Κυτταρολογική εκτίμηση υλικού FNA ηπατικών όζων

Η παρακέντηση με λεπτή βελόνα (FNA) των εστιακών αλλοιώσεων του ήπατος γίνεται διαδερμικά (υπό την κατεύθυνση αξονικού τομογράφου ή υπερήχων) ή υπό ενδοσκοπικό υπέρηχο (EUS) διαμέσου γαστρικής προσπέλασης (σχεδόν αποκλειστικώς σε αλλοιώσεις του αριστερού λοβού του ήπατος). Αντενδείξεις της FNA είναι η αιμορραγική διάθεση, η μη ασφαλής προσπέλαση της εστιακής αλλοίωσης, ο μη συνεργαζόμενος ασθενής και η απόφραξη του γαστρεντερικού σωλήνα (ιδιαίτερα για EUS-FNA).

Γράφει η
Χαριτίνη Σάλλα
Κυτταρολόγος, Διευθύντρια Κυτταρολογικού Εργαστηρίου ΥΓΕΙΑ – ΜΗΤΕΡΑ

Οι οζώδεις αλλοιώσεις του ήπατος μπορεί να αφορούν τόσο μη νεοπλασματικές όσο και νεοπλασματικές (καλοήθεις και κακοήθεις) οντότητες.

Οι μη νεοπλασματικές αλλοιώσεις που ενδεχομένως απεικονιστικά δημιουργούν εντύπωση μάζας (εστιακής αλλοίωσης) συμπεριλαμβάνουν τα ακόλουθα:

Στεάτωση.
Αμυλοείδωση.
Σπλήνωση.
Εξωμυελική αιμοποίηση.
Αμάρτωμα των χοληφόρων.
Μεσεγχυματικό αμάρτωμα.
Φλεγμονώδης ψευδοόγκος.
Ηπατική κύστη μετά κροσσών εκ του αρχέγονου εντέρου.
Λοίμωξη/δημιουργία αποστήματος (πυογόνου ή αμοιβαδικού). Το πυογόνο απόστημα είναι συνηθέστερο και η FNA διενεργείται προς επιβεβαίωση της διάγνωσης, καλλιέργεια και παροχέτευση. Συνήθως σε ηλικιωμένους ασθενείς παρατηρούνται πολλαπλά αποστήματα. Παρουσιάζει θνητότητα 20%-60%, λόγω συσχέτισης με συστηματική λοίμωξη.

Το αμοιβαδικό απόστημα παρατηρείται σε ασθενείς νέους σε ηλικία, έχει χαρακτηριστική συμπτωματολογία, είναι συνήθως μονήρες, σπανίως απαιτεί παροχέτευση και απαντά σε θεραπεία με μετρονιδαζόλη.

Κοκκιωματώδεις αλλοιώσεις που σχετίζονται με τα ακόλουθα:

Λοιμώξεις (σχετιζόμενες με μυκητιάσεις ή οξεάντοχους μικροοργανισμούς/TBC).
Σαρκοείδωση.
Συγγενείς ανωμαλίες ήπατος και χοληφόρων.
Νεοπλάσματα (λεμφώματα και μεταστατικά καρκινώματα).

Στα καλοήθη νεοπλάσματα κατατάσσονται τα ακόλουθα:

Αγγειομυολίπωμα.
Aιμαγγείωμα.
Κυσταδένωμα των χοληφόρων.
Καλοήθεις ηπατικοί όζοι που συμπεριλαμβάνουν: δυσπλαστικό όζο με χαμηλόβαθμη δυσπλασία, εστιακή οζώδη υπερπλασία, ηπατοκυτταρικό αδένωμα.

Οι καλοήθεις ηπατικοί όζοι χαρακτηρίζονται από κυτταρικές αθροίσεις ανώμαλου σχήματος χωρίς περιφερικά ενδοθηλιακά κύτταρα ή διατρέχοντα την άθροιση τριχοειδή αγγεία. Παρατηρείται ανομοιομορφία μεγέθους ηπατοκυττάρων και των πυρήνων τους, πολλά διπύρηνα κύτταρα, ενδεχόμενη παρουσία κυτταροπλασματικού γλυκογόνου, λίπους, λιποφουσκίνης, σιδήρου. Οι πυρήνες είναι στρογγυλοί, κανονικοί, χωρίς μακροπυρήνιο, με ομαλή πυρηνική μεμβράνη και χαμηλή πυρηνο-κυτταροπλασματική αναλογία. Παρουσία διάσπαρτων μεγάλων δυσπλαστικών κυττάρων.

Επισημαίνεται ότι τα κύτταρα των χοληφόρων παρατηρούνται στην εστιακή οζώδη υπερπλασία και στον δυσπλαστικό όζο, αλλά όχι στο αδένωμα.

Τα κακοήθη νεοπλάσματα του ήπατος συμπεριλαμβάνουν:

Ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα.
Ηπατοβλάστωμα.
Χολαγγειοκαρκίνωμα.
Μεταστατικά κακοήθη νεοπλάσματα

Καλώς διαφοροποιημένο ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα (χαμηλόβαθμο)

Ο όγκος φαίνεται ηπατοκυτταρικής προέλευσης, αλλά δεν είναι εμφανώς κακοήθης. Τα κακοήθη κύτταρα είναι μονόμορφα, υπό την έννοια ότι όλα έχουν τον ίδιο βαθμό ατυπίας, με διακριτό πυρήνιο/μακροπυρήνιο και συχνά παρουσία ενδοκυτταροπλασματικών σφαιριδίων υαλίνης, ενώ παρατηρείται και ελαττωμένος αριθμός διπύρηνων κυττάρων.

Δεν υπάρχουν επιθηλιακά κύτταρα των χοληφόρων. Τα κακοήθη κύτταρα διατάσσονται σε αθροίσεις με ομαλά άκρα και περιβάλλονται από ενδοθηλιακά κύτταρα (παθογνωμονική αρχιτεκτονική), ενώ οι ηπατοδοκίδες είναι πεπαχυσμένες (διαταραχή του δικτύου της ρετικουλίνης). Εξάλλου, παρατηρείται εκτεταμένη παρουσία χαλαρών αθροίσεων ηπατοκυττάρων, που τις διατρέχουν τριχοειδή αγγεία (έντονα ύποπτη αρχιτεκτονική). Είναι επίσης δυνατόν να διατάσσονται σε διάσπαρτες μικρές αθροίσεις, μεμονωμένα κύτταρα ή αδενικούς σχηματισμούς.

Η διαφορική διάγνωση του καλώς διαφοροποιημένου ηπατοκυτταρικού καρκινώματος από τους καλοήθεις ηπατικούς όζους στηρίζεται στη συνεκτίμηση κλινικοεργαστηριακών δεδομένων (φύλο, ηλικία, έδαφος κιρρώσεως, απεικονιστικά δεδομένα, ορολογικό έλεγχο κ.λπ.), καθώς και στα κυτταρολογικά ευρήματα (κυτταρομορφολογία και αρχιτεκτονική) που αφορούν τόσο στα ηπατοκύτταρα όσο και στην παρουσία ή μη κυττάρων των χοληφόρων). Οι βοηθητικές τεχνικές που ενισχύουν τη μορφολογική διάγνωση είναι τόσο ιστοχημικές (ρετικουλίνη, η οποία αναδεικνύει τις φυσιολογικές ηπατικές δοκίδες πάχους ενός έως δυο κυττάρων στους καλοήθεις ηπατικούς όζους, ενώ είναι ελαττωμένη ή απούσα στο καλώς διαφοροποιημένο ηπατικό καρκίνωμα και στις περιπτώσεις όπου υπάρχει αναδεικνύει ηπατικές δοκίδες πάχους περισσοτέρων των τριών κυττάρων) και ανοσοϊστοχημικές (AFP, Glypican 3, CD34, αργινάση).

Μέτριας ή χαμηλής διαφοροποίησης (υψηλόβαθμο ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα)

Στο υψηλόβαθμο ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα τα χαρακτηριστικά της κακοήθειας είναι εμφανή, καθόσον υπάρχει ελάχιστη έως καθόλου ομοιότητα με το φυσιολογικό ήπαρ. Χαρακτηρίζεται από έντονη κυτταροβρίθεια, με πυρηνική συσσώρευση και αλληλεπικάλυψη, περιφερική επένδυση από ενδοθηλιακά κύτταρα και διατρέχοντα τις αθροίσεις τριχοειδή αγγεία.

Κυτταρομορφολογικά χαρακτηρίζεται από ανωμαλίες της πυρηνικής μεμβράνης, υπερχρωμασία και μακροπυρήνιο, παρουσία χολής εντός του κυτταροπλάσματος (παθογνωμονικό εύρημα) και μείωση του κυτταροπλάσματος ανάλογη με την αποδιαφοροποίηση του καρκινώματος.

Το υψηλόβαθμο ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα απαιτεί διαφορική διάγνωση από το μεταστατικό νεφροκυτταρικό καρκίνωμα, από το χολαγγειοκαρκίνωμα χαμηλής διαφοροποίησης και από μεταστατικό αδενοκαρκίνωμα χαμηλής διαφοροποίησης.

Επισημαίνονται οι ποικιλίες του ηπατοκυκτταρικού καρκινώματος που είναι δυνατόν να διακριθούν κυτταρολογικά και αφορούν στο ινοπεταλιώδες, αδενοκυψελιδικό και εκ διαυγών κυττάρων.

Ηπατοβλάστωμα

Το ηπατοβλάστωμα είναι ο συνηθέστερος όγκος της παιδικής ηλικίας, συνήθως κάτω των 5 ετών. Ταξινομείται ως επιθηλιακού και μικτού τύπου (επιθηλιακού και μεσεγχυματικού).

Χολαγγειοκαρκίνωμα

Το χολαγγειοκαρκίνωμα χαρακτηρίζεται από εκσεσημασμένη συσσώρευση και αλληλεπικάλυψη των ευμεγέθων πυρήνων, που παρουσιάζουν τάση συναρμογής και ανώμαλη πυρηνική μεμβράνη, έντονο πυρήνιο, αδρή κοκκίωση χρωματίνης και διαταραχή της πυρηνο-κυτταροπλασματικής αναλογίας. Επισημαίνεται το νεκρωτικό υπόστρωμα.

Bιβλιογραφία
1. Thuluvath PJ. EUS-guided FNA could be another important tool for the early diagnosis of hepatocellular carcinoma. Gastroint Endosc 2007; 66: 274-276.
2. Eloubeidi MA, Tamhane A, Jhala N, et al. Agreement between rapid onsite and final cytologic interpretations of EUS-guided FNA specimens: implications for the endosonographer and patient management. Am J Gastroenterol 2006; 101: 2.841-2.847.
3. Franca AV, Valerio HM, Trvisan M, et al. Fine needle aspiration biopsy for improving the diagnostic accuracy of cut needle biopsy of focal liver lesions. Acta Cytol 2003; 47: 332-336.
4. Strassburg CP, Manns MP. Approaches to liver biopsy techniques –revisited. Semin Liver Dis 2006; 26: 318-327.
5. Dewit J, LeBlanc J, McHenry L, et al. Endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration cytology of solid liver lesions: a large single-center experience. Am J Gastroenterol 2003; 98: 1.976-1.981.
6. Pupulim LF, Felce-Dachez M, Paradis V, et al. Algorithm for immediate cytologic diagnosis of hepatic tumors. AJR Am J Roentgenol 2008; 190: W208-212.
7. Michael CW, Hunter B. Interpretation of fine needle aspirates processed by the Thin Prep technique:cytologic artifacts and diagnostic pitfalls. Diagn Cytopathol 2000; 23: 6-13.
8. Goodman ZD, Terracciano LM. Tumours and tumour-like lesions of the liver. In: Burt A, Portmann BC, Ferrell LD, editors MacSween᾽s Pathology of the liver. Philadelphia: Elsevier; 2007: 762-800.
9. Lin CC, CJ, Hsu CW, et al. Fine-needle aspiration cytology to distinguish dysplasia from hepatocellular carcinoma with different grades. J Gastroenterol Hepatol 2008; 23(7 Pt 2): e146-152.
10. Ligato S, Mandich D, Cartun RW. Utility of glypican-3 in differentiating hepatocellular carcinoma from other primary and metastatic lesions in FNA of the liver: an immunocytochemical study. Mod Pathol 2008; 21: 626-633.