Συγγενείς χειρουργικές ανωμαλίες νεογνών: η αναισθησιολογική προσέγγιση και αντιμετώπιση

Οι συγγενείς χειρουργικές ανωμαλίες των νεογνών είναι σύνθετη πρόκληση για τον αναισθησιολόγο.

Γράφουν οι
Κωνσταντίνος Πατρής
Αναισθησιολόγος
Παίδων ΜΗΤΕΡΑ
Ελισσάβετ Υψηλάντη
Ειδικευόμενη Αναισθησιολόγος

Μέσα σε μια γενιά αναισθησιολόγων η ιδέα ότι τα νεογνά “δε βιώνουν πόνο” στα χειρουργικά ερεθίσματα, αντικαταστάθηκε από τη γνώση ότι όχι απλά αυτό δεν είναι αληθές, αλλά και ότι η αδυναμία κάλυψης των αναλγητικών αναγκών μπορεί να έχει φυσιολογικές και ψυχολογικές επιπτώσεις στη μετέπειτα ζωή τους.

Στην αναισθησιολογική κοινότητα υπάρχει ανησυχία σχετικά με πρόσφατες ενδείξεις σε πειραματόζωα που βρίσκονται στα άκρα των ηλικιών, ότι έκθεσή τους σε αναισθητικούς παράγοντες επιφέρει δομικές αλλαγές στο κεντρικό νευρικό σύστημα (απόπτωση). Οι ισχύουσες ενδείξεις είναι ότι η αναισθησία είναι μια ασφαλής διαδικασία για τα νεογνά, όπως και για τον υπόλοιπο πληθυσμό, με την προοπτική ότι τηρούνται οι προδιαγραφές ασφαλείας. Η πρωιμότητα των νεογνικών οργανικών συστημάτων σε συνδυασμό με τη χειρουργική παθολογία καθιστούν αναγκαίους λεπτούς χειρισμούς και εξαιρετική προσοχή στη λεπτομέρεια και στο μονίτοριγκ. Οι αναισθησιολόγοι καλούνται να συνδυάσουν γνώση και εμπειρία για να ανταποκριθούν στις ανάγκες αυτής της ειδικής κατηγορίας ασθενών.

Για τον αναισθησιολόγο, οι συγγενείς χειρουργικές ανωμαλίες των νεογνών αποτελούν πολυεπίπεδη πρόκληση. Μια πρόκληση που ξεκινά από αυτή καθ? εαυτήν την ενασχόληση με τα νεογνά. Όπως αναφέρθηκε, μέσα σε λιγότερο από μία γενιά αναισθησιολόγων η εντύπωση ότι τα νεογνά δε βιώνουν πόνο και ότι έχουν ελάχιστες ή καθόλου ανάγκες αναλγησίας σε χειρουργικά ερεθίσματα, αντικαταστάθηκε από τη γνώση πως όχι μόνο αυτό δεν ισχύει, αλλά και ότι η μη αντιμετώπιση των χειρουργικών ερεθισμάτων στα νεογνά έχει ψυχολογικές και συμπεριφεριολογικές συνέπειες αργότερα στη ζωή τους. Ακόμη πιο πρόσφατα, εδώ και περίπου μια δεκαετία, στη βιβλιογραφία έχουν εμφανιστεί πειραματικές ενδείξεις ότι η έκθεση σε αναισθητικούς παράγοντες πειραματόζωων που βρίσκονται και στα δύο ηλικιακά άκρα (βρέφη και ηλικιωμένοι), έχει σαν αποτέλεσμα μακροχρόνιες αλλαγές στο κεντρικό νευρικό σύστημα, υπονοώντας σαφώς νευρολογικές αλλαγές! Επιπρόσθετα, η εξέλιξη τη χειρουργικής επιστήμης, αλλά και της περιεγχειρητικής υποστήριξης από τις μονάδες νεογνών προσέφερε τη δυνατότητα να χειρουργούνται όλο και πιο μικρά και πιο άρρωστα νεογνά. Αυτό με τη σειρά του καθιστά επιτακτική την ανάγκη για πιο επεμβατικό και ακριβές μονίτοριγκ, προσαρμοσμένο στις ανάγκες του νεογνού.

Όλα αυτά σε έναν οργανισμό που το αναπνευστικό τους σύστημα είναι ακόμη υπό διαμόρφωση, το καρδιαγγειακό φυσιολογικά υφίσταται τεράστιες αλλαγές εντός ωρών από την ενδομήτριο στην εξωμήτριο ζωή και τα όργανα μεταβολισμού και απέκκρισης των φαρμάκων είναι ακόμη ανώριμα. Και φυσικά η παθοφυσιολογία των ανωμαλιών αφενός δεν επιδέχεται αναβολής (τις περισσότερες φορές), αφετέρου επηρεάζει περαιτέρω τη φυσιολογία του νεογνού. Τα παραπάνω συνθέτουν ένα “συναρπαστικό” σκηνικό, στο οποίο ο αναισθησιολόγος πρέπει να συνδυάσει εμπειρία και γνώση για να ανταποκριθεί. Στη συνέχεια παρατίθεται μια σειρά ζητημάτων που αφορούν στην αναισθησιολογική προσέγγιση των μικρών αυτών ασθενών.

Το θέμα της ασφάλειας

“Είναι ασφαλής η αναισθησία στα νεογνά;” Αυτή είναι η πρώτη και πιο επίμονη ερώτηση των γονιών όταν συνειδητοποιήσουν ότι το μωράκι τους μπαίνει σε μια διαφορετική κατάσταση που χρειάζεται χειρουργική επέμβαση ή και αναισθησία. Συνήθως αναζητείται ως απάντηση η διαβεβαίωση ότι “όλα θα πάνε καλά” και ότι δε χρειάζεται κανείς να ανησυχεί και για επιμέρους παρενέργειες της αναισθησίας σε ένα νεογνό που ήδη έχει κάποιο πρόβλημα προς χειρουργική επίλυση.

Με τα μέχρι σήμερα δεδομένα η απάντηση είναι ότι είναι τόσο ασφαλής όσο και για τον υπόλοιπο κόσμο, δηλαδή μια πολύ ασφαλής διαδικασία. Η ασφάλεια είναι κεντρική επιλογή για τον αναισθησιολόγο και το σύνολο των διαδικασιών γύρω από την αναισθησία έχουν σκοπό τη διαφύλαξή της. Σε ό,τι αφορά νεογνά και βρέφη έχει συσταθεί ειδική ομάδα συνεργασίας του FDA (Εθνικός Οργανισμός Φαρμάκων της Αμερικής) και της IARS (Διεθνής Κοινότητα Αναισθησιολογικής Έρευνας) που λέγεται smarttots (http://smarttots.org/) και σκοπό έχει την προάσπιση και διασφάλιση της ασφάλειας στην αναισθησία στα νεογνά και βρέφη.

Τα τελευταία χρόνια πληθαίνουν οι πειραματικές ενδείξεις ότι η έκθεση σε αναισθητικούς παράγοντες πειραματόζωων που βρίσκονται σε ακραίες ηλικίες έχει σαν αποτέλεσμα δομικές (μοριακές και κυτταρικές) αλλαγές στο κεντρικό σύστημα, οι οποίες προκαλούν αλλαγή στη συμπεριφορά και πιθανόν και σε άλλες νοητικές λειτουργίες. Οι πιθανές επιπτώσεις της αναισθησίας στη μετέπειτα ζωή του νεογνού δεν είναι δυνατό να προβλεφθούν, όπως δεν είναι δυνατό να προβλεφθεί και η εξέλιξη αν δεν γίνει χειρουργική επέμβαση για να διορθωθεί ένα πρόβλημα.

Το Δεκέμβριο του 2015 δημοσιεύθηκε στην ιστοσελίδα http://smarttots.org/ το αποτέλεσμα μιας προοπτικής πολυκεντρικής μελέτης που συνέκρινε νεογνά και βρέφη κάτω από 6 μηνών, τα οποία για χειρουργείο κήλης έλαβαν είτε γενική αναισθησία είτε περιοχική αναισθησία. Δύο έτη μετά τη χειρουργική επέμβαση δεν παρουσιάζεται διαφορά στη γνωσιακή λειτουργία σε μια από τις δύο ομάδες, χρησιμοποιώντας ένα ευρέως αποδεκτό τεστ γνωσιακής λειτουργίας για την ηλικία. Στόχος της μελέτης είναι η σύγκριση των ομάδων με ένα τεστ στα 5 έτη, οπότε και τα αποτελέσματα θα είναι πιο ενδεικτικά. Σε κάθε περίπτωση συνιστάται προσοχή στην ερμηνεία αυτών των αποτελεσμάτων όσο και στην προβολή πειραματικών μετρήσεων που γίνονται σε πειραματόζωα, για να εξαχθούν συμπεράσματα στους ανθρώπους. Επίσης συνιστάται κάθε περίπτωση νεογνού που χρειάζεται χειρουργείο ή και αναισθησία για οποιονδήποτε λόγο, να εξετάζεται χωριστά και η απόφαση για αναισθησία να λαμβάνεται μόνο όταν τα προσδοκώμενα οφέλη υπερτερούν των πιθανών κινδύνων.

Σε ό,τι αφορά στο κατά πόσο αυτή η πληροφορία πρέπει να αποτελεί ενημέρωση και μέρος της διαδικασίας συγκατάθεσης, το FDA θεωρεί ότι δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία για κάτι τέτοιο, ενώ οι αναισθησιολόγοι που ασχολούνται με νεογνά θεωρούν ότι αυτό πρέπει να συζητείται σε εξατομικευμένη βάση λαμβάνοντας υπόψη την πληροφορία που χρειάζεται ο κάθε γονιός.
Πέρα από την ασφάλεια χορήγησης αναισθησίας σε νεογνά, ο πληθυσμός των νεογνών, και ιδίως των πρόωρων, ο οποίος χρειάζεται χειρουργείο και αναισθησία, αυξάνει συνεχώς, καθώς βελτιώνεται το επίπεδο παροχής περίθαλψης, αλλά και η επιθυμία να επιβιώσουν ακόμη και τα νεογνά με σοβαρές χειρουργικές ανωμαλίες. Προκύπτει, λοιπόν, η ανάγκη εξέλιξης της αναισθησιολογικής αντιμετώπισης αυτών των ασθενών σε τέτοιο βαθμό που η παιδοαναισθησιολογία θεωρείται υποειδικότητα στις ΗΠΑ. Ο παιδοαναισθησιολόγος οφείλει, συνδυάζοντας γνώση αλλά και εμπειρία, να προσαρμόζει την αναισθησία στις εκάστοτε συνθήκες, οι οποίες μπορεί να είναι εξαιρετικά πολύπλοκες, διατηρώντας τις καθορισμένες προδιαγραφές ασφαλείας και συνθήκες, τόσο για τη χορήγηση αναισθησίας όσο και για την ασφάλεια στην περιεγχειρητική περίοδο.

Υποθερμία

Τα νεογνά έχουν μεγάλη επιφάνεια σώματος σε σχέση με το μέγεθός τους. Σε συνδυασμό με τη διαταραχή στη θερμορύθμιση που προκαλεί η αναισθησία, το πολύ κρύο περιβάλλον του χειρουργείου για τα δεδομένα των νεογνών, αλλά και την αδυναμία παραγωγής σημαντικών ποσών θερμότητας από τα νεογνά, η υποθερμία καθίσταται αναπόφευκτη, εκτός εάν λαμβάνονται μέτρα ενεργητικής θέρμανσης των νεογνών (κουβέρτες ζεστού αέρα με παράλληλο έλεγχο της θερμοκρασίας). Η υποθερμία προκαλεί διαταραχή στην επούλωση των τραυμάτων, αλλά και ευνοεί την ανάπτυξη λοιμώξεων και επομένως είναι σκόπιμο να αποφεύγεται.

Πόνος – Περιοχική αναισθησία

Η αντίληψη ότι τα νεογνά δε βιώνουν πόνο καταρρίφθηκε όταν αποδείχθηκε ότι νεογνά και βρέφη που υποβάλλονταν σε επεμβάσεις περιτομής χωρίς αναισθησία, είχαν σημαντικά περισσότερα συμπεριφεριολογικά και ψυχολογικά προβλήματα στη μετέπειτα ζωή τους. Η αναισθησία και η αναλγησία είναι κεφαλαιώδους σημασίας εφόσον γίνονται με ασφάλεια και δεν προκαλούν αναπνευστική καταστολή. Η παρακεταμόλη χρησιμοποιείται συχνά, με σχετικά καλό προφίλ ασφαλείας.

Τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα συνήθως αποφεύγονται στη νεογνική ηλικία λόγω πιθανών επιπλοκών (αιμορραγία). Έτσι η χρήση περιοχικής αναισθησίας, λαμβάνοντας υπόψη τις μέγιστες ασφαλείς δόσεις των τοπικών αναισθητικών, είναι μια πολύ καλή λύση περιεγχειρητικής αναλγησίας. Τόσο η διήθηση του δέρματος και υποδορίου όσο και εξειδικευμένοι αποκλεισμοί χρησιμοποιούνται όλο και περισσότερο με εξαιρετικά αποτελέσματα, επομένως η χρήση τους εξαπλώνεται και ενθαρρύνεται.

Συμπερασματικά η αναισθησία για τις συγγενείς χειρουργικές ανωμαλίες των νεογνών εξαπλώνεται και εξελίσσεται για να καλύψει τις αυξανόμενες ανάγκες αυτών των ασθενών. Οι αλλαγές στην ειδικότητα είναι διαρκείς και σημαντικές και ο αναισθησιολόγος καλείται να αναλάβει όλο και μεγαλύτερο ρόλο στην περιεγχειρητική πορεία των ασθενών σε τομείς που μπορεί να αφορούν και πέρα από το χώρο του χειρουργείου, προκειμένου να επιτευχθεί το καλύτερο αποτέλεσμα γι? αυτήν την ξεχωριστή ομάδα ασθενών.

Bιβλιογραφία

1. http://smarttots.org/about/consensus-statement/
2. Nemergut ME, Aganga D, Flick RP. Anesthetic neurotoxicity: what to tell the parents? Ped Anes 2014; 24: 120-126.
3. Fanaroff JM, Wilson-Costello DE, Newman NS, et al. Treated hypotension is associated with neonatal morbidity and hearing loss in extremely low birth weight infants. Pediatrics 2006; 117: 1.131-1.135.
4. Smith?s Anesthesia for infants and children. 8th ed. 2011, Elsevier.

Μάϊος 2016