Χειρουργική θεραπεία καρκίνου μαστού – Μαστεκτομή ή επεμβάσεις διατήρησης του μαστού

Η πλειονότητα των ασθενών με καρκίνο μαστού υποβάλλεται πλέον σε συντηρητική χειρουργική θεραπεία.

Γράφει η
Ειρήνη Καρυδά
Χειρουργός Μαστού, Διευθύντρια Κέντρου Μαστού ΥΓΕΙΑ

Η μεταστροφή από τις ριζικές χειρουργικές τεχνικές όπως η μαστεκτομή, οφείλεται σε πολλούς παράγοντες, όπως η αστοχία των ριζικών χειρουργικών επεμβάσεων να θεραπεύσουν τη νόσο, η άποψη περί συστηματικότητας του καρκίνου του μαστού, η απαίτηση των γυναικών για τη διατήρηση του μαστών, καθώς και η νοσηρότητα των ριζικών επεμβάσεων.

Τα τελευταία 40 χρόνια, οι ασθενείς με καρκίνο μαστού διαγιγνώσκονται σε αρχικό στάδιο νόσου, κυρίως λόγω του μαστογραφικού screening. Πολλοί ερευνητές άρχισαν με πυλωτικές μελέτες να διερευνούν την επέμβαση διατήρησης του μαστού (BCS) με ακτινοθεραπεία σαν εναλλακτική χειρουργική επέμβαση από τη μαστεκτομή.

Τα αποτελέσματα αυτών των μελετών υποστηρίζουν τη δυνατότητα αντικατάστασης της μαστεκτομής από τη θεραπεία διατήρησης.

Δύο πολύ μεγάλες μελέτες φάσης ΙΙΙ που ακολούθησαν, έδειξαν ότι η θεραπεία διατήρησης του μαστού με ακτινοθεραπεία είναι ισάξια της μαστεκτομής. Η πρώτη της NSABP B-06 διενεργήθηκε από το 1976 ως το 1984, με αποτελέσματα παρακολούθησης πλέον των 25 ετών.

Η μελέτη αυτή έδειξε πως η τοπική-περιοχική υποτροπή της νόσου αφορούσε στο 14,3% την περιοχή του μαστού και στο 2,7% τους επιχώριους λεμφαδένες στην ομάδα ασθενών που έλαβαν συντηρητική χειρουργική θεραπεία. Τα αντίστοιχα ποσοστά των ασθενών που υπεβλήθησαν σε μαστεκτομή, ήταν 10,2% στο θωρακικό τοίχωμα και 4,6% στους αντίστοιχους λεμφαδένες.

Η δεύτερη μελέτη του Milan Cancer Institute, την ίδια περίοδο και με τον ίδιο χρόνο παρακολούθησης, έδειξε πως δεν υπήρχαν διαφορές όσον αφορά στις μεταστάσεις και στη συνολική επιβίωση. Διαπιστώθηκε όμως αυξημένος κίνδυνος τοπικής υποτροπής στο μαστό και όχι στο θωρακικό τοίχωμα.

Η μεταανάλυση των τυχαιοποιημένων μελετών από την EBCTCG (Early Breast Cancer Trialist΄s Collaborative Group) επιβεβαίωσε τη συγκρίσιμη θεραπευτική αξία των μεθόδων. Τα αποτελέσματα της χειρουργικής θεραπείας ασθενών με καρκίνο μαστού μετά το 1994 έδειξαν βελτίωση όσον αφορά στην τοπική υποτροπή και αυτό οφείλεται στη διεύρυνση των διαγνωστικών και θεραπευτικών χειρισμών με τη βελτίωση της μελέτης της βιολογικής συμπεριφοράς του καρκίνου του μαστού, καθώς και τη βελτίωση της συστηματικής μετεγχειρητικής χημειοθεραπείας.

Ενδείξεις μαστεκτομής

1. Πολυκεντρική νόσος με δύο ή περισσότερους πρωτοπαθείς όγκους σε διαφορετικά τεταρτημόρια του μαστού.
2. Ευμεγέθεις όγκοι σε σχέση με το μέγεθος του μαστού.
3. Ασθενείς που επιθυμούν να υποβληθούν σε μαστεκτομή για την αποφυγή της μετεγχειρητικής ακτινοθεραπείας, καθώς και τη μείωση της πιθανότητας της τοπικής υποτροπής.
4. Κύηση 1ου και 2ου τριμήνου.
5. Προφυλακτική μαστεκτομή σε ασθενείς με κληρονομικό καρκίνο μαστού – ωοθηκών, καθώς και σε ασθενείς με μεταλλάξεις γονιδίων BRCA1, BRCA2.
6. Διάχυτες κακοήθεις μικροαποτιτανώσεις στη μαστογραφία.
7. Ιστορικό προηγηθείσας ακτινοθεραπείας στην περιοχή του μαστού.
8. Θετικά όρια εκτομής που επιμένουν έπειτα από ένα λογικό αριθμό χειρουργικών προσπαθειών εκτομής του όγκου επί υγιών ορίων.

Απόλυτες αντενδείξεις για επέμβαση διατήρησης του μαστού

1. Ιστορικό προηγηθείσας ακτινοθεραπείας στην περιοχή του μαστού.
2. Ακτινοθεραπεία κατά τη διάρκεια κύησης.
3. Διάχυτες κακοήθεις μικροαποτιτανώσεις στη μαστογραφία.
4. Πολυκεντρική νόσος.
5. Θετικά όρια εκτομής.

Σχετικές αντενδείξεις της επέμβασης διατήρησης του μαστού

1. Ιστορικό νόσου του κολλαγόνου.
2. Όγκοι >5 cm.
3. Γυναίκες με γενετική προδιάθεση να αναπτύξουν καρκίνο μαστού.
4. Εστιακά θετικά χειρουργικά όρια.

Πρέπει να τονιστεί ότι, ενώ η BCS συνδυάζεται με μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία, η μαστεκτομή δεν αποκλείει την ακτινοθεραπεία. Επί του παρόντος η ακτινοθεραπεία έπειτα από μαστεκτομή συνιστάται σε ασθενείς, με τέσσερις ή περισσότερους θετικούς μασχαλιαίους λεμφαδένες.

Στο τελευταίο consensus του St.Gallen τον Απρίλιο του 2013 αναφέρθηκε πως ασθενείς με όγκους >5 cm χρειάζονται μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία. Επί του παρόντος ασθενείς έπειτα από μαστεκτομή και με διηθημένους 1-3 μασχαλιαίους λεμφαδένες δεν χρειάζονται ακτινοθεραπεία, αν και το 30% των ειδικών θεωρεί ότι πρέπει να προτείνεται.

Στο ίδιο συνέδριο το 62% των ειδικών συνιστά ακτινοθεραπεία σε ασθενείς με 1-3 λεμφαδένες και επιπλέον δυσμενή ιστολογικά χαρακτηριστικά, ενώ το 55% συνιστά ακτινοθεραπεία σε γυναίκες
Κριτήρια επιλογής για επέμβαση διατήρησης μαστού

• Η ηλικία δεν αποτελεί αντένδειξη για την τεχνική διατήρησης του μαστού. 
• Οι ιστολογικοί υπότυποι δεν αποτελούν αντένδειξη.
• Η παρουσία παθολογοανατομικώς θετικών μασχαλιαίων λεμφαδένων δεν αποτελεί αντένδειξη.
• Η παρουσία εκτεταμένου ενδοπορικού στοιχείου (EIC) αποτελεί δείκτη ότι η νόσος στο μαστό μπορεί να είναι πιο εκτεταμένη από ό,τι έχει εκτιμηθεί κλινικώς, αλλά δεν αποτελεί αντένδειξη για τη χειρουργική διατήρησης του μαστού.
• Ο κίνδυνος τοπικής υποτροπής δεν αποτελεί αντένδειξη για επέμβαση διατήρησης του μαστού, αλλά υποδεικνύει την ανάγκη μετεγχειρητικής συστηματικής θεραπείας.
• Το οικογενειακό ιστορικό καρκίνου μαστού δεν αποκλείει τη διατήρηση του μαστού. 
• Η εντόπιση του όγκου δεν αποτελεί παράγοντα που επηρεάζει τη χειρουργική επιλογή. 
• Η πυκνότητα των μαστών δεν αποτελεί αντένδειξη για την επιλογή τεχνικής διατήρησης του μαστού.

Η θεραπεία διατήρησης του μαστού επιλέγεται σε ασθενείς με όγκους μικρότερους των 5 cm, εντούτοις σημαντικός παράγοντας είναι και το μέγεθος του μαστού. Μικρότεροι όγκοι σε μικρούς μαστούς επιλέγονται για διατήρηση του μαστού λόγω των κακών κοσμητικών αποτελεσμάτων.

Πλήθος μελετών έχουν πραγματοποιηθεί προς την κατεύθυνση να επιλεγεί BCT σε ασθενείς με αντένδειξη, όπως οι μεγάλοι όγκοι. Αυτό επιτυγχάνεται με προεγχειρητική χημειοθεραπεία.

Η εκτίμηση των προτιμήσεων και των προσδοκιών της ασθενούς σχετικά με την επιλογή της χειρουργικής επέμβασης είναι μία από τις δυσκολότερες παραμέτρους της αντιμετώπισης της νόσου. Ο χειρουργός πρέπει να συζητήσει με την ασθενή τα οφέλη και τους κινδύνους της μαστεκτομής σε σύγκριση με την επέμβαση διατήρησης του μαστού, εξατομικεύοντας την κάθε περίπτωση. Συγκεκριμένα πρέπει να συζητηθούν τα παρακάτω στοιχεία:

• Δεν υπάρχει διαφορά στη μακροπρόθεσμη επιβίωση μεταξύ των δύο επιλογών.
• Η πιθανότητα και οι επιπτώσεις της τοπικής υποτροπής της κάθε επιλογής.
• Η εκτίμηση της κατάστασης της ασθενούς και η ψυχική επιβάρυνση που θα υποστεί σε περίπτωση υποτροπής στο μαστό.
• Το αισθητικό αποτέλεσμα, η επίδραση στην αυτοεκτίμηση και στη σεξουαλικότητα.
• Η επιλογή της χειρουργικής θεραπείας του καρκίνου του μαστού πρέπει να επαφίεται στην προτίμηση κάθε ασθενούς.

Bιβλιογραφία
1. Cabioglou N, Hunt KK, Bucholz TA, et al. Improving local control with breast concerving therapy: a 27 year single- institution experience. Cancer 2005; 104: 20-29.
2. Fisher B, Anderson S, Bryant J,et al. Twenty year follow up of a randomized trial comparing total mastectomy ,lumpectomy ,and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. N. Engl. J Med 2002; 347: 1.233-1.241.
3. Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L, et al. Twenty year follow up of a randomized study comparing breast concerving surgery with radical mastectomy for early breast cancer. N. Engl. J. Med. 2002; 347: 1.227-1.232.
4. Darby S. From the Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group overview of radiation therapy for early breast cancer. Presentation at 2007 ASCO annual meeting. 2006.
5. Golshan M. Mastectomy In: JR. Harris, et al, editor. Diseases of the Breast. 4th edition. Lippincott Williams & Wilkins 2010; 501-507.
6. Torresan RZ, et al. Evaluation of residual glandular tissue after skin-sparing mastectomies. Annals of Surgical Oncology 2005; 12: 1.037-1.044.
7. Dalberg K, Krawiec K, Sandelin K. Eleven-year follow-up of a randomized study of pectoral fascia preservation after mastectomy for early breast cancer. World Journal of Surgery 2010; 34 (11): 2.539.
8. Morrow M, et al. Standard for Breast Conservation Therapy in the Management of Invasive Breast Carcinoma. American College of Radiology, American College of Surgeons, Society of Surgical Oncology, College of American Pathology. CA Cancer J Clin. 2002; 52 (5): 277.
9. NCCN – National Comrehensive Cancer Network. Evidence Based Cancer Guidelines Of Oncology. 2013. http://www.nccn.com.
10. Up To Date – Evidence Based Clinical Decission Support. 2013. http://www.uptodate.com

Οκτώβριος 2016