Ο ασθενής με ηπατοπάθεια στη ΜΕΘ

Οι ασθενείς με ηπατική ανεπάρκεια που εισάγονται στη ΜΕΘ για οποιονδήποτε λόγο, παρουσιάζουν αυξημένη θνητότητα οφειλόμενη τόσο στην υποκείμενη ηπατοπάθεια όσο και στις επιπλοκές που μπορεί να υπάρξουν κατά τη διάρκεια της νοσηλείας τους.

Γράφουν οι
Χαράλαμπος Πασκαλής
Εντατικολόγος, Διευθυντής ΜΕΘ ΥΓΕΙΑ
Ζωή Αθανασά
Επιμελήτρια ΜΕΘ ΥΓΕΙΑ
Εύη Πέππα
Επιμελήτρια ΜΕΘ ΥΓΕΙΑ

Η αντιμετώπιση τέτοιων ασθενών μπορεί να απαιτεί την εμπλοκή ιατρών διαφόρων ειδικοτήτων και θα πρέπει να γίνεται λαμβάνοντας πάντα υπόψη μας το βαθμό των παθοφυσιολογικών μεταβολών που σχετίζονται με το στάδιο της ηπατικής ανεπάρκειας όπως αυτές ορίζονται από το MELD score, τη βαρύτητα της γενικής τους κατάστασης, καθώς και τα συνυπάρχοντα νοσήματα.

Επιπλέον, θα πρέπει να δίνεται ιδιαίτερη σημασία στις διατροφικές ανάγκες και στον ηπατικό μεταβολισμό των φαρμάκων που χορηγούνται στους ασθενείς αυτούς, στις ενδεχόμενες ηλεκτρολυτικές διαταραχές και στη λειτουργικότητα του εντέρου. Η εντατική θεραπεία ασθενών με ηπατική νόσο αφορά τόσο στην οξεία ηπατική ανεπάρκεια όσο και στις επιπλοκές της χρόνιας ηπατικής νόσου.

Οξεία ηπατική ανεπάρκεια
Ως οξεία ηπατική ανεπάρκεια (ΟΗΑ) ορίζεται η σοβαρή ηπατική βλάβη (αύξηση τρανσαμινασών, παράταση INR >1,5) με συνοδό ηπατική εγκεφαλοπάθεια σε ασθενείς χωρίς προϋπάρχουσα ηπατική νόσο που εγκαθίσταται σε διάστημα μικρότερο των 26 ημερών. Οι κυριότερες αιτίες ΟΗΑ είναι:

• Υπερδοσολογία παρακεταμόλης.
• Φαρμακευτικές αντιδράσεις.
• Ιογενής ηπατίτιδα.
• Αυτοάνοση ηπατίτιδα.
• Νόσος Wilson.
• Ισχαιμική ηπατίτιδα.
• Σύνδρομο Budd-Chiari.
• Σύνδρομο HELLP.
• Σήψη.
• Αγνώστου αιτιολογίας.

Η εύρεση εκλυτικής αιτίας της ΟΗΑ απαιτεί το συνδυασμό ιστορικού, εργαστηριακού ελέγχου και απεικονιστικών εξετάσεων. Ο εργαστηριακός έλεγχος που θα πρέπει να λαμβάνεται από κάθε ασθενή με ηπατική ανεπάρκεια, περιλαμβάνει:

• Έλεγχο πηκτικότητας.
• Δείκτες ηπατικής και νεφρικής λειτουργίας.
• Αμυλάση, λιπάση.
• Ηλεκτρολύτες.
• Γενική αίματος.
• Επίπεδα παρακεταμόλης.
• Τοξικολογικές εξετάσεις.
• Ιολογικός έλεγχος για ηπατίτιδες.
• ANA, ASMA, AMA-1, ανοσοσφαιρίνες.
• Αέρια αίματος.
• Αμμωνία.
• HIV.
• Σερουλοπλασμίνη.

Η ΟΗΑ είναι μια πολυσυστηματική νόσος και, παρά την εξέλιξη στη θεραπευτική αντιμετώπιση, η θνητότητά της παραμένει υψηλή. Οι συστηματικές εκδηλώσεις και οι επιπλοκές της οξείας ηπατικής ανεπάρκειας που χρήζουν αντιμετώπισης στη ΜΕΘ είναι:

• Ηπατική εγκεφαλοπάθεια βαθμού III-IV, όπου απαιτείται διασωλήνωση για προστασία του αεραγωγού, καταστολή και εφαρμογή μηχανικού αερισμού.
• Εγκεφαλικό οίδημα, που αντιμετωπίζεται με τα γενικά νευροπροστατευτικά μέτρα, καταστολή και χορήγηση μαννιτόλης ή υπέρτονου NaCl. Η τοποθέτηση καθετήρα μέτρησης ενδοκρανίου πίεσης (ICP) συνιστάται σε ασθενείς υψηλού κινδύνου για εγκεφαλικό οίδημα.
• Αιμοδυναμική αστάθεια λόγω μείωσης συστηματικών αγγειακών αντιστάσεων.
• Νεφρική ανεπάρκεια λόγω νεφροτοξικότητας φαρμάκων, υποάρδευσης ή ηπατονεφρικού συνδρόμου. Η συνεχής αιμοδιήθηση είναι η θεραπεία εκλογής. Στην περίπτωση ηπατονεφρικής συνδρομής, αντιμετώπιση εκλογής είναι η μεταμόσχευση ήπατος.
• Αναπνευστική ανεπάρκεια λόγω πνευμονικού οιδήματος ή ARDS.
• Αυτόματη αιμορραγία λόγω ανεπαρκούς σύνθεσης παραγόντων πήξης.

Ιδιαίτερη σημασία στην αντιμετώπιση της ΟΗΑ έχει η εφαρμογή ειδικής θεραπείας για συγκεκριμένα εκλυτικά αίτια, όπως λόγου χάρη η χορήγηση Ν-ακετυλκυστείνης στην ηπατοτοξικότητα λόγω παρακεταμόλης. Στους ασθενείς με ΟΗΑ μη αποκρινόμενη στη θεραπεία μονόδρομο αποτελεί η μεταμόσχευση ήπατος.

Χρόνια ηπατική ανεπάρκεια
Οι ασθενείς με χρόνια ηπατική ανεπάρκεια παρουσιάζουν μειωμένες εφεδρείες, με αποτέλεσμα τη συχνή ανάγκη εισαγωγής τους στη ΜΕΘ επί επιδείνωσης της κλινικής τους εικόνας. H θνητότητα των κιρρωτικών ασθενών που εισάγονται στη ΜΕΘ κυμαίνεται από 40% έως 90%.

Συνηθέστερες αιτίες εισαγωγής στη ΜΕΘ αποτελούν οι επιπλοκές της κίρρωσης, ενώ συχνή αιτία εισαγωγής αποτελούν οι συστηματικές λοιμώξεις. Οι επιπλοκές της χρόνιας ηπατικής ανεπάρκειας που αντιμετωπίζονται στη ΜΕΘ είναι αιμορραγία, αυτόματη βακτηριακή περιτονίτιδα, ηπατική εγκεφαλοπάθεια, ηπατονεφρικό σύνδρομο, θρόμβωση της πυλαίας φλέβας, ασκίτης – υδροθώρακας, πυλαιοπνευμονική υπέρταση – ηπατοπνευμονικό σύνδρομο, κιρρωτική μυοκαρδιοπάθεια, ηλεκτρολυτικές διαταραχές, τοξικότητα φαρμάκων, υποθρεψία.

• Αιμορραγία: Οι διαταραχές της πηκτικότητας του αίματος σε ασθενείς με χρόνια ηπατική νόσο συνήθως οφείλονται στα χαμηλά επίπεδα παραγόντων πήξης λόγω της μειωμένης συνθετικής ικανότητας του ήπατος. Επιπλέον ο κίνδυνος αιμορραγίας σε αυτούς τους ασθενείς μπορεί να αυξηθεί λόγω ανεπαρκούς σίτισης, θεραπευτικών παρεμβάσεων και επιπλοκών της νόσου για την οποία εισήχθη ο ασθενής στη ΜΕΘ. Η αιμορραγία κιρσών οισοφάγου αντιμετωπίζεται συνήθως με ενδοσκοπική απολίνωση των αιμορραγούντων αγγείων ή εναλλακτικά με ενδοσκοπική σκληροθεραπεία ή με τοποθέτηση διασφαγιτιδικού ενδοηπατικού πυλαιοσυστηματικού shunt (TIPS).
• Αυτόματη βακτηριακή περιτονίτιδα (ΑΒΠ): Η ΑΒΠ είναι μια σχετικά συχνή επιπλοκή των κιρρωτικών ασθενών και θα πρέπει να διερευνάται σε περίπτωση που ο ασθενής παρουσιάζει αιμοδυναμική αποσταθεροποίηση, διαταραχές επιπέδου συνείδησης, οξύ κοιλιακό άλγος ή πύρετο. Αντιμετωπίζεται με χορήγηση αντιβιοτικών σε συνδυασμό με αλβουμίνη.
• Ηπατική εγκεφαλοπάθεια: Η ηπατική εγκεφαλοπάθεια αποτελεί συχνή επιπλοκή της ηπατικής ανεπάρκειας. Στην ηπατική εγκεφαλοπάθεια βαθμού III-IV, απαιτείται διασωλήνωση για προστασία του αεραγωγού, καταστολή και εφαρμογή μηχανικού αερισμού. Η θεραπεία συνίσταται στην αντιμετώπιση εκλυτικών αιτίων, στη χορήγηση λακτουλόζης και αντιβιοτικών τροποποιητικών της εντερικής χλωρίδας. Μπορεί επίσης να εμφανιστεί σε ασθενείς νοσηλευόμενους στη ΜΕΘ για άλλο λόγο, υποδηλώνοντας επιδείνωση της ηπατικής δυσλειτουργίας οφειλόμενης στη βαριά κατάσταση ή στη θεραπεία που λαμβάνουν. Χαρακτηρίζεται από νευρολογικές και ψυχιατρικές διαταραχές που οφείλονται στη συσσώρευση ουσιών οι οποίες φυσιολογικά απομακρύνονται από το ήπαρ.
• Ηπατονεφρικό σύνδρομο: Χαρακτηρίζεται από οξεία ή υποξεία εγκατάσταση νεφρικής ανεπάρκειας λόγω υποάρδευσης. Πρόκειται για την ανάπτυξη νεφρικής ανεπάρκειας σε ασθενείς με ηπατική νόσο χωρίς αλλοιώσεις του νεφρικού παρεγχύματος και χωρίς πρωτοπαθή νεφρική νόσο ή την παρουσία άλλων παραγόντων που μπορούν να προκαλέσουν νεφρική δυσλειτουργία. Η χορήγηση νεφροτοξικών φαρμάκων, καθώς και η αιμοδυναμική αποσταθεροποίηση (φαινόμενα εξαιρετικά συχνά στους βαρέως πάσχοντες ασθενείς), μπορούν να επιδεινώσουν ένα ήδη υπάρχον ηπατονεφρικό σύνδρομο ή και να είναι η αφορμή της εκδήλωσής του. Η εφαρμογή συνεχούς αιμοδιήθησης μπορεί να εφαρμοστεί για την προσωρινή αντιμετώπιση της συνδρομής. Η πρόγνωση είναι κακή. Η αντιμετώπιση εκλογής είναι η μεταμόσχευση ήπατος.
• Θρόμβωση πυλαίας φλέβας: Αυτή η σοβαρή επιπλοκή πιθανώς οφείλεται στη διαταραγμένη αιμόσταση σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς σε συνδυασμό με τη μείωση της αιματικής ροής στην πυλαία φλέβα. Η χρήση φαρμάκων που επιδρούν στη διαδικασία πήξης του αίματος θα πρέπει να γίνεται με σύνεση, ενώ η πιθανότητα θρόμβωσης της πυλαίας θα πρέπει να ελέγχεται σε περίπτωση που ο ασθενής παρουσιάζει επιδείνωση της κατάστασής του.
• Ασκίτης – Υδροθώρακας: Σε κάθε ασθενή με ασκιτική συλλογή θα πρέπει να αποκλειστεί το ενδεχόμενο λοίμωξης, καθώς και να προσδιορίζεται η διαφορά αλβουμίνης αίματος και αλβουμίνης ασκιτικού υγρού. Η αντιμετώπιση του κιρρωτικού ασκίτη περιλαμβάνει τη χορήγηση διουρητικών, τον περιορισμό πρόσληψης νατρίου και την εκκενωτική παρακέντηση με παράλληλη χορήγηση αλβουμίνης. Οι περιπτώσεις ανθεκτικού ασκίτη μπορεί να αντιμετωπιστούν με τοποθέτηση TIPS.
• Πυλαιοπνευμονική υπέρταση – Ηπατοπνευμονικό σύνδρομο: Πρόκειται για μια σοβαρή επιπλοκή της ηπατικής ανεπάρκειας που χαρακτηρίζεται από αύξηση της πίεσης στην πνευμονική αρτηρία σε έδαφος πυλαίας υπέρτασης απουσία καρδιακής ή πνευμονικής νόσου. Η ύπαρξη σοβαρής καρδιακής ή πνευμονικής νόσου που οδηγεί τον ασθενή στη ΜΕΘ, μπορεί να εκτρέψει την πίεση στην πνευμονική αρτηρία με σοβαρές συνέπειες. Η πρόγνωση των ασθενών είναι κακή. Η θεραπεία εκλογής είναι η μεταμόσχευση ήπατος, αν και η περιεγχειρητική θνητότητα είναι υψηλή.
• Κιρρωτική μυοκαρδιοπάθεια: Πρόκειται για την καρδιακή δυσλειτουργία σε ασθενείς με ηπατική ανεπάρκεια, που χαρακτηρίζεται από μειωμένη συσταλτικότητα, μειωμένη απάντηση του μυοκαρδίου στο stress και διαστολική δυσλειτουργία απουσία άλλης καρδιακής νόσου. Μπορεί να παρουσιάζεται με διαταραχές της αγωγιμότητας (όπως επιμήκυνση του διαστήματος QT) και είναι αναγκαία η έγκαιρη αναγνώριση και αντιμετώπισή της.
• Ηλεκτρολυτικές διαταραχές: Οι συνήθεις ηλεκτρολυτικές διαταραχές στην ηπατική ανεπάρκεια είναι η υπονατριαιμία και η υπερκαλιαιμία. Η υπονατριαιμία οφείλεται στα αυξημένα επίπεδα βαζοπρεσσίνης με αποτέλεσμα τη συσσώρευση ελεύθερου ύδατος και μπορεί να επιδεινώσει την ήδη υπάρχουσα διαταραχή του επιπέδου συνείδησης. Η υπερκαλιαιμία οφείλεται συνήθως στη χρήση καλιοσυντηρητικών διουρητικών, αλλά μπορεί να είναι αποτέλεσμα της ανάπτυξης νεφρικής ανεπάρκειας.
• Τοξικότητα φαρμάκων: Πολλά από τα φάρμακα που χορηγούνται στους βαρέως πάσχοντες ασθενείς στη ΜΕΘ (π.χ. αναισθητικά, αντιβιοτικά) έχουν ηπατικό μεταβολισμό και θα πρέπει να δίνεται ιδιαίτερη σημασία στη δοσολογία τους στους ασθενείς με ηπατική νόσο.
• Διατροφή: Η υποθρεψία είναι συχνό φαινόμενο στους κιρρωτικούς ασθενείς, Επιπλέον, οι ασθενείς αυτοί παρουσιάζουν και δυσαπορρόφηση του λίπους και των λιποδιαλυτών βιταμινών. Πρέπει λοιπόν να δίνεται ιδιαίτερη προσοχή τόσο στην ικανοποιητική χορήγηση θερμίδων όσο και στη χορήγηση εντερικών και παρεντερικών διαλυμάτων πλούσιων σε βιταμίνες.

Τεχνικές υποκατάστασης της ηπατικής λειτουργίας

Η εξωσωματική υποστήριξη της ηπατικής λειτουργίας έχει εφαρμοστεί κυρίως σε ασθενείς με χρόνια ηπατική ανεπάρκεια. Τα μέχρι τώρα αποτελέσματα δείχνουν ότι δεν αυξάνει την επιβίωση, αλλά μπορεί να βελτιώσει προσωρινά την κλινική εικόνα των ασθενών χρησιμεύοντας σαν γέφυρα για μεταμόσχευση.

Bιβλιογραφία
1. Figueiredo Α, Romero-Bermejo F, Perdigoto R, et al. The End-Organ Impairment in Liver Cirrhosis: Appointments for Critical Care. Critical Care Research and Practice, vol. 2012, Article ID 539412, 13 pages, 2012. doi:10.1155/2012/539412.
2. Al-Khafaji A, Huang DT. Critical care management of patients with end-stage liver disease. Critic. Care Med. 2011; 39: 1.157-1.166.
3. Rinella ME, Sanyal A. Intensive Management of Hepatic Failure. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine 2006; 27: 241-261.
4. Trotter JF. Practical management of acute liver failure in the intensive care unit. Cur Opιn Crit Care 2009; 15: 163-167.
5. Auzinger G, Wendon J. Intensive care management of acute liver failure. Curr Opin Crit Care 2008; 14: 179-188.
6. Biancofiore G, Auzinger G, Mandell S, et al. Liver cirrhosis in the medical critical care patient. Minerva Anesthesiol 2012; 78: 693-703.
7. King Han M, Hyzy R. Advances in critical care management of hepatic failure and insufficiency. Crit Care Med 2006; 34: S225-231.

Οκτώβριος 2016