Πρώτο οστεοπορωτικό κάταγμα: η χαμένη ευκαιρία;

Τα οστεοπορωτικά κατάγματα με την τρέχουσα ορθοπαιδική πρακτική πορώνονται, αλλά αυτό φαίνεται ότι δεν είναι αρκετό, γιατί οι ίδιοι ασθενείς έρχονται επανειλημμένα με νέα κατάγματα, λόγω της χαμηλής οστικής πυκνότητας.

Γράφει ο
Παντελής Τριανταφυλλίδης
Ορθοπαιδικός
Αναπληρωτής Διευθυντής Γ΄ Ορθοπαιδικής Κλινικής ΥΓΕΙΑ

Τα οστεοπορωτικά κατάγματα με την τρέχουσα ορθοπαιδική πρακτική πορώνονται, αλλά αυτό φαίνεται ότι δεν είναι αρκετό, γιατί οι ίδιοι ασθενείς έρχονται επανειλημμένα με νέα κατάγματα, λόγω της χαμηλής οστικής πυκνότητας. Σε μια πολυκεντρική μελέτη που έγινε και συμμετείχαν 3.422 ορθοπαιδικοί, από έξι χώρες, διαπιστώθηκε ότι στο 90% των ασθενών μετά το πρώτο οστεοπορωτικό κάταγμα δε γίνεται έλεγχος της οστικής πυκνότητας. Εξαιτίας αυτού προκύπτει ένα σημαντικό πρόβλημα γιατί, αν και κάθε προηγούμενο κάταγμα είναι ο ισχυρότερος προδιαθεσικός παράγοντας για νέο κάταγμα, μόνο το 15% των ασθενών λαμβάνει την αναγκαία αντικαταγματική φαρμακευτική αγωγή.
Τα οστεοπορωτικά κατάγματα είναι όσα συμβαίνουν από τη δράση χαμηλής ενέργειας, δηλαδή έπειτα από πτώση από την όρθια θέση, την καθιστική, την ύπτια ή ακόμη αυτόματα. Γενικά, κάθε κάταγμα χαμηλής ενέργειας μετά την ηλικία των 50 ετών σε συνδυασμό με χαμηλή οστική πυκνότητα, θεωρείται οστεοπορωτικό κάταγμα.
Τα κατάγματα αυτά συμβαίνουν όταν υπάρχει συνδυασμός δύο πραγμάτων, αφενός η χαμηλή οστική πυκνότητα, που σημαίνει χαμηλή οστική αντοχή, αφετέρου ο τραυματισμός, που συμβαίνει μετά από πτώση στο έδαφος. Τα δυο αυτά μπορεί να οφείλονται σε δίαιτα φτωχή σε ασβέστιο και σε έλλειψη φυσικής δραστηριότητας και άσκησης.

Επιδημιολογικά στοιχεία
Αν και η οστεοπόρωση είναι σιωπηλή επιδημία, λόγω του υψηλού επιπολασμού της στον πληθυσμό, όταν συμβεί το κάταγμα από σιωπηλή γίνεται πλέον ηχηρή επιδημία.
Κάθε τρία δευτερόλεπτα συμβαίνει ένα οστεοπορωτικό κάταγμα παγκοσμίως. Μετά την ηλικία των 50 ετών, μία στις δύο γυναίκες και 1 στους 4 άνδρες θα υποστούν οστεοπορωτικό κάταγμα. Εξαιτίας της οστεοπόρωσης πάνω από 8,9 εκατομμύρια κατάγματα συμβαίνουν ετησίως, με περισσότερα από το 1/3 να συμβαίνουν στην Ευρώπη, προκαλώντας μεγάλη ατομική, κοινωνική και οικονομική επιβάρυνση στους ίδιους τους ασθενείς, στο οικείο περιβάλλον τους και στα συστήματα υγείας, περισσότερο απ? ό,τι η υπέρταση ή η ρευματοειδής αρθρίτιδα. Οι πιο συνήθεις περιοχές όπου συμβαίνουν είναι η σπονδυλική στήλη, το ισχίο, το αντιβράχιο και το βραχιόνιο, αλλά μπορούν να συμβούν και στον υπόλοιπο σκελετό.

Επιπτώσεις
Τα κατάγματα ευθραυστότητας έχουν σοβαρές επιπτώσεις. Προκαλούν σοβαρή και μακροχρόνια νοσηρότητα, υποβαθμίζουν την ποιότητα ζωής και αυξάνουν τη θνητότητα. Υπολογίζεται ότι μετά από ένα τέτοιο κάταγμα, μόνο οι μισοί ασθενείς θα επανέλθουν στο προηγούμενο επίπεδο δραστηριότητας, ενώ η κατάθλιψη, ο χρόνιος πόνος και η αναπηρία είναι συνήθη προβλήματα. Ιδιαίτερη σημασία έχει το γεγονός ότι κάθε κάταγμα αυξάνει τον κίνδυνο πρόκλησης νέου κατάγματος, από 2 έως 5 φορές, με αποτέλεσμα η ετήσια επίπτωση των οστεοπορωτικών καταγμάτων να ξεπερνά αθροιστικά την ετήσια επίπτωση του εμφράγματος, του εγκεφαλικού και του καρκίνου του μαστού.
Το κάταγμα του ισχίου θεωρείται το χειρότερο γιατί το 80% των καταγματιών παρουσιάζει δυσκολίες στις καθημερινές του δραστηριότητες, το 40% περπατά υποβασταζόμενο ή με ειδικό περιπατητήρα και, το χειρότερο, το 20% θα πεθάνει μέσα στο επόμενο έτος. Τα κατάγματα, κυρίως λόγω της γήρανσης του πληθυσμού, θα αυξηθούν σημαντικά τα επόμενα 30 χρόνια. Στην Ελλάδα, ο πληθυσμός πάνω από τα 50 θα αυξηθεί από 4,2 σε 5,1 εκατομμύρια (+20%). Τα κατάγματα θα αυξηθούν από 86.000 το 2010 σε 107.000 το 2025 (+24%), και το κόστος αντιμετώπισης της καταγματικής νόσου από 680 σε 814 εκατ. ευρώ (+20%), παρά την οικονομική κρίση στη χώρα μας.

Οι στόχοι της θεραπείας περιλαμβάνουν την άμεση αντιμετώπιση του κατάγματος, η οποία γίνεται από τον ορθοπαιδικό, αλλά και τη δευτερογενή πρόληψη, δηλαδή την αναγνώριση ότι πρόκειται για κάταγμα ευθραυστότητας και συνεπώς τη διερεύνηση της υποβόσκουσας οστεοπόρωσης, έτσι ώστε να προληφθεί το νέο επόμενο κάταγμα.
Υπάρχει μεγάλο κενό στην πρόληψη του νέου κατάγματος. Σε μία πολυκεντρική προοπτική μελέτη στην οποία συμμετείχαν πάνω από 60.000 γυναίκες ηλικίας 55 ετών και άνω, αφορούσε 10 χώρες και συμμετείχαν 723 γενικοί ιατροί, φαρμακευτική αντιοστεοπορωτική αγωγή λάμβανε μόνο το 20% των ασθενών σε σχέση με αυτούς που τη χρειάζονταν. Για να κλείσει αυτό το κενό θεραπείας που υπάρχει, σε πολλά νοσοκομεία εφαρμόστηκαν προγράμματα πρόληψης με καταγραφή των οστεοπορωτικών καταγμάτων, ενημέρωση και οδηγίες στους ασθενείς σχετικά με την αντιμετώπιση της οστεοπόρωσης. Τα προγράμματα αυτά αποδείχθηκαν αποτελεσματικά, μείωσαν τα νέα κατάγματα και εξοικονόμησαν χρήματα στα συστήματα υγείας.

Τα οστεοπορωτικά κατάγματα συμβαίνουν ακόμη περισσότερο στους οστεοπενικούς ασθενείς, έτσι ο γιατρός θα πρέπει να λάβει υπόψη τους συνοδούς παράγοντες κινδύνου, όπως το ατομικό και οικογενειακό ιστορικό, το χαμηλό σωματικό βάρος, η ύπαρξη άλλων παθήσεων και η λήψη φαρμάκων και θα τους εφαρμόσει στον αλγόριθμο FRAX για να υπολογίσει το δεκαετή καταγματικό κίνδυνο. Άρα, η σωστή αντιμετώπιση ενός ασθενούς που προσέρχεται στο τμήμα επειγόντων του νοσοκομείου με κάταγμα, σημαίνει αρχική αντιμετώπιση του κατάγματος, είτε συντηρητικά είτε χειρουργικά, και στη συνέχεια χορήγηση οδηγιών για τη διερεύνηση και αντιμετώπιση της οστεοπόρωσης (Γράφημα 1). Τέλος, δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι ένα κάταγμα συμβαίνει συνήθως μετά από πτώση, άρα ο γιατρός θα πρέπει να απομακρύνει ή να διορθώσει παράγοντες, παθήσεις και φάρμακα που αυξάνουν την πιθανότητα της πτώσης του ασθενούς.

Τα φάρμακα που χορηγούνται για αντικαταγματική δράση, είναι αυτά που χορηγούνται στην οστεοπόρωση, δηλαδή, τα διφωσφονικά, η δενοσουμάμπη, η ραλοξιφένη, το ρανελικό στρόντιο και η παραθορμόνη, με προτίμηση ανάλογα αν το κάταγμα αφορά το ισχίο, είναι σπονδυλικό ή μη σπονδυλικό. Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες για τη διάγνωση και την αντιμετώπιση της οστεοπόρωσης που ισχύουν στην Ελλάδα, ο ασθενής που έχει κάταγμα χαμηλής ενέργειας, πρέπει να λάβει την απαραίτητη αντιοστεπορωτική, αντικαταγματική φαρμακευτική αγωγή. Μόνο με τον τρόπο αυτό και με τη συνεργασία των γιατρών όλων των ειδικοτήτων θα πετύχουμε πρόληψη νέων οστεοπορωτικών καταγμάτων και το πρώτο οστεοπορωτικό κάταγμα από χαμένη ευκαιρία θα γίνει κερδισμένη ευκαιρία.

Bιβλιογραφία
Bessette L, Ste-Marie LG, Jean S, et al. The care gap in diagnosis and treatment of women with a fragility fracture. Osteoporos Int. 2008; 19(1): 79-86.
Svedbom A, Lyritis GP, Makras P, et al. Epidemiology and Economic Burden of Osteoporosis in Greece. A report prepared in collaboration with the International Osteoporosis Foundation(IOF) and the European Federation of Pharmaceutical Industry Associations (EFPIA). Arch Osteoporos 2013; 8: 137 Page 83 of 218, 137.
Akesson K, Marsh D, Mitchell PJ, et al. Capture the Fracture: a Best Practice Framework and global campaign to break the fragility fracture cycle. Osteoporos Int. 2013; 24(8): 2.135-2.152.
Greenspan SL, Wyman A, Hooven FH, et al. Predictors of treatment with osteoporosis medications after recent fragility fractures in a multinational cohort of postmenopausal women. J Am Geriatr Soc. 2012; 60(3): 455-461.
Johnell O, Kanis JA, Jonsson B, et al. The burden of hospitalised fractures in Sweden. Osteoporos Int. 2005; 16(2): 222-228.
Siris ES, Miller PD, Barrett-Connor E, et al. Identification and fracture outcomes of undiagnosed low bone mineral density in postmenopausal women: results from the National Osteoporosis Risk Assessment. JAMA, 2001; 286(22): 2.815-2.822.
Klotzbuecher CM, Ross PD, Landsman PB, et al. Patients with prior fractures have an increased risk of future fractures: a summary of the literature and statistical synthesis. J Bone Miner Res. 2000; 15(4): 721-739.

Φεβρουάριος 2016