Φαρμακευτική αντιμετώπιση της παχυσαρκίας

Η δίαιτα και η άσκηση παραμένουν ακόμη και σήμερα οι κύριοι τρόποι για την αντιμετώπιση της παχυσαρκίας, παρότι σε ένα μεγάλο ποσοστό ανθρώπων οι δύο αυτές θεραπευτικές παρεμβάσεις αποδεικνύονται αναποτελεσματικές. Ως εκ τούτου σε ορισμένες περιπτώσεις συνιστάται η φαρμακευτική αντιμετώπιση και η βαριατρική χειρουργική.

Γράφειο ο
Ηρακλής Αβραμόπουλος
Ειδικός Παθολόγος ΥΓΕΙΑ

Της έναρξης φαρμακοθεραπείας θα πρέπει να προηγείται η προσεκτική εκτίμηση των κινδύνων και του οφέλους από τη θεραπεία. Η φαρμακευτική θεραπεία μπορεί να αποτελέσει χρήσιμη προσθήκη στη δίαιτα και στην άσκηση, όταν αυτές μόνες τους έχουν αποτύχει, σε άτομα με Δείκτη Μάζας Σώματος (BMI – Body Mass Index) μεγαλύτερο του 30 kg/m2. Επίσης, μπορεί να χορηγηθεί σε άτομα με BMI: 27-29,9 kg/m2 όταν συνυπάρχουν επιπλοκές της παχυσαρκίας (διαβήτης, υπέρταση, δυσλιπιδαιμία) ή καρδιαγγειακή νόσος.

Η έναρξη φαρμακοθεραπείας συνήθως γίνεται μετά από εξάμηνη αποτυχημένη προσπάθεια δίαιτας και άσκησης. Γενικά η χρήση φαρμάκων επιτυγχάνει μια μέτρια μείωση του βάρους κατά 2-10 kg. Το μεγαλύτερο αποτέλεσμα επιτυγχάνεται τους πρώτους 6 μήνες της θεραπείας. Ο στόχος της θεραπείας είναι η μείωση του βάρους κατά 5% το πρώτο εξάμηνο. Μείωση κατά 10%-15% θεωρείται πολύ καλή απόκριση στη θεραπεία. Η μείωση του βάρους στο ιδανικό, παρότι είναι άριστο αποτέλεσμα, σπάνια επιτυγχάνεται και γι? αυτό δεν είναι ρεαλιστικός στόχος. Αν έπειτα από 12 εβδομάδες θεραπείας με κάποιο φάρμακο δεν υπάρχει απώλεια βάρους, τότε η θεραπεία διακόπτεται ως μη αποτελεσματική.

Φάρμακα
Η ορλιστάτη αναστέλλει την παγκρεατική και τη γαστρική λιπάση και έτσι μειώνει την απορρόφηση των λιπών, με συνέπεια τη μείωση του βάρους. Η συνιστώμενη δόση είναι 120 mg 3 φορές ημερησίως. Η ορλιστάτη έχει δείξει ότι είναι αποτελεσματική στη μείωση του βάρους και στη διατήρηση του αποτελέσματος. Λόγω του μηχανισμού δράσης της μειώνεται η απορρόφηση της λιποδιαλυτής βιταμίνης Κ και ως εκ τούτου χρειάζεται μείωση της δόσης των δικουμαρινικών αντιπηκτικών. Για τον ίδιο λόγο συνιστάται η συγχορήγηση πολυβιταμινούχου σκευάσματος ώστε να αναπληρώνονται οι δυσαπορροφούμενες λιποδιαλυτές βιταμίνες A, D, E, K. Οι ανεπιθύμητες παρενέργειες είναι συνήθως από το γαστρεντερικό, όπως κράμπες, μετεωρισμός, κοιλιακό άλγος, διάρροια, ακράτεια κοπράνων, βορβορυγμοί. Οι παρενέργειες μειώνονται με την πάροδο του χρόνου όσο οι ασθενείς μαθαίνουν να περιορίζουν την πρόσληψη λίπους στο 30% της συνολικής τροφής και λιγότερο. Επίσης, έχουν αναφερθεί σοβαρές περιπτώσεις ηπατοτοξικότητος, αλλά οξεία νεφρική ανεπάρκεια από οξαλικό ασβέστιο, με τη χρήση του φαρμάκου. Είναι το μόνο φάρμακο για το οποίο υφίσταται μακρόχρονη εμπειρία στη θεραπεία της παχυσαρκίας.

Η λορκασερίνη είναι αγωνιστής των υποδοχέων σεροτονίνης, η οποία μειώνει την όρεξη και κατά συνέπεια και το βάρος σώματος. Οι μη εκλεκτικοί αγωνιστές της σεροτονίνης, φενφλουραμίνη και δεξφενφλουραμίνη, αποσύρθηκαν διότι προκαλούσαν βαλβιδοπάθεια, κάτι το οποίο αποφεύγεται με την εκλεκτικότητα της λορκασερίνης, παρότι δεν υπάρχουν μακροχρόνιες μελέτες. Η συνιστώμενη δόση είναι 10 mg δύο φορές την ημέρα. Οι ανεπιθύμητες παρενέργειες είναι κεφαλαλγία, ζάλη και κόπωση. Λόγω της πιθανότητας συνδρόμου σεροτονίνης θα πρέπει να αποφεύγεται η συγχορήγηση με άλλα σεροτονεργικά φάρμακα, όπως η βουπροπιόνη, οι εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης, τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά κ.ά.

Τα συμπαθομιμητικά φάρμακα, όπως η φεντερμίνη, η διαιθυλπροπιόνη, η βενζφαιταμίνη και η φαινδιμετραζίνη, μειώνουν τη λήψη τροφής προάγοντας το αίσθημα του κορεσμού. Επειδή μπορούν να προκαλέσουν εθισμό, έχουν πάρει έγκριση μόνο για τη βραχυπρόθεσμη θεραπεία της παχυσαρκίας (12 εβδομάδες).   Οι ανεπιθύμητες παρενέργειες είναι ταχυκαρδία, υπέρταση, νευρικότητα, αϋπνία, ξηροστομία, δυσκοιλιότητα. Η σιβουτραμίνη, ένας εκπρόσωπος της κατηγορίας, φάνηκε ότι είχε αυξημένο κίνδυνο εμφράγματος του μυοκαρδίου και εγκεφαλικών επεισοδίων και γι? αυτόν το λόγο αποσύρθηκε από το εμπόριο.

Τα αντικαταθλιπτικά βουπροπιόνη, φλουοξετίνη και σερτραλίνη μπορούν να προτιμηθούν έναντι άλλων σε παχύσαρκους ασθενείς με κατάθλιψη διότι μπορούν να μειώσουν το βάρος σώματος μέσω της νορεπινεφρίνης, σε αντίθεση με άλλα αντικαταθλιπτικά που μπορεί να αυξήσουν την όρεξη και το βάρος.

Η τοπιραμάτη είναι αντιεπιληπτικό φάρμακο και έχει έγκριση για την πρόληψη της ημικρανίας. Μπορεί να μειώσει το βάρος ως μονοθεραπεία, αλλά καλύτερα αποτελέσματα έχει σε συνδυασμό με τη φεντερμίνη. Ο συνδυασμός των δυο φαρμάκων έχει πάρει έγκριση για τη θεραπεία της παχυσαρκίας και φάνηκε αποτελεσματικός σε μελέτες διάρκειας έως 2 έτη. Η συνιστώμενη δόση είναι 7,5/46 mg ή 15/92 mg. Παρενέργειες είναι η ξηροστομία, η δυσκοιλιότητα και οι παραισθήσεις. Αντενδείκνυται σε άτομα με ιστορικό νεφρολιθίασης, υπέρτασης, καρδιαγγειακής νόσου και σε εγκύους.

Διαβητικοί παχύσαρκοι ασθενείς
Ειδική αναφορά πρέπει να γίνει γι? αυτήν την κατηγορία ασθενών αφενός διότι ένα μεγάλο ποσοστό διαβητικών τύπου 2 είναι υπέρβαροι και η μείωση του βάρους επιφέρει ευνοϊκά αποτελέσματα στη γλυκαιμική ρύθμιση, αλλά και στον καρδιαγγειακό κίνδυνο, αφετέρου διότι τα περισσότερα αντιδιαβητικά προκαλούν αύξηση του βάρους, όπως οι σουλφονυλουρίες, οι μεγλινίδες, η ινσουλίνη και οι θειαζολιδινεδιόνες. Όμως, υπάρχουν αντιδιαβητικά φάρμακα που δεν μεταβάλλουν το βάρος, όπως οι αναστολείς του ενζύμου DPP-4 (διπεπτυλ-πεπτιδάση 4), αλλά και φάρμακα που μειώνουν το βάρος, όπως η μετφορμίνη, τα ανάλογα του GLP-1 (γλυκαγονόμορφο πεπτίδιο) και οι αναστολείς των μεταφορέων νατρίου-γλυκόζης (SGLT2 inhibitors).

Η μετφορμίνη είναι διγουανίδη και αποτελεί τη βάση της φαρμακευτικής θεραπείας στο διαβήτη τύπου 2. Προκαλεί μικρή απώλεια βάρους, δηλαδή κάτω του 5%, γι? αυτό και δεν ανήκει στην κλασική θεραπεία της παχυσαρκίας.
Η εξενατίδη και η λιραγλουτίδη είναι ενέσιμα GLP-1 ανάλογα και χορηγούνται στη θεραπεία του διαβήτη τύπου 2. Εκτός της αντιδιαβητικής τους δράσης, που ασκείται με τη γλυκοζοεξαρτώμενη έκκριση ινσουλίνης και την αναστολή της έκκρισης γλυκαγόνης, δρουν στο πεπτικό σύστημα επιβραδύνοντας τη γαστρική κένωση και στον υποθάλαμο μειώνοντας την όρεξη. Έτσι επιτυγχάνουν μια δοσοεξαρτώμενη μείωση του βάρους της τάξης του 5%.

Η δαπαγλιφλοζίνη είναι ο μοναδικός αναστολέας SGLT2 που έχει πάρει έγκριση για τη θεραπεία του διαβήτη τύπου 2 στην Ευρώπη και στην Ελλάδα. Βελτιώνει τη γλυκαιμική ρύθμιση προκαλώντας γλυκοζουρία, μέσω της οποίας προκαλείται αποβολή θερμίδων, με συνέπεια τη βελτίωση του γλυκαιμικού ελέγχου, τη μείωση του βάρους σώματος και τη μείωση της αρτηριακής πίεσης. Η μείωση βάρους που επιτυγχάνεται συνήθως είναι της τάξεως των 2-4 kg. Η δόση είναι 10 mg άπαξ ημερησίως. Στις ΗΠΑ κυκλοφορεί και η καναγλιφλοζίνη, ένας άλλος εκπρόσωπος της νέας αυτής κατηγορίας αντιδιαβητικών φαρμάκων.

Bιβλιογραφία
1. Klein S, Wadden T, Sugerman HJ. AGA technical review on obesity. Gastroenterology. 2002; 123: 882.
2. Astrup A, Rossner S, Van Gaal L, et al. Effects of liraglutide in the treatment of obesity: a randomised, double-blind, placebo-controlled study. Lancet, 2009; 374 (9701): 1.606-1.616.
3. Bailey CJ, Gross JL, Pieters A, et al. Effect of dapagliflozin in patients with Type 2 diabetes who have inadequate glycaemic control with metformin: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet, 2010; 375 (9733): 2223-2233.
4. Bays HE. Lorcaserin and adiposopathy: 5-HT2c agonism as a treatment for ‘sick fat’ and metabolic disease. Expert Rev. Cardiovasc. Ther. 2009; 7, 1.429-1.445.
5. Bray GA, Hollander P, Klein S, et al. A 6-month randomized, placebo-controlled, dose-ranging trial of topiramate for weight loss in obesity. Obes. Res. 2003; 11: 722-733.
6. James WP, Caterson ID, Coutinho W, et al. Effect of sibutramine on cardiovascular outcomes in overweight and obese subjects. N. Engl. J. Med. 2010; 363: 905-917.
7. Jensen M, Ryan D, Apovian C, et al. 2013 AHA/ACC/TOS Guideline for the Management of Overweight and Obesity in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and The Obesity Society Circulation. Published online November 12, 2013.
8. Snow V, Barry P, Fitterman N, et al. Pharmacologic and surgical management of obesity in primary care: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2005; 142: 525.
9. Ratner RE, Maggs D, Nielsen LL, et al. Long-term effects of exenatide therapy over 82 weeks on glycaemic control and weight in over-weight metformin-treated patients with Type 2 diabetes mellitus. Diabetes Obes. Metab. 2006; 8: 419-428.
10. Smith SR, Weissman NJ, Anderson CM, et al. Multicenter, placebo-controlled trial of lorcaserin for weight management. N. Engl. J. Med. 2010; 363: 245-256.

Νοέμβριος 2014