Ενδοσκοπικός υπέρηχος σε καλοήθεις παθήσεις ορθού και πρωκτού

Οι καλοήθεις παθήσεις του ορθού και του πρωκτού μπορούν να επηρεάσουν σημαντικά την ποιότητα ζωής των ασθενών.

Γράφουν οι
Κωνσταντίνα Παπαδάκη
Γαστρεντερολόγος ΥΓΕΙΑ
Ηλίας Αλέξης Σκοτινιώτης
Διευθυντής Γ’ Γαστρεντερολογικής Κλινικής ΥΓΕΙΑ

Η ενδοσκοπική υπερηχοτομογραφία (endoscopic ultrasonography – EUS) είναι σημαντική στην ανάδειξη συριγγίων ή αποστημάτων, στην εκτίμηση της ακεραιότητας των σφιγκτήρων σε περιπτώσεις ακράτειας κοπράνων, καθώς και στη διάγνωση υποβλεννογόνιων και εξωτοιχωματικών βλαβών.

Ένας από τους κανόνες της υπερηχογραφίας είναι ότι υψηλότερες συχνότητες (10 MHz) προσφέρουν καλύτερη απεικόνιση του ορθικού τοιχώματος και των σφιγκτήρων, ενώ χαμηλότερες συχνότητες (7,5 MHz) έχουν μεγαλύτερη διεισδυτικότητα και χρησιμοποιούνται για την εξέταση του μεσοορθού.

Η ορθοπρωκτική περιοχή από υπερηχοτομογραφικής πλευράς διακρίνεται σε τρία επίπεδα:

1. Στο πρώτο, υψηλότερο επίπεδο (>4 cm πάνω από την ορθοπρωκτική συμβολή) μπορεί να διακρίνεται ο προστάτης, ενώ χαρακτηριστικό σημείο προσανατολισμού είναι ο ηβοορθικός μυς με το χαρακτηριστικό σχήμα αγκύλης (U).
2. Στο δεύτερο επίπεδο (2-4 cm πάνω από την ορθοπρωκτική συμβολή) το ανώτερο υπερηχογενές πέταλο κλείνει σχηματίζοντας υπερηχογενή δακτύλιο, τον έξω σφιγκτήρα. Σε αυτό το επίπεδο διακρίνεται εσωτερικά ο έσω σφιγκτήρας ως ομοιογενής υπόηχος δακτύλιος, που αποτελεί συνέχεια του κυκλοτερούς μυϊκού χιτώνα του ορθού (Εικόνα 1).

1. Στο τρίτο επίπεδο (0-2 cm από την ορθοπρωκτική συμβολή) διακρίνονται υπερηχογενείς ίνες του έξω σφιγκτήρα, ενώ ο έσω σφιγκτήρας δεν απεικονίζεται.

Το φυσιολογικό πάχος του έσω σφιγκτήρα είναι 2-3 mm, ενώ του έξω σφιγκτήρα 7-9 mm. Το πάχος του έσω σφιγκτήρα αυξάνεται σε μεγάλες ηλικίες και γίνεται πιο υπερηχογενές, πιθανότατα λόγω αντικατάστασης των λείων μυϊκών ινών από ίνες κολλαγόνου.

Αντίθετα, το πάχος του έξω σφιγκτήρα τείνει να μικραίνει σε μεγαλύτερες ηλικίες. Ανάμεσα στα δύο κυλινδρικά στρώματα των σφιγκτήρων υπάρχει ο μεσοσφιγκτηριακός χώρος, ο οποίος αναγνωρίζεται δύσκολα ως ανομοιογενώς υπερηχογενής ζώνη.

Σημαντικό είναι να γνωρίζει κανείς και κάποιες ιδιαιτερότητες στην απεικόνιση του έξω σφιγκτήρα ανάμεσα στα δύο φύλα. Για παράδειγμα στις γυναίκες το πρόσθιο τοίχωμα του σφιγκτήρα τείνει να είναι λεπτότερο και βραχύτερο, με αποτέλεσμα να απεικονίζεται δύσκολα ως υπερηχογενής πλήρης δακτύλιος 360 μοιρών σε μία μόνο τομή, δίδοντας ψευδώς την εντύπωση σφιγκτηριακού ελλείμματος στο πρόσθιο τοίχωμα.

Ακράτεια κοπράνων
Ως ακράτεια ορίζεται η ακούσια απώλεια εντερικού περιεχομένου από το ορθό. Ο μηχανισμός αφόδευσης και εγκράτειας των κοπράνων είναι πολύπλοκος και αφορά τους σφιγκτήρες του πρωκτού, τον ηβοορθικό μυ και την ορθοπρωκτική γωνία. Ο έσω σφιγκτήρας είναι υπεύθυνος για το 55%-70% της πίεσης ηρεμίας του πρωκτικού σωλήνα, ενώ ο έξω σφιγκτήρας για το 15%-30% της πίεσης ηρεμίας και συσπάται αντανακλαστικά ή εκούσια σε καταστάσεις που απειλείται η εγκράτεια.

Οι κυριότερες αιτίες ακράτειας είναι:

1. Ιδιοπαθής ακράτεια ως αποτέλεσμα απονεύρωσης των μυών του πυελικού εδάφους (φυσιολογικός τοκετός, προχωρημένη ηλικία).
2. Χειρουργική ή μαιευτική κάκωση των σφιγκτήρων.
3. Νευροπάθειες.
4. Φλεγμονώδεις παθήσεις.
5. Ακτινοβολία στην περιοχή.

Παλαιότερα η εκτίμηση της ακράτειας βασιζόταν στη μανομετρία ορθού και το ηλεκτρομυογράφημα, χωρίς όμως να γίνεται απεικόνιση της ακεραιότητας των σφιγκτηριακών δομών. Τα τελευταία χρόνια η EUS έχει πλήρως αντικαταστήσει την ηλεκτρομυογραφία, η οποία είναι επεμβατική, επώδυνη και χρονοβόρα μέθοδος.

Τα σφιγκτηριακά τραύματα διακρίνονται σε ουλές, ελλείμματα ή διακυμάνσεις στο πάχος των σφιγκτήρων. Οι ουλές είναι αποτέλεσμα αντικατάστασης των φυσιολογικών μυϊκών ινών από ουλώδη ιστό, ο οποίος απεικονίζεται ως περιοχή μικτής ηχογένειας. Το έλλειμμα αναγνωρίζεται ως διακοπή της συνέχειας του σφιγκτήρα.

Η ΕUS αναδεικνύει σφιγκτηριακά ελλείμματα με υψηλή ακρίβεια, ενώ το μέγεθος του σφιγκτηριακού ελλείμματος στην EUS φαίνεται να σχετίζεται με τον βαθμό ακράτειας. Η ΕUS μπορεί να εφαρμοστεί και μετεγχειρητικά για την εκτίμηση του θεραπευτικού αποτελέσματος μετά από σφιγκτηροπλαστική.

Ανάκτηση της επάρκειας του μηχανισμού αφόδευσης επιβεβαιώνεται υπερηχογραφικά με βελτίωση στην περιοχή προηγηθέντος ελλείμματος. Σε κάποιες μελέτες καταδεικνύεται ο ρόλος της EUS ως screening test για την αναγνώριση ομάδας γυναικών υψηλού κινδύνου για ανάπτυξη ακράτειας μετά τον τοκετό.

Συρίγγια ή αποστήματα
Το περιεδρικό συρίγγιο είναι η επικοινωνία που αναπτύσσεται μεταξύ του βλεννογόνου του ορθοπρωκτικού σωλήνα και του δέρματος της περιπρωκτικής περιοχής διαμέσου ενός πόρου. Η κύρια αιτία δημιουργίας τους είναι η αποστηματοποίηση των πρωκτικών αδένων που εντοπίζονται μεταξύ των σφιγκτήρων του πρωκτού.

Το απόστημα αποτελεί την οξεία φάση και το συρίγγιο τη χρόνια φάση της πάθησης. Τα περιπρωκτικά συρίγγια ταξινομούνται με βάση την πορεία του συριγγώδους πόρου σε σχέση με τους σφιγκτήρες και τον ηβοορθικό μυ.
Η χειρουργική ταξινόμηση κατά Parks παρουσιάζεται στην (Εικόνα 2). Η προεγχειρητική τους αναγνώριση και ταξινόμηση είναι πρωταρχικής σημασίας για τη σωστή αντιμετώπισή τους, για την αποφυγή της μετεγχειρητικής ακράτειας και για την ελάττωση των πιθανοτήτων υποτροπής.

Ακριβής χαρτογράφηση των συριγγίων και τυχόν αποστηματικών κοιλοτήτων μπορεί να γίνει είτε με MRI πυέλου είτε με ΕUS. Τα περιπρωκτικά συρίγγια φαίνονται σαν υπόηχοι πόροι με φυσαλίδες αέρα εντός αυτών, οι οποίες με ήπια πίεση του ηχοενδοσκοπίου στον συριγγώδη πόρο μετακινούνται και αναγνωρίζονται εύκολα (Εικόνα 3).
Η ευαισθησία της EUS στην ανάδειξη συριγγίων ξεπερνά το 90%, ενώ φαίνεται ότι αυξάνεται ακόμα περισσότερο ύστερα από έγχυση H2O2 (οξυζενέ) μέσα στο συριγγώδη πόρο.

Στην περίπτωση αυτή οι πόροι από υποηχογενείς μετατρέπονται σε υπερηχογενείς με τη δημιουργία ακουστικής σκιάς. Απαραίτητη προϋπόθεση είναι η παρουσία έξω στομίου για την έγχυση της ουσίας. Τα ενεργά συρίγγια (με συνοδό φλεγμονή) συνήθως περιέχουν περισσότερο υγρό, ενώ τα μη ενεργά φαίνονται σαν ινώδεις ταινίες χωρίς υγρό. Οι δευτερεύοντες πόροι είναι παράπλευροι κλάδοι του πρωτεύοντος και συνήθως επεκτείνονται ψηλότερα του έσω στομίου του συριγγίου.

Οποιαδήποτε διεύρυνση του πρωτεύοντος ή δευτερεύοντος πόρου θεωρείται απόστημα. Τα αποστήματα συνήθως έχουν παρόμοια ηχογένεια με τον πρωτεύοντα συριγγώδη πόρο στον ίδιο ασθενή και μπορεί να δίνουν την εικόνα χωροκατακτητικής εξεργασίας (Εικόνα 4). Το έσω στόμιο του συριγγίου συνήθως φαίνεται ως υπόηχη περιοχή που προκαλεί διάσπαση των στρωμάτων του πρωκτικού δακτυλίου.

Αν και η ΕUS απεικονίζει με ακρίβεια τους σφιγκτήρες και το μεσοσφιγκτηριακό χώρο, είναι πιο δύσκολη η ανάδειξη συριγγίων σχετιζομένων με νόσο Crohn εφόσον συνυπάρχει εστιακά ενεργός φλεγμονή ή και ίνωση. Στις περιπτώσεις αυτές η έγχυση H2O2 καταφέρνει να διαχωρίσει υποτροπιάζοντα συρίγγια από ουλώδη ιστό, καθώς και να αναδείξει το έσω στόμιο του συριγγώδους πόρου. Τέλος, υπάρχουν μελέτες στις οποίες γίνεται αναφορά για παροχέτευση πυελικών αποστημάτων ενδοορθικά με την καθοδήγηση ενδοσκοπικού υπερήχου, σε ασθενείς υψηλού κινδύνου για χειρουργική αντιμετώπιση.

Ενδομητρίωση
Η ενδομητρίωση προσβάλλει το 5%-15% των γυναικών αναπαραγωγικής ηλικίας και εκδηλώνεται με πόνο ή και υπογονιμότητα. Στον πεπτικό σωλήνα μπορεί να συμμετέχουν το τοίχωμα του ορθού και του σιγμοειδούς, ενώ η διάγνωση βασίζεται στην MRI πυέλου, το ενδοκολπικό υπερηχογράφημα και τελευταία την EUS.

Είναι σημαντικό να προηγείται ορθοσιγμοειδοσκόπηση για την αναγνώριση έμμεσων ενδοσκοπικών ευρημάτων, όπως στενώσεις, πίεση εκ των έξω και βλεννογονικές αλλοιώσεις. Στην ΕUS αναδεικνύεται υποηχογενής πάχυνση της 4ης στιβάδας (μυϊκός χιτώνας). Η ευαισθησία και ειδικότητα της ΕUS κυμαίνεται από 87%-100% και 66%-100% αντιστοίχως.

Συγκριτικά με τις άλλες διαγνωστικές μεθόδους, η ΕUS είναι καταλληλότερη για τη διάγνωση ενδομητρίωσης που αφορά τον πεπτικό σωλήνα, ενώ η μαγνητική και το ενδοκολπικό υπερηχογράφημα θεωρούνται πιο κατάλληλες για διηθήσεις στην ουροδόχο κύστη και τις ωοθήκες.

Υποβλεννογόνιοι όγκοι
Οι υποβλεννογόνιες μάζες στον πρωκτό είναι σπάνιες βλάβες, που αποτελούν τυχαίο εύρημα σε κολονοσκόπηση. Η ακριβής ταυτοποίηση οδηγεί στη σωστή αντιμετώπιση των όγκων αυτών. Οι βιοψίες συνήθως δεν είναι διαγνωστικές διότι η βλάβη αφήνει ανέπαφο τον βλεννογόνο.

Ο ενδοσκοπικός υπέρηχος θα διακρίνει αν μια βλάβη είναι ενδοτοιχωματική ή εξωτοιχωματική και θα διαχωρίσει τις βλάβες ανάλογα με την ηχογένειά τους (υπερηχογενείς, υποηχογενείς ή ανηχογενείς) και τη στιβάδα από την οποία προέρχονται.

Υπερηχογενείς βλάβες συνήθως είναι καλοήθεις και αντιστοιχούν σε λιπώματα τα οποία δεν χρήζουν περαιτέρω αντιμετώπισης. Ανηχογενείς βλάβες αντιστοιχούν σε δομές με υγρό περιεχόμενο, που μπορεί να είναι είτε κυστικές βλάβες (duplication cysts) είτε αγγεία (κιρσοί, αιμαγγειώματα) – τα δύο διαχωρίζονται εύκολα με τη βοήθεια του Doppler στην EUS.

Οι υποηχογενείς βλάβες χρήζουν ιδιαίτερης προσοχής. Στη διαφορική διάγνωση περιλαμβάνονται τα καλοήθη λειομυώματα, αλλά και δυνητικά κακοήθεις βλάβες, όπως τα GIST και οι νευροενδοκρινείς όγκοι. Τα λειομυώματα εμφανίζονται ως υποηχογενής πάχυνση της 2ης στιβάδας (βλεννογόνιος μυϊκός χιτώνας, muscularis mucosae). Εάν όμως η υποηχογενής βλάβη εντοπίζεται στην 4η στιβάδα (μυϊκός χιτώνας, muscularis propria), πρόκειται πιθανότερα για GIST (Gastrointestinal Stromal Tumor).

Αυτός είναι μεσεγχυματικός όγκος που προέρχεται από τα διάμεσα κύτταρα Cajal της 4ης στιβάδας. Τα GIST του ορθού, σε αντίθεση με αυτά του στομάχου –στα οποία υπάρχει το cutoff των 2 εκ. για να κριθούν χειρουργήσιμα- πρέπει να αντιμετωπίζονται πάντα χειρουργικά ανεξαρτήτως μεγέθους, λόγω της δυνητικά κακοήθους συμπεριφοράς. Όταν είναι απαραίτητη η κυτταρολογική επιβεβαίωση της διάγνωσης, είναι δυνατή η παρακέντηση με λεπτή βελόνα μέσω της ΕUS (EUS-guided FNA) για ανοσοϊστοχημεία των κυττάρων.

Οι νευροενδοκρινείς όγκοι απεικονίζονται ως υποηχογενείς βλάβες που εξορμώνται από την 2η-4η στιβάδα και δίνουν μια εικόνα δίκην αλατοπίπερου. Μικροί νευροενδοκρινείς όγκοι μπορούν να αφαιρεθούν ενδοσκοπικά με την υπέγερση του υποβλεννογόνιου (EMR, ESD), ενώ μεγαλύτερες βλάβες ή βλάβες που προέρχονται από το μυϊκό χιτώνα, όπως τα GIST, χρήζουν χειρουργικής αντιμετώπισης.

Έτσι, η EUS μπορεί να είναι καθοριστική για την επιλογή ενδοσκοπικής ή χειρουργικής αφαίρεσης μιας υποβλεννογόνιας βλάβης. Οι πιο συνήθεις υποβλεννογόνιοι όγκοι με βάση τα υπερηχοτομογραφικά τους χαρακτηριστικά παρουσιάζονται στον (Πίνακα 1).

Συμπεράσματα
Η ΕUS απεικονίζει πολύ καλά το τοίχωμα του πεπτικού σωλήνα και τις ενδοτοιχωματικές βλάβες με υπερήχους υψηλών συχνοτήτων. Ενδείκνυται σε ποικιλία παθήσεων της περιοχής και, με βάση τις πληροφορίες που παρέχει, κατευθύνει τη θεραπευτική τους αντιμετώπιση. Πολλές φορές ωστόσο είναι απαραίτητη η προσθήκη της βιοψίας (EUS-FNA) για τη διαγνωστική και θεραπευτική προσέγγιση μιας βλάβης. Σημαντικό, λοιπόν, είναι να γίνεται η σωστή επιλογή των ασθενών και η ορθή χρήση της μεθόδου από κατάλληλα ειδικευμένο και έμπειρο ενδοσκόπο.

Bιβλιογραφία
1. Felt-Berma RJ, Cuesta MA, Koorevaar M. Anal sphincter repair improves anorectal function and endosonographic image. A prospective clinical study. Dis Colon Rectum, 1996; 39: 878-885.
2. Abramowitz L, Sobhani I, Ganansia R, et al. Are sphincter defects the cause of anal incontinence after vaginal delivery? Results of a prospective study. Dis Colon Rectum, 2000; 43: 590-598.
3. Gulgun E. Endosonographic imaging of anorectal diseases. J Ultrasound Med, 2006; 25: 57-73.
4. Giovannini M, Bories E, Moutardier V, et al. Drainage of deep pelvic abscesses using therapeutic echo endoscopy. Endoscopy, 2003; 35: 511-514.
5. Attwell AR, Mclntyre RC, Antillon MR, et al. EUS-guided drainage of a diverticular abscess as an adjunct to surgical therapy. Gastrointestinal Endosc, 2003; 58; 612-616.
6. Gilles Roseau. Recto-sigmoid endoscopic ultrasonography in the staging of deep infiltrating endometriosis. World J Gastrointest Endosc, 2014; 6(11): 525-533.

Αύγουστος 2015