Περιεδρικά αποστήματα

Τα περιεδρικά αποστήματα είναι μια συχνή, επώδυνη και πολλές φορές ιδιαίτερα βαριά λοίμωξη, που επεκτείνεται ταχύτατα και χρήζει άμεσης χειρουργικής επέμβασης και νοσηλείας.

Γράφουν οι
Βασίλειος Παρασύρης
Χειρουργός ΥΓΕΙΑ
Μαρία Σταγάκη
Χειρουργός ΥΓΕΙΑ

Περιεδρικό απόστημα χαρακτηρίζεται η συλλογή πύου ανάμεσα σε ιστούς που περιβάλλουν τον πρωκτό και το ορθό παχύ έντερο. Η συχνότητά εμφάνισης αποστήματος εκτείνεται, κατά μέσο όρο, από 6 έως 8 περιπτώσεις σε 100.000 πληθυσμού κάθε χρόνο και σε διπλάσιο ποσοστό σε άνδρες, ιδιαίτερα στη μέση ηλικία (30-50 ετών).

Οι παράγοντες που οδηγούν σε πρόκληση αποστήματος είναι οι ακόλουθοι:

1. Οξείες μικροβιακές φλεγμονές των κρυπτών του Morgani και των πρωκτικών αδένων, στο ύψος της οδοντωτής γραμμής. Οι εν λόγω αδένες (συνήθως 12-16 σε αριθμό) παράγουν βλέννη προς διευκόλυνση της αφόδευσης και μερικές φορές φράζουν εξαιτίας των κοπράνων ή λοιπών ξένων σωμάτων.
2. Λοιμώξεις στους θύλακες των τριχών.
3. Λοιμώξεις στους ιδρωτοποιούς και σμηγματογόνους αδένες της περιοχής.
4. Λόγω τραυματισμών και κακώσεων της περιοχής.
5. Εξαιτίας ραγάδων και θρομβομένων αιμορροΐδων. 

Άλλες παθολογικές καταστάσεις που μπορούν να προκαλέσουν περιεδρικά αποστήματα είναι οι εξής: Nόσος του Crohn, ελκώδης κολίτιδα, φυματίωση του εντέρου, κακοήθη νοσήματα, ακτινομύκωση του εντέρου, εκκολπωματίτιδα, ανοσολογική ανεπάρκεια (AIDS ή άλλα αίτια), πρωκτική σεξουαλική επαφή και ως επακόλουθο χειρουργικών επεμβάσεων στην περιοχή.

Διάκριση
Αναλόγως της εμφάνισής τους σε σχέση με τους ανελκτήρες του πρωκτού, τα περιεδρικά αποστήματα διακρίνονται σε υψηλά (10%-20%) και χαμηλά (80%-90%).

Αναλόγως της εμφάνισής τους σε σχέση τους σφιγκτήρες του πρωκτού, διακρίνονται σε:

1. Περιεδρικά ή Περιπρωκτικά ή Υποδόρια (40%-45%) (perianal).
2. Ευθυϊσχιακά – ορθοϊσχιακά (ishiorectal).
3. Ενδοσφιγκτηριακά (intrasphincteric).
4. Υποβλεννογόνια (submmucosal).
5. Ορθοπυελικά – οπισθοορθικά (retrorectal).
6. Δίκην οπλής αλόγου (horseshoe).
7. Άνωθεν του ανελκτήρα (supralevator).

Κλινική εικόνα
Η κλινική εικόνα των ορθοπρωκτικών αποστημάτων εξαρτάται κυρίως από τη θέση στην οποία ευρίσκονται. Στα χαμηλά και υποδόρια αποστήματα, κυρίαρχο σύμπτωμα είναι ο πόνος, ιδίως κατά το κάθισμα και τη βάδιση. Ο ασθενής συνήθως κάθεται στη μία πλευρά, ενώ υπάρχει έντονη σκληρία, ερυθρότητα στην περιοχή και πόνος στην ψηλάφιση.

Στα υψηλά ή ευθυσχιακά και βαθύτερα αποστήματα, ο πόνος είναι λιγότερος και περισσότερο βύθιος με αίσθημα βάρους στην περιοχή. Τα συμπτώματα είναι εντονότερα κατά την αφόδευση και συνοδεύονται από κακουχία, πυρετό, ρίγος, δυσουρικά ενοχλήματα, επίσχεση ούρων και σε παραμελημένες περιπτώσεις έντονα σηπτικά φαινόμενα. Τέλος, στα ενδοσφιγκτηριακά αποστήματα, το προεξάρχον σύμπτωμα είναι ο πόνος κατά την αφόδευση που είναι έντονος για αρκετό χρονικό διάστημα μετά.

Διάγνωση

Η διάγνωση γίνεται με τις ακόλουθες μεθόδους:

1. Λήψη του ιστορικού του ασθενούς.
2. Επισκόπηση και δακτυλική εξέταση της περιοχής, ψηλάφηση του αποστήματος.
3. Ορθοσκόπηση, σιγμοειδοσκόπηση.
4. Αιματολογικές εξετάσεις (αναδεικνύουν αύξηση λευκών, CRP και TKE).
5. Απεικονιστικές εξετάσεις (CT, MRI, Ενδοσκοπικό Υπερηχογράφημα).

Στα εν τω βάθει (ευθυσχιακά, ορθοπυελικά) αποστήματα βοηθά η δακτυλική εξέταση, όμως για τον ακριβή εντοπισμό τους χρειάζεται απεικονιστικός έλεγχος. Στα υποβλεννογόνια αποστήματα, τα συμπτώματα δεν είναι τόσο έντονα και η διάγνωση γίνεται με δακτυλική εξέταση, όπου ψηλαφείται ενδοαυλική διόγκωση σε κάποια θέση στο τοίχωμα του ορθού. Στην περίπτωση αυτή, εάν το τοίχωμα του ορθού έχει διατρηθεί, αναβλύζει πύον δια του πρωκτού.

Θεραπεία
Η θεραπεία των αποστημάτων είναι κατά κύριο λόγο χειρουργική. Συνιστάται ευρεία διάνοιξη με σταυροειδή τομή, στο σημείο όπου προβάλλει το απόστημα, για να αποτραπεί η πρώιμη σύγκλιση και υποτροπή.

Προτιμάται η γενική αναισθησία για να επιτυγχάνονται η καλύτερη διερεύνηση του τραύματος και ευρύτεροι χειρισμοί. Αυτοί συνίστανται, κατά κανόνα, στη διάσπαση πιθανών διαχωριστικών διαφραγμάτων εντός της αποστηματικής κοιλότητας με το δάχτυλο, στην αφαίρεση νεκρωμάτων για αποφυγή πιθανής υποτροπής, πλύση με άφθονο φυσιολογικό ορό και υπεροξείδιο του υδρογόνου, το οποίο πολλές φορές αποκαλύπτει το έσω στόμιο, εάν έχει γίνει αυτόματη ρήξη στο παχύ έντερο. Ωστόσο, είναι δυνατή και η χρήση τοπικής αναισθησίας σε μικρά επιφανειακά ή υποδόρια αποστήματα.

Σε υψηλά ορθοπυελικά, ευθυσχιακά αποστήματα τοποθετείται παροχέτευση με σωλήνα για δημιουργία κατευθυνόμενου συριγγίου, με σκοπό την καλύτερη διερεύνηση και αναγνώριση του εσωτερικού στομίου σε επακόλουθη εκτίμηση σε δεύτερο χρόνο. Επιπλέον, προκύπτει μικρότερο χειρουργικό τραύμα και αποφεύγεται ο επιπωματισμός με γάζες.

Στα διασφιγκτηριακά αποστήματα η θεραπεία συνίσταται στην εσωτερική σφιγκτηροτομή και καταστροφή της κρύπτης.
Σε υποτροπιάζοντα αποστήματα και στα εν τω βάθει οπισθοορθικά που επικοινωνούν με τον ισχιοορθικό βόθρο, πολλές φορές λαμβάνουν πεταλοειδή μορφή (horseshoe) με επέκταση στην αντίθετη πλευρά. Τότε η παροχέτευση πρέπει να γίνεται και από την αντίπλευρη θέση του αποστήματος, με τοποθέτηση παροχέτευσης μέσου του εξωτερικού ισχιοορθικού στομίου.

Τα αντιβιοτικά στην αρχική φάση της φλεγμονής μπορεί να βοηθήσουν, όταν όμως παροχετευθεί το απόστημα, η σημασία τους ελαττώνεται. Ωστόσο, η χορήγηση αντιβιοτικών είναι απαραίτητη στις ακόλουθες περιπτώσεις: σε βαριές καταστάσεις σηψαιμίας, εκτεταμένη συμμετοχή μαλακών ιστών, κυτταρίτιδα, σακχαροδιαβητικούς ασθενείς, ανοσοκατεσταλμένους, ασθενείς με βαλβιδοπάθειες, στους φέροντες τεχνητές αρθρώσεις και σε νεκρωτικές λοιμώξεις από αναερόβια μικρόβια. Κατά συνέπεια, πρέπει να λαμβάνονται καλλιέργειες πύου και αντιβιόγραμμα κατά τη διάρκεια της επέμβασης, καθώς και να γίνεται ιστολογική εξέταση.

Επιπλοκές
Οι επιπλοκές ενός μη παροχετευμένου ορθοπρωκτικού αποστήματος μπορεί να είναι αρκετά σοβαρές. Μπορεί να επεκταθεί ταχέως, να μετεξελιχθεί σε χρόνιο συρίγγιο (περίπου στο 30% των περιπτώσεων), να προκαλέσει απώλεια ιστών της περιοχής λόγω των νεκρώσεων, βλάβη των σφιγκτήρων και συστηματική σήψη και θάνατο.

Πρόγνωση
Η πρόγνωση είναι άριστη μόλις αναγνωριστεί το απόστημα και παροχετευθεί.

Bιβλιογραφία
1. Lawrence W Way, Gerard M Doherty. Current Surgical Diagnosis and Treatment Paperback, 2002.
2. Townsend GM, Bauchamp RD, Evans BM, et al. Sabiston Textbook of Surgery, The Biological basis of modern surgical practice. 19th edition, 2012
3. Keighely and Williams. Surgery of the anus, rectum and colon. 2-volume, 3rd edition, 2007.
4. Ulug M, Gedik E, Gergin S, et al. The evaluation of bacteriology in perianal abscesses of 84 adult patients. Braz. J. Infect. Dis, 2010; 14: 225-229.
5. Knoefel WT, Hosch SB, Hoyer B, et al. The initial approach to anorectal abscesses: fistulotomy is safe and reduces the chance of recurrences. Digestive Surgery, 2000; 17: 274-278.

Μάρτιος 2015