Καρδιά και ήπαρ

Η καρδιακή ανεπάρκεια είναι ένα σημαντικό ιατρικό πρόβλημα και πρόβλημα δημόσιας υγείας λόγω της σοβαρότητας και της συχνότητάς της.

Γράφει ο
Νίκος Β. Καρατζάς
Επίτιμος Διευθυντής Β΄ Καρδιολογικής Κλινικής ΥΓΕΙΑ

Μειώνει σημαντικά το προσδόκιμο επιβίωσης και την ποιότητα ζωής λόγω των συμπτωμάτων και οδηγεί σε συχνές εισαγωγές στο νοσοκομείο με σοβαρή επιβάρυνση των δαπανών υγείας. Έχει πολλά αίτια και χαρακτηρίζεται από αδυναμία ικανοποίησης των αναγκών άρδευσης των οργάνων του σώματος και συχνά από συστηματική συμφόρηση με αύξηση της κεντρικής φλεβικής πίεσης.

Αποτέλεσμα των μεταβολών αυτών είναι ο επηρεασμός όλων των λειτουργιών του σώματος. Οι μεταβολές του ήπατος είναι από τις πιο έκδηλες, αφού η ηπατική διόγκωση είναι ένα από τα κύρια διαγνωστικά σημεία της καρδιακής ανεπάρκειας. Εκτός όμως από την παθητική διόγκωση του ήπατος και τα συμπτώματα που τη συνοδεύουν, υπάρχουν και ανατομικές και λειτουργικές μεταβολές.

Η παθολογοανατομική εικόνα του μοσχοκαρυοειδούς ήπατος στην καρδιακή ανεπάρκεια έχει περιγραφεί ήδη από τον 19ο αιώνα και έχει πειραματικά εξηγηθεί από τις αρχές του 20ού αιώνα. Ωστόσο, λεπτομερής μελέτη και περιγραφή των λειτουργικών, ανατομικών και βιοχημικών μεταβολών του ήπατος στην καρδιακή ανεπάρκεια έγιναν τη δεκαετία του ?50 από την κορυφαία ηπατολόγο του 20ού αιώνα, Sheila Sherlock.

Στις κλασικές δημοσιεύσεις της αναφέρονται οι μηχανισμοί που οδηγούν σε ηπατική βλάβη και η συμβολή της συμφόρησης των ηπατικών φλεβών, της μείωσης της άρδευσης, της υποξίας και της υποξαιμίας. Η πληθώρα μελετών τα επόμενα 60 χρόνια δεν έχουν μεταβάλει τις πρώιμες εκείνες παρατηρήσεις και αντιλήψεις ούτε έχουν προσθέσει ουσιώδεις νέες γνώσεις.

Από κλινικής απόψεως ξεχωρίζει η εικόνα της χρόνιας παθητικής συμφόρησης του ήπατος από τη σπανιότερη καρδιακή κίρρωση και την οξεία καρδιογενή ηπατική βλάβη που παρατηρείται στην οξεία καρδιακή ανεπάρκεια ή σε φάσεις οξείας επιδείνωσης της χρόνιας. Επίσης, ξεχωρίζει το σύνδρομο που αναφέρεται ως υποξική ή ισχαιμική ηπατίτιδα ή ηπατίτιδα της καταπληξίας (shock liver), που όμως δεν πρόκειται για ηπατίτιδα.

Ανατομικές μεταβολές
Χρόνια συμφορητική βλάβη του ήπατος συμβαίνει στην κάμψη της δεξιάς με συνέπεια αύξηση της πίεσης στον δεξιό κόλπο λόγω είτε χρόνιας πνευμονικής καρδίας είτε πάθησης της μιτροειδούς είτε κάμψης της αριστεράς κοιλίας, αλλά και στη συμπιεστική περικαρδίτιδα και σε άλλες καταστάσεις που συνεπάγονται αύξηση των πιέσεων της κάτω κοίλης φλέβας και των ηπατικών φλεβών.

Ως αποτέλεσμα επέρχεται διάταση των κεντρικών φλεβιδίων και των κολποειδών του ήπατος που εκτείνεται σε διαφορετική απόσταση από την περιφέρεια του λοβιδίου ανάλογα με τη βαρύτητα της στάσης. Τα κεντρικά ηπατικά κύτταρα γύρω από τα διευρυμένα κολποειδή εμφανίζονται συρρικνωμένα ή είναι εξαφανισμένα, ενώ τα πυλαία διαστήματα είναι φυσιολογικά και τα ηπατικά κύτταρα γύρω τους επίσης φυσιολογικά.

Η κεντρολοβιδιακή ηπατοκυτταρική αυτή νέκρωση είναι ανάλογη με τη χρονιότητα και τη βαρύτητα της καρδιακής ανεπάρκειας. Αποδίδεται σε μείωση της παροχής οξυγόνου λόγω της στάσης του φλεβικού αίματος στο κέντρο του λοβιδίου, ενώ έχει συζητηθεί -αλλά δεν έχει τεκμηριωθεί- η μηχανική επίδραση της αυξημένης πίεσης πάνω στα κύτταρα.

Το ήπαρ λαμβάνει το 20% της καρδιακής παροχής και σε κάθε μείωσή της η παροχή στο ήπαρ μειώνεται ανάλογα. Τα κεντρικά ηπατοκύτταρα αρδεύονται με αίμα χαμηλότερου κορεσμού οξυγόνου απ? ό,τι τα περιφερικά και είναι πιο ευάλωτα στη μείωση της παροχής οξυγόνου στο ήπαρ. Στην περίπτωση της ηπατικής συμφόρησης, το φλεβικό αίμα στο κεντρικό φλεβίδιο και τα φλεβικά κολποειδή έχουν ακόμα χαμηλότερο κορεσμό οξυγόνου. Οι συνθήκες αυτές εξηγούν τις κεντρολοβιώδεις μεταβολές στην καρδιακή ανεπάρκεια.

Κατά κανόνα το δικτυωτό υπόστρωμα είναι φυσιολογικό, αλλά σε προχωρημένες περιπτώσεις το κενό των εξαφανισμένων κεντρικών ηπατοκυττάρων καταλαμβάνει το δικτυωτό υπόστρωμα που πυκνώνει. Το τοίχωμα του κεντρικού φλεβιδίου επίσης γίνεται πιο παχύ. Σε προχωρημένη κατάσταση μπορεί να αναπτυχθούν ινώδεις ταινίες που συνδέουν κεντρικά φλεβίδια γειτονικών λοβιδίων και περιζώνουν τα πυλαία διαστήματα. Η εικόνα αυτή χαρακτηρίζει την καρδιακή κίρρωση.

Διαδοχικές βιοψίες έχουν δείξει ότι υποχώρηση της καρδιακής στάσης έπειτα από καρδιακή εγχείρηση ή θεραπεία μπορεί να υποστρέψει την κεντρολοβιδιακή ηπατονέκρωση και να οδηγήσει σε ανάπλαση, ενώ στην περίπτωση που έχει αναπτυχθεί καρδιακή κίρρωση μπορεί να ανασταλεί η εξέλιξη και να μην εκδηλωθούν λειτουργικές διαταραχές.

Η ιστολογική εικόνα στην οξεία καρδιογενή ηπατική βλάβη είναι αντίστοιχη. Συνίσταται σε νέκρωση των ηπατοκυττάρων της κεντρικής ζώνης η οποία μόνο σε παρατεταμένη ισχαιμία φθάνει μέχρι τη μέση ζώνη και μπορεί να οδηγήσει σε διάσπαση της αρχιτεκτονικής γύρω από την κεντρική φλέβα.

Λειτουργικές μεταβολές
Οι κυρίαρχες μεταβολές των βιοχημικών δεικτών στη συμφορητική ηπατοπάθεια της καρδιακής στάσης αφορούν στους χολοστατικούς δείκτες. Η αλκαλική φωσφατάση, η γ-GT και η χολερυθρίνη αυξάνονται, καθώς και η γαλακτική αφυδρογονάση, ανάλογα με την πίεση στο δεξιό κόλπο.

Η χολερυθρίνη σπάνια ξεπερνάει τα 3 mg/dl. Αυξομειώσεις της γ-GT, αλλά και της χολερυθρίνης αντανακλούν τις επιδεινώσεις και τις βελτιώσεις της καρδιακής ανεπάρκειας.

Σε παρατεταμένη καρδιακή στάση υπάρχει μείωση της λευκωματίνης και παράταση του χρόνου προθρομβίνης. Και άλλοι παράγοντες πήξεως μειώνονται σε καρδιακή ηπατοπάθεια. Οι τρανσαμινάσες μπορεί να αυξηθούν λίγο. Στην οξεία ανοξαιμική ηπατίτιδα χαρακτηριστικά αυξάνουν οι τρανσαμινάσες που μπορεί να φθάσουν πολύ υψηλά επίπεδα. Αύξηση επίσης παρατηρείται στη γαλακτική αφυδρογονάση.

Σε οξεία ανοξαιμική ηπατοπάθεια χαμηλής παροχής μπορεί η αύξηση της χολερυθρίνης να φθάσει σε ικτερικά επίπεδα και, καθώς οι τρανσαμινάσες είναι επίσης πολύ αυξημένες, έχουν υπάρξει περιπτώσεις λανθασμένης διάγνωσης οξείας ιογενούς ηπατίτιδας.

Κλινικές εκδηλώσεις
Σε ασθενείς με καρδιακή ηπατοπάθεια κυριαρχούν τα συμπτώματα της καρδιακής νόσου. Ωστόσο, ορισμένοι ασθενείς παραπονούνται για ελαφρό πόνο και δυσφορία στο δεξιό υποχόνδριο λόγω διάτασης της ηπατικής κάψας και διαπιστώνεται ευαισθησία στο χείλος του διογκωμένου ήπατος.

Ασκίτης διαπιστώνεται σε αναλογία περίπου 25% των περιπτώσεων και συνοδεύει περιφερικά οιδήματα, αλλά η σπληνομεγαλία είναι σπάνια. Ο ίκτερος δεν είναι συνήθης εκτός από περιπτώσεις υπερφόρτωσης χολερυθρίνης όπως έπειτα από πνευμονικά έμφρακτα. Η κλινική διάγνωση της καρδιακής κίρρωσης δεν είναι δυνατή καθώς δεν υπάρχουν ειδικά συμπτώματα ούτε σημεία.

Η οξεία ή ανοξαιμική ηπατίτιδα του σοκ ή της βαρείας υποξαιμίας δεν έχει ειδική κλινική εικόνα. Η κλινική εικόνα κυριαρχείται από το πρωτογενές αίτιο. Η ηπατική βλάβη ανατάσσεται γρήγορα με την ανάταξη της υπότασης ή και της υποξαιμίας.

Γενικά η πρόγνωση της καρδιογενούς ηπατοπάθειας εξαρτάται από τη βαρύτητα και την αστρεψιμότητα της καρδιακής παθήσεως.

Ηπατική δυσλειτουργία και καρδιακά φάρμακα
Το ήπαρ συμμετέχει στην απορρόφηση, κατανομή και αποβολή πολλών φαρμάκων. Τα φάρμακα υφίστανται βιομετατροπή μέσω ηπατικών ενζύμων σε ενεργά συστατικά ή σε ανενεργούς μεταβολίτες και επομένως απαιτούνται προσαρμογές στη δόση καρδιακών φαρμάκων επί ηπατικής δυσλειτουργίας. 

Ωστόσο, δεν μπορεί να υπάρξουν γενικοί κανόνες, αλλά μόνο εξειδικευμένες συστάσεις ανάλογα με τις φαρμακοκινητικές ιδιότητες του κάθε φαρμάκου.
Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζονται τα αντιπηκτικά φάρμακα και προκειμένου για κουμαρινικά απαιτείται συχνός έλεγχος του INR. Η δακτυλίτιδα δεν χρησιμοποιείται σήμερα συχνά, αλλά η Digoxin αποβάλλεται κυρίως από τα νεφρά και δεν απαιτείται προσαρμογή της δόσης.

Για την αμιοδαρόνη, ενώ υφίσταται ηπατικό μεταβολισμό σε σημαντικό βαθμό, δεν συνιστάται προσαρμογή της δόσης. Από τους β-αποκλειστές απαιτείται προσοχή στους λιποδιαλυτούς όπως η προπρανολόλη, που υπόκειται σε σημαντικό μεταβολισμό πρώτης διόδου. Από τους ανταγωνιστές των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης, η λοσαρτάνη υπόκειται σε μεταβολισμό πρώτης διόδου. Από τα διουρητικά για τη φουροσεμίδη, παρότι μεταβολίζεται κυρίως στο ήπαρ, δεν συνιστάται η μεταβολή της δοσολογίας της ανάλογα με την ηπατική λειτουργία. Οι στατίνες γενικώς αποφεύγονται σε σοβαρή ηπατική δυσλειτουργία.

Bιβλιογραφία
1. McMurray JJV, Adamopoulos S, Anker SD, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. Eur Heart J 2012; 33: 1.787-1.847.
2. Kiernan F. The Anatomy and Physiology of the Liver. JH Green, 1833, Philosophical Transactions, Royal Soc of London.
3. Boland EW, Willius FA. Changes in the liver produced by chronic passive congestion in heart failure: with special reference to the problem of cardiac cirrhosis. Arch Intern Med 1938; 62: 723-739.
4. Sherlock S. The liver in heart failure; relation of anatomical, functional, and circulatory changes. Br Heart J 1951; 13: 273-293.
5. Samsky MD, Patel CB, DeWald TA, et al. Cardiohepatic interactions in heart failure: An overview and clinical implications. JACC 2013; 61: 2.397-2.405.
6. Henrion J, Minette P, Colin L, et al. Hypoxic hepatitis caused by acute exacerbation of chronic respiratory failure: A case-controlled, hemodynamic study of 17 consecutive cases. Hepatology 1999; 29: 427-433.

Οκτώβριος 2016