Το παρόν και το μέλλον των μεταμοσχεύσεων

Οι μεταμοσχεύσεις είναι ένα θαύμα που πραγματοποιείται σε πολλά επίπεδα. Είχα την καλή τύχη να δουλέψω με την ομάδα του καθηγητή μου, Thomas E. Starlz, στο Πίτσμπουργκ.

Γράφει ο
Ανδρέας Τζάκης
Καθηγητής Χειρουργικής του Πανεπιστημίου του Pittsburgh
Ιδρυτής και Διευθυντής του Μεταμοσχευτικού Ινστιτούτου Miami
Διευθυντής του Προγράμματος Μεταμοσχεύσεως Ήπατος και GI.

Ο Μέγας Αλέξανδρος είπε ότι χρωστούμε στους γονείς μας το CζηνE και στους δασκάλους μας το Cευ ζηνE. Οφείλω να ομολογήσω ότι ο καθηγητής μου Starlz ήταν ένας από τους κύριους συντελεστές που κατάφερε και άλλαξε την πορεία της σταδιοδρομίας μου, αλλά και της ζωής μου γενικότερα.

Το 1978 εισήλθε η κυκλοσπορίνη στο χώρο των μεταμοσχεύσεων, κυρίως του ήπατος, από τον καθηγητή Roy Calne, καθώς και τον καθηγητή του Πανεπιστημίου Αθηνών, Αλκιβιάδη Κωστάκη, ο οποίος έκανε τα πρώτα πειράματα σε μικρά ζώα και συνέβαλε στο να εφαρμοστεί η κυκλοσπορίνη σε ευρύτερη κλίμακα, δηλαδή σε ήπαρ και νεφρούς. Το 1983, το FDA στις ΗΠΑ έκανε αποδεκτή την κυκλοσπορίνη σαν αναγνωρισμένη πλέον μέθοδο θεραπείας μεταμοσχεύσεων συμπαγών οργάνων.

Το δεύτερο σημαντικό γεγονός, που έγινε επίσης τον ίδιο χρόνο και το οποίο συνέπεσε με τον πρώτο μου χρόνο στο θαυμαστό κόσμο των μεταμοσχεύσεων, ήταν ότι το NIH αποφάνθηκε ότι οι μεταμοσχεύσεις του ήπατος δεν είναι πλέον πειραματικές επεμβάσεις, αλλά θεραπευτικές επεμβατικές μέθοδοι. Με αυτήν την αναγνώριση αυτόματα οι ασφαλιστικές εταιρείες έπρεπε να πληρώνουν το κόστος για τις μεταμοσχεύσεις, γεγονός που άνοιξε ξαφνικά τις πύλες του παραδείσου για όλα τα νοσοκομεία, ώστε να μπορούν να κάνουν μεταμοσχεύσεις με απόλυτη ασφαλιστική κάλυψη.

Το τρίτο σημαντικό γεγονός που έλαβε χώρα τον ίδιο χρόνο, δηλαδή το 1983, είναι ότι επιτεύχθηκε το φλεβικοφλεβικό by-pass, piggy bag, για τις μεταμοσχεύσεις ήπατος, που έμελλε να αλλάξει πλήρως την πορεία των ηπατομοσχευθέντων. Πριν από αυτήν την τόσο σημαντική επίτευξη, οι μεταμοσχεύσεις ήπατος αντιμετώπιζαν ένα κρίσιμο στάδιο, αυτό της ανηπατικής φάσης.

Κατά τη διεργασία της ηπατεκτομής απολινώνονται οι φλεβικές οδοί της πυλαίας και της κάτω κοίλης, με επακόλουθο φλεβικό αποκλεισμό της κυκλοφορίας και δημιουργία ως εκ τούτου οιδήματος, αλλά και αιμορραγίας στις περιοχές των σπλάχνων και του κάτω ημίσεος του σώματος. Αυτό από μόνο του χαρακτήριζε τις μεταμοσχεύσεις ήπατος ως εξαιρετικά σοβαρή επέμβαση και την οποία φυσικά μπορούσαν να εκτελέσουν πάρα πολύ λίγοι και πολύ έμπειροι χειρουργοί. Όμως, με το φλεβικοφλεβικό by-pass επιτεύχθηκε η αποσυμφόρηση αυτών των οργάνων και οι προαναφερθείσες επιπλοκές έπαυαν πλέον να υπάρχουν. Παρά ταύτα όμως η επέμβαση αυτή παραμένει πάρα πολύ δύσκολη, είναι όμως ελεγχόμενη και επομένως μπορεί να διδαχθεί σε νέους χειρουργούς.

Τα τρία αυτά αξιοσημείωτα επιτεύγματα, καθώς και άλλες καινοτόμες τεχνικές που ανακαλύφθηκαν αργότερα, βοήθησαν πολύ στην ανάπτυξη και την τελειοποίηση των μεταμοσχεύσεων, με αποτέλεσμα όλο και περισσότεροι νέοι επιστήμονες, κάθε ειδικότητας, να συσσωρεύονται από όλη τη Γη στη μονάδα μας στο Πίτσμπουργκ.
Έτσι, δημιουργήθηκε μια φοβερή ομάδα, η οποία συνέβαλε πολύ στη μετέπειτα πορεία των μεταμοσχεύσεων κι έχει επιπλέον δημιουργήσει άρρηκτες φιλίες ανάμεσα στα άτομα που δούλεψαν τότε, οι οποίες διατηρούνται για όλη μας τη ζωή.

Τα επόμενα βήματα
Σιγά-σιγά απομακρυνθήκαμε από το θέμα της επιβίωσης των μεταμοσχευθέντων. Θέματα όπως αυτά των επιπλοκών, της ποιότητας ζωής, της αποτελεσματικότητας φαρμάκων σιγά-σιγά αντιμετωπίστηκαν με τη βοήθεια των συναδέλφων μας στις φαρμακευτικές εταιρείες, οπότε και ανακαλύφθηκαν καινούργια φάρμακα όπως το Tacrolimus, το οποίο είναι και πιο αποτελεσματικό και λιγότερο τοξικό, καθώς επίσης επέτρεψε να ασχοληθούμε με μεταμοσχεύσεις απαγορευμένων μέχρι στιγμής οργάνων, όπως ήταν τα νησίδια του παγκρέατος, οι εντερικές μεταμοσχεύσεις κ.ά. Επίσης, τολμήσαμε να κάνουμε ξενομεταμοσχεύσεις από διαφορετικά είδη ζώων, οι οποίες όμως δεν έχουν πετύχει ακόμα το επιδιωκόμενο αποτέλεσμα.

Ταυτόχρονα, όμως, με αυτήν την έκρηξη των μεταμοσχεύσεων δημιουργήθηκαν αυξημένες απαιτήσεις για περισσότερα όργανα, γεγονός που μας ανάγκασε να προσπαθήσουμε να βρούμε τρόπους ώστε να δημιουργήσουμε συνθήκες αξιοποίησης των ήδη υπαρχόντων οργάνων, π.χ. του ήπατος. Έτσι οδηγηθήκαμε στη μεταμόσχευση ήπατος από το ίδιο μόσχευμα σε δύο διαφορετικά άτομα, καθώς επίσης έγιναν και διατομές στο ήπαρ και μεταμόσχευση τμήματος ήπατος σε νεογνά ή μικρά παιδιά από ενήλικες δότες, παράλληλα με τις μεταμοσχεύσεις από νεκρούς δότες.

Το τίμημα
Όλο αυτό το θαύμα των μεταμοσχεύσεων, όμως, είχε, έχει και θα έχει και το τίμημά του. Και αυτό το τίμημα έχει τρεις όψεις: είναι ανθρώπινο, είναι ηθικό, αλλά είναι και υλικό.

Το ανθρώπινο τίμημα των μεταμοσχεύσεων είναι οι θνησιμότητες, οι οποίες έχουν συμβεί όχι μόνο σε λήπτες, αλλά και σε δότες. Είναι γνωστό ότι μέχρι σήμερα τουλάχιστον 150 άτομα έχουν χάσει τη ζωή τους, όντας υγιή, δίνοντας μοσχεύματα για να βοηθήσουν άλλους συνανθρώπους, με νεφρούς κυρίως. Υπολογίζεται επίσης ότι άλλα 50 άτομα έχουν χαθεί δίνοντας ηπατικά μοσχεύματα. Είναι γνωστό ότι τουλάχιστον 15 χειρουργοί και ομάδες χειρουργών έχουν χαθεί κατά τη διάρκεια της διακομιδής οργάνων σε αεροπορικά δυστυχήματα, τροχαία κ.λπ. Είναι πολύ μεγάλος ο αριθμός των οικογενειών που έχουν διαλυθεί λόγω του υπερβολικού φορτίου, οικονομικού και ψυχικού, που καλούνται να αντιμετωπίσουν με το θέμα της μεταμόσχευσης συγγενικών τους προσώπων.

Υπάρχουν πολλά και πολλές φορές ανυπέρβλητα ηθικά προβλήματα. Όταν ασχολήθηκα για πρώτη φορά με τις μεταμοσχεύσεις, πίστευα ότι η εμπορευματοποίηση των οργάνων ήταν μόνο θέμα των μυθιστορημάτων και φυσικά το απορρίπταμε όλοι ακόμα και σαν θέμα στο χώρο της φαντασίας μας. Σήμερα είναι γνωστό ότι η εμπορευματοποίηση των μοσχευμάτων είναι από τις πιο φρικαλέες μορφές σωματεμπορίας και δυστυχώς γίνεται συστηματικά και απροκάλυπτα σε διάφορες χώρες. Το τραγικό αυτό γεγονός έχει επιβάλει μια μεταβολή στη σχέση γιατρού με τον ασθενή του.

Όταν ο ασθενής έρχεται σε εμάς για να τον βοηθήσουμε, οφείλουμε να κάνουμε τα πάντα, ό,τι μπορούμε, για αυτόν. Στις μεταμοσχεύσεις, όμως, αυτό δεν είναι πάντα δυνατό ή και εφικτό, διότι ενώ η μεταμόσχευση μπορεί να είναι ό,τι το καλύτερο γι? αυτόν τον ασθενή, μπορεί τελικά να μην είναι δυνατή αν δεν καταφέρουμε να βρούμε το κατάλληλο μόσχευμα για το συγκεκριμένο ασθενή ή ακόμα γιατί, αν δώσουμε σε αυτόν τον ασθενή το ήδη υπάρχον μόσχευμα, κάποιος άλλος ασθενής δεν πρόκειται να το πάρει. Όλα αυτά υποχρεωτικά περνάνε απ’ το μυαλό μας κάθε φορά που βλέπουμε έναν ασθενή και, όπως είναι αντιληπτό, κανένας γιατρός δεν θα ρισκάρει ποτέ και τίποτα εις βάρος του ασθενούς του.

Στο παρελθόν οι μεταμοσχεύσεις είχαν σαν μοναδικό σκοπό να σώσουμε με οποιονδήποτε τρόπο τη ζωή του ασθενούς. Σήμερα, υπάρχουν Cεπιβλέπουσες δυνάμειςE, οι οποίες μας υποχρεώνουν να χρησιμοποιούμε τα μοσχεύματα με τον τρόπο εκείνο που οι διάφοροι CκανονισμοίE θεωρούν καλύτερο. Επί παραδείγματι ο διευθυντής του βιοηθικού προγράμματος του NΙH, δημοσίευσε στο Lancet ότι μοσχεύματα ηπατικά, επί παραδείγματι, θα πρέπει να δίνονται κατά προτίμηση σε εφήβους, γιατί η κοινωνική αξία των εφήβων είναι μεγαλύτερη απ? ό,τι των άλλων ομάδων της κοινωνίας. Βεβαίως, αν κανένας αρχίσει να διανέμει μοσχεύματα ανάλογα με την κοινωνική αξία του κάθε ασθενούς, τότε το πράγμα περιπλέκεται τόσο πολύ που στο τέλος γίνεται αδιανόητο.

Επίσης τα θέματα αυτά σχετικά με τις μεταμοσχεύσεις έχουν πολύ σοβαρές επιπτώσεις και στο ακαδημαϊκό περιβάλλον, στην ακαδημαϊκή κοινότητα. Αρχίσαμε από χειρουργικές μονάδες οι οποίες κατά βάση και κατά παράδοση ανήκουν σε χειρουργικές έδρες. Πολλές όμως από αυτές εκμεταλλεύθηκαν τις μεταμοσχεύσεις με τέτοιο τρόπο ώστε να διοχετεύουν περιστατικά σε άλλες μονάδες διαφόρων χειρουργικών τμημάτων μη εξειδικευμένων. Αυτό έχει δημιουργήσει μεγάλες προστριβές στις ΗΠΑ όπου εργάζομαι, επίσης έχει δημιουργήσει και μεγάλες καταστροφές στα μεταμοσχευτικά τμήματα. Όλη αυτή η κατάσταση δε θα μπορούσε να μη βλάψει την έρευνα και τις σχετικές ανακαλύψεις.

Οι ανακαλύψεις παλιότερα ήταν πολύ πιο απλές. Όσα περισσότερα μαθαίνουμε, όμως, και κατακτούμε, τόσο το πεδίο των ανακαλύψεων γίνεται πιο απαιτητικό, πιο ανταγωνιστικό, πιο ακριβό, όχι μόνο από πλευράς χρημάτων, αλλά και προσπάθειας.

Κανονισμοί και ανακαλύψεις
Υπάρχουν πολλοί κανονισμοί που ελέγχουν κάθε βήμα μιας καινούργιας ανακάλυψης. Και όλα αυτά βεβαίως έχουν επίδραση στις καινούργιες γενεές, στους νέους γιατρούς, οι οποίοι επιθυμούν να ακολουθήσουν τη χειρουργική των μεταμοσχεύσεων. Βλέπουν όμως και ακούνε όσα γίνονται και απογοητεύονται. Στις ΗΠΑ αυτήν τη χρονιά είχαμε τον μικρότερο αριθμό αιτήσεων για εκπαίδευση στις μεταμοσχεύσεις από ποτέ.

Δεν ισχυρίζομαι ότι η χειρουργική των μεταμοσχεύσεων είναι μια ειδικότητα που έχει χάσει την αίγλη της, γιατί αυτήν τη στιγμή η πρακτική εξάσκηση των μεταμοσχεύσεων είναι εντελώς διαφορετική απ? ό,τι θα είναι τα επόμενα 10 χρόνια. Ήδη γνωρίζουμε ότι το 15% των ασθενών με ηπατικές μεταμοσχεύσεις μπορούν να επιβιώσουν μακροπρόθεσμα χωρίς καθόλου ανοσοκατασταλτικά. Έχει γίνει πολύ σημαντική πρόοδος κι αυτή τη στιγμή υπάρχουν διάφορα προγράμματα που επιτυχώς φέρουν ανοχή του μοσχεύματος, ακόμα και νεφρών, χωρίς την ανάγκη για ισόβια φάρμακα.
Αυτή η πρόοδος παρέχει ελπιδοφόρες προσδοκίες για το μέλλον των μεταμοσχευθέντων στην ποιότητα ζωής, το προσδόκιμο επιβίωσης. Επιπλέον θα επιτρέψει και άλλες μεταμοσχεύσεις, οι οποίες τώρα δεν γίνονται απόλυτα αποδεκτές λόγω της ανοσοθεραπείας.

Ζωντανό παράδειγμα η μεταμόσχευση μήτρας. Φανταστείτε να μπορούμε να κάνουμε μεταμόσχευση μήτρας με μία και μόνο θεραπεία, η οποία θα σταματά μετά από τρεις ή έξι μήνες και η μήτρα να γίνεται δεκτή δια βίου, χωρίς ισόβια φάρμακα.

Επίσης πρόοδος έχει γίνει σε άλλες μεταμοσχεύσεις όπως χειρός και προσώπου. Αν καταφέρουμε να τις κάνουμε αυτές χωρίς σοβαρές επιπτώσεις στον οργανισμό του ασθενούς, βεβαίως και θα έχουν φοβερή αποδοχή.
Αυτός, λοιπόν, είναι ένας πολλά υποσχόμενος τομέας στις μεταμοσχεύσεις, όπως άλλωστε και τα βλαστοκύτταρα. Κάθε άλλο παρά όνειρο θερινής νυκτός είναι το θέμα των βλαστοκυττάρων. Έχουν γίνει πολλά επιτυχημένα βήματα στον τομέα αυτό, όπως μεταμοσχεύσεις τραχείας, μεταμοσχεύσεις αγγείων, τα οποία έχουν εμποτιστεί με βλαστοκύτταρα του λήπτη ώστε ο λήπτης αναγνωρίζει τα αγγεία αυτά σαν δικά του, δηλαδή αγγεία του ίδιου του σώματός του, χωρίς τάση απόρριψης. Βρισκόμαστε επομένως όχι στο τέλος των μεταμοσχεύσεων, αλλά μπροστά σε μια καινούργια και πολλά υποσχόμενα αρχή.

Η ελληνική περίπτωση
Το μέλλον των μεταμοσχεύσεων στην Ελλάδα εξαρτάται από τη δουλειά που κάνουμε σήμερα. Με άλλα λόγια ό,τι δουλειά κάνουμε σήμερα στις μεταμοσχεύσεις, αυτό θα είναι και το μέλλον τους. Επίσης, πρέπει να τονιστεί άλλη μια φορά ότι το θαύμα των μεταμοσχεύσεων είναι μια συλλογική δουλειά. Δεν είναι δουλειά ενός, ενός προσώπου, ενός χειρουργού, ενός διοικητικού, ενός υπουργού…

Για να το κάνουμε κάπως πιο απλό, ας δούμε ένα παράδειγμα. Φανταστείτε τις μεταμοσχεύσεις σαν μια αεροπορική εταιρεία. Η μεταμόσχευση νεφρού π.χ. είναι σαν να αγοράζετε ένα αεροπορικό εισιτήριο για να πάτε από την Αθήνα στη Θεσσαλονίκη και φυσικά εκείνο και μόνο που σας ενδιαφέρει είναι να μπείτε στο αεροπλάνο και να βγείτε ασφαλής στη Θεσσαλονίκη.

Όσοι, όμως, εργάζονται στην αεροπορική εταιρεία ξέρουν ότι για να πετάξει το αεροπλάνο χρειάζεται κυβερνήτη, καύσιμα, προσωπικό, χρειάζεται προσωπικό εδάφους, μηχανικούς, προσωπικό να λανσάρει την εταιρεία, αλλά και να πουλάει τα εισιτήρια. Και κάτι επιπλέον, χρειάζεται όνομα, ταυτότητα.

Ο Εθνικός Οργανισμός Μεταμοσχεύσεων (ΕΟΜ) είναι για να παράσχει τα καύσιμα, αλλά αν τα καύσιμα υπάρχουν χωρίς να υπάρχει η κατάλληλη υποδομή, ό,τι και να προσπαθήσει να κάνει, σύντομα είναι δεδομένο ότι όλοι θα φύγουν για να πάνε σε κάποια άλλη εταιρεία, όπως ας πούμε στο Europe Τransplant, κι έτσι δεν θα δημιουργηθούν ποτέ οι συνθήκες και το κατάλληλο υπέδαφος για να γίνει αξιοποίηση αυτών των δυνατοτήτων στην Ελλάδα.

Ας μη στρουθοκαμηλίζουμε, λοιπόν, χώνοντας το κεφάλι μας στην άμμο. Όλοι γνωρίζουμε ότι τεράστια ποσά ξοδεύονται κάθε χρόνο για να φεύγει κόσμος στο εξωτερικό για να κάνουν τις μεταμοσχεύσεις τους. Δεν πρέπει ταυτόχρονα να παραλείψουμε να πούμε ότι χάνονται και πολλές ζωές.

Η πρότασή μου, λοιπόν, είναι να δούμε τις μεταμοσχεύσεις σαν μια μεγάλη συλλογική προσπάθεια, στην οποία πρέπει να εμπλακεί όλος ο ελληνισμός, όλοι ανεξαιρέτως. Έτσι, η χαμένη εμπιστοσύνη θα αποκατασταθεί άμεσα και οι προσπάθειες του ΕΟΜ θα καρποφορήσουν για να μπορέσουν να βρεθούν περισσότεροι δότες. Μόνον έτσι κι εμείς οι ιατροί θα μπορούμε να βλέπουμε τους ασθενείς και συνανθρώπους μας κατάματα και με καθαρό πρόσωπο.

Φεβρουάριος 2016