειρουργική και ακτινοθεραπεία. Η χημειοθεραπεία χρησιμοποιείται ως συμπληρωματική θεραπεία (με αμφισβητούμενα οφέλη) στα σαρκώματα μαλακών μορίων αρχικού σταδίου, ενώ αντίθετα είναι απολύτως απαραίτητη στη μεταστατική νόσο και στις περισσότερες περιπτώσεις οστεογενών σαρκωμάτων.

Η μεγάλη ετερογένεια, αλλά και η σπανιότητα των όγκων που περιλαμβάνονται στα σαρκώματα κάνουν δύσκολη την έρευνα σε αυτόν τον τομέα, με αποτέλεσμα να μην υπάρχει αντίστοιχη πρόοδο στη θεραπευτική τους με άλλων τύπων όγκους. Παρ᾽ όλα αυτά, έπειτα από δεκαετίες έρευνας χωρίς πρόοδο, τα τελευταία 5 χρόνια έχουν εγκριθεί τρία φάρμακα για το μεταστατικό σάρκωμα, του αντιαγγειογενετικού pazopanib και των χημειοθεραπευτικών trabectedin και eribulin. Η σημαντικότερη εξέλιξη την τελευταία χρονιά ήταν η έγκριση στις ΗΠΑ του αναστολέα του υποδοχέα αυξητικών σημάτων PDGF olaratumab για χρήση στην πρώτη γραμμή θεραπείας μεταστατικών σαρκωμάτων μαζί με doxorubicin χάρη στην παράταση επιβίωσης που φάνηκε σε μια μελέτη φάσης ΙΙ. Ενδιαφέροντα ευρήματα από άλλες μελέτες είναι η αρνητική προγνωστική αξία ενός θετικού PET scan στα σαρκώματα, η χρησιμότητα της περιεγχειρητικής ακτινοθεραπείας στα οπισθοπεριτοναϊκά σαρκώματα και η βελτίωση του διαστήματος ελεύθερου νόσου σε ασθενείς με προχωρημένο σάρκωμα μαλακών μορίων με το αντιαγγειογενετικό μόριο regorafenib. Ακόμα, υπήρξαν ενθαρρυντικά αποτελέσματα από τη χρήση του ceritinib σε σπάνια σαρκώματα με αναδιατάξεις του ALK και του αναστολέα της κινάσης Aurora A alisertib, όπως και για τον αναστολέα VEGF apatinib για οστεοσάρκωμα.

Από την άλλη πλευρά, υπήρξαν πολλές αρνητικές μελέτες, όπως για τον αναστολέα αγγειογένεσης dasatinib και το χημειοθεραπευτικό palifosfamide. Όπως και σε άλλους τύπους καρκίνου, η ανοσοθεραπεία πιθανώς να έχει θετικά αποτελέσματα όπως έδειξε μελέτη αρχικού σταδίου με συνδυασμό nivolumab και ipilimumab. Φαίνεται επίσης πως είναι σημαντικό να γίνει προσπάθεια να μελετάται ξεχωριστά ο κάθε υπότυπος σαρκώματος, αφού έχει φανεί πως κάποια φάρμακα είναι περισσότερο αποτελεσματικά σε έναν τύπο απ᾽ ό,τι σε άλλο, όπως π.χ. οι ταξάνες και τα αντιαγγειογεντικά στα αγγειοσαρκώματα.

Η αντιμετώπιση των σαρκωμάτων είναι πεδίο συνεχούς έρευνας και τα επόμενα χρόνια υπάρχει ελπίδα ότι θα υπάρξουν σημαντικά αποτελέσματα προς όφελος των ασθενών.

Bιβλιογραφία
http://meetinglibrary.asco.org
http://www.cancernetwork.com
Annals of Oncology Volume 27, 2016 Supplement 6 Abstract Book of the 41st ESMO Congress (ESMO 2016) 7–11 October 2016, Copenhagen, Denmark

Νοέμβριος 2017