Διερεύνηση προδιαβητικών καταστάσεων: ενδείξεις – μεθοδολογία

Ο όρος «Προδιαβητική κατάσταση» ή «Προδιαβήτης» χρησιμοποιείται για να περιγράψει την παρουσία διαταραγμένης ομοιοστασίας της γλυκόζης, η οποία όμως δεν πληροί τα κριτήρια διάγνωσης του Σακχαρώδη Διαβήτη (ΣΔ). Ο προδιαβήτης χαρακτηρίζεται από την παρουσία παθολογικής ανοχής στη γλυκόζη (Impaired Glucose Tolerance – IGT) ή και διαταραχής της γλυκόζης νηστείας (Impaired Fasting Glucose – IFG) (πίνακας 1). Τα άτομα με προδιαβήτη είναι κατά κανόνα ασυμπτωματικά, υπέρβαρα ή και παχύσαρκα.

Γράφουν οι
Δρ Χρήστος Σπ. Ζούπας, MD
Διευθυντής Διαβητολογικής Κλινικής ΥΓΕΙΑ, Επιστημονικός Υπεύθυνος Διαβητολογικού Αθηνών 
Δρ Πέτρος Λ. Θωμάκος, ΜD
Ειδικός Παθολόγος – Διαβητολόγος,
Department of Diabetes and Nutritional Sciences, King?s College London, UK

Η IGT και η IFG μπορεί είτε να συνυπάρχουν είτε να παρουσιάζονται ξεχωριστά. Μια παλαιότερη σχετική ανασκόπηση περιέγραψε ότι λιγότεροι από τους μισούς ανθρώπους με IFG είχαν ταυτόχρονα και IGT, ενώ μόνο ένα ποσοστό 20%-30% όσων παρουσίαζαν IGT είχαν παράλληλα και IFG. Το συγκεκριμένο εύρημα υποδηλώνει τη συμμετοχή διαφορετικών παθοφυσιολογικών μηχανισμών για την εμφάνιση των δύο αυτών καταστάσεων. Η ίδια μελέτη έδειξε επίσης ότι η IFG έχει μεγαλύτερο επιπολασμό στους άνδρες, ενώ αντιθέτως η IGT εμφανίζεται συχνότερα στις γυναίκες.

Ο προδιαβήτης είναι δηλαδή μια ενδιάμεση κατάσταση μεταξύ του φυσιολογικού μεταβολισμού της γλυκόζης (γλυκόζη πλάσματος μετά από 8ωρη νηστεία

Κλινική σημασία των προδιαβητικών καταστάσεων
Η κλινική σημασία των καταστάσεων αυτών φαίνεται από το γεγονός ότι τα άτομα με προδιαβήτη παρουσιάζουν πολύ αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης ΣΔ, καθώς και επιπλοκών από το καρδιαγγειακό σύστημα. Πιο συγκεκριμένα, έχει βρεθεί ότι το ετήσιο ποσοστό των ατόμων με προδιαβήτη που μεταπίπτουν στην κατηγορία του ΣΔ κυμαίνεται στο 5%-10%. Από μετααναλύσεις κλινικών μελετών έχει εκτιμηθεί, ότι τελικά το 70% των ατόμων αυτών θα εμφανίσουν κάποια στιγμή ΣΔ. Ο κίνδυνος εμφάνισης ΣΔ πολλαπλασιάζεται στις περιπτώσεις όπου συνυπάρχει IGT και IFG.

Όπως είναι γνωστό, ο ΣΔ, ειδικά στις περιπτώσεις που δε ρυθμίζεται σωστά, στην εξελικτική του πορεία μπορεί να προκαλέσει βλάβες σε διάφορα όργανα του σώματος, όπως οι οφθαλμοί, οι νεφροί, η καρδιά, τα νεύρα και τα αγγεία. Υπάρχουν ενδείξεις ότι οι προδιαβητικές καταστάσεις συσχετίζονται με πρώιμες υποκλινικές βλάβες στους νεφρούς, στο αυτόνομο και περιφερικό νευρικό σύστημα, στον αμφιβληστροειδή, καθώς και στα μεγάλα αγγεία (μακροαγγειοπάθεια).
Εκτός από τη μεγάλη νοσηρότητα και θνητότητα, δεν είναι αμελητέο επίσης και το τεράστιο κόστος που επιφέρουν, τόσο τα καρδιαγγειακά νοσήματα όσο και ο ΣΔ, στα συστήματα υγείας όλων των κρατών. Είναι ενδεικτικό ότι στην Ευρωπαϊκή Ένωση, το 2011, το συνολικό κόστος για το ΣΔ έφθασε τα 75 δισ. ευρώ. Είναι σημαντικό βέβαια να αναφερθεί ότι με τις κατάλληλες παρεμβάσεις η εμφάνιση του ΣΔ είναι δυνατό να καθυστερήσει ή και να προληφθεί.

Επιπολασμός των προδιαβητικών καταστάσεων
Ο επιπολασμός του προδιαβήτη, όπως και του ΣΔ τύπου 2, αυξάνεται συνεχώς σε παγκόσμιο επίπεδο. Χαρακτηριστικά είναι τα ευρήματα της μεγάλης επιδημιολογικής μελέτης U.S. National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), σύμφωνα με τα οποία το 35% των Αμερικανών ηλικίας μεγαλύτερης των 20 ετών και αντίστοιχα το 50% άνω των 65 ετών παρουσίαζαν προδιαβήτη. Με βάση τη μελέτη αυτή υπολογίστηκε ότι το 2010 στις ΗΠΑ ο αριθμός των ατόμων με προδιαβήτη προσέγγιζε τα 79 εκατομμύρια ανθρώπους. Στη μελέτη αυτή τα κριτήρια που λήφθηκαν υπόψη για τη διάγνωση ήταν η τιμή της γλυκόζης πλάσματος νηστείας και η HbA1c.
Στην Ευρώπη υπολογίζεται ότι τα άτομα με IGT ξεπερνούν τα 60 εκατομμύρια (σχεδόν 10% του συνολικού ενήλικου πληθυσμού ηλικίας 20-79 ετών) και εκτιμάται ότι ο αριθμός αυτός θα αυξάνεται διαρκώς τα επόμενα χρόνια. Επίσης, σύμφωνα με την IDF, σε παγκόσμιο επίπεδο μέχρι το 2030 τα άτομα με προδιαβήτη αναμένεται να προσεγγίσουν τα 472 εκατομμύρια!

Παθοφυσιολογία των προδιαβητικών καταστάσεων
Μέσα από μία σειρά ερευνητικών μελετών, είναι πλέον γνωστό ότι από την παρουσία διαταραγμένης ομοιοστασίας της γλυκόζης μέχρι την εμφάνιση του ΣΔ Τύπου 2 είναι δυνατόν να μεσολαβήσουν πολλά χρόνια. Είναι κοινή παραδοχή ότι οι παθοφυσιολογικές διαταραχές του μεταβολισμού της γλυκόζης, που περιγράφονται στο ΣΔ Τύπου 2, αρχίζουν να εμφανίζονται από το στάδιο που χαρακτηρίζεται ως προδιαβήτης. Μια τιμή γλυκόζης νηστείας που κυμαίνεται στα φυσιολογικά επίπεδα, αντανακλά την ικανότητα του β-κυττάρου του παγκρέατος να εκκρίνει επαρκή ποσότητα ινσουλίνης, ώστε να καλύπτει τις βασικές ανάγκες του οργανισμού και ταυτόχρονα να ελέγχει την παραγωγή γλυκόζης από το ήπαρ. Αυτό προϋποθέτει επίσης φυσιολογική ευαισθησία του ήπατος στη δράση της ινσουλίνης.
Αντίστοιχα, μια εντός των φυσιολογικών ορίων τιμή γλυκόζης πλάσματος 2 ώρες μετά τη χορήγηση από το στόμα 75g γλυκόζης, απαιτεί την κατάλληλη ανταπόκριση του β-κυττάρου  στην αύξηση της γλυκόζης στο αίμα και παράλληλα φυσιολογική αντίσταση των περιφερικών ιστών στη δράση της ινσουλίνης.  Έχει βρεθεί ότι τα άτομα με IGT παρουσιάζουν κυρίως αντίσταση των μυϊκών κυττάρων στη δράση της ινσουλίνης και σε μικρότερο βαθμό αντίσταση στην ινσουλίνη στο επίπεδο του ήπατος. Αντίθετα, τα άτομα με IFG εμφανίζουν κυρίως μεγάλη ηπατική αντίσταση στη δράση της ινσουλίνης.

Οι διαφορές αυτές που παρατηρούνται στον υποκείμενο παθοφυσιολογικό μηχανισμό των δυο Προδιαβητικών Καταστάσεων ενδεχομένως να επεξηγούν και το διαφορετικό επιπολασμό μεταξύ IGT και IFG.
Στα άτομα με προδιαβήτη έχει περιγραφεί επίσης μείωση του όγκου, καθώς και της εκκριτικής ικανότητας των β-κυττάρων, η οποία μάλιστα μπορεί να φθάνει σε ποσοστό μέχρι και το 80%. Τα άτομα με IFG παρουσιάζουν διαταραχή κυρίως της πρώτης φάσης έκκρισης ινσουλίνης από τα β-κύτταρα, ενώ τα άτομα με IGT παρουσιάζουν μειωμένη εκκριτική ικανότητα τόσο κατά την πρώτη όσο και κατά τη δεύτερη (παρατεταμένη) φάση.

Ποια άτομα πρέπει να ελέγχονται για προδιαβητικές καταστάσεις
Ο έλεγχος για προδιαβήτη θα πρέπει να εστιάζει κυρίως στον πληθυσμό που έχει παράγοντες οι οποίοι θεωρείται ότι αυξάνουν τον κίνδυνο εμφάνισης ΣΔ Τύπου 2 (Πίνακας 2). Είναι γνωστό ότι η αλληλεπίδραση της κληρονομικότητας και της προχωρημένης ηλικίας  σε συνδυασμό με την παχυσαρκία και την έλλειψη σωματικής άσκησης, είναι το σημαντικότερο αίτιο εμφάνισης τόσο του ΣΔ Τύπου 2, όσο και των προδιαβητικών καταστάσεων.
Ο έλεγχος για προδιαβήτη γίνεται μέσω της εκτίμησης της τιμής της γλυκόζης πλάσματος μετά από 8ωρη νηστεία, της τιμής της γλυκόζης πλάσματος 2 ώρες μετά τη χορήγηση από το στόμα 75g γλυκόζης (καμπύλη γλυκόζης) και της τιμής της HbA1c.

Πρέπει να τονιστεί ότι η καμπύλη γλυκόζης πρέπει να γίνεται πάντα το πρωί, έπειτα από δεκάωρη νηστεία, αφού προηγηθούν τρεις ημέρες διατροφής πλούσιας σε υδατάνθρακες. Κατά τη διάρκεια της δοκιμασίας απαγορεύονται αυστηρά οποιαδήποτε μυϊκή άσκηση και το κάπνισμα.

Κατά την εκτίμηση της HbA1c, πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η τυχόν συνύπαρξη αναιμίας, καθώς και αιμοσφαιρινοπαθειών (ομόζυγη – ετερόζυγη μεσογειακή αναιμία) επειδή μπορεί να επηρεάσουν την τιμή της. Επίσης, η μέθοδος μέτρησης της HbA1c πρέπει να είναι πιστοποιημένη από το Εθνικό Πρόγραμμα Τυποποίησης της Γλυκοζυλιωμένης Αιμοσφαιρίνης (National Glycohemoglobin Standardization Program – NGSP).
Τα άτομα με προδιαβήτη θα πρέπει να παρακολουθούνται τουλάχιστο μια φορά το χρόνο με μέτρηση της γλυκόζης νηστείας, τη HbA1c και σε ειδικές περιπτώσεις με καμπύλη γλυκόζης. Επίσης, στα άτομα αυτά πρέπει να γίνεται τακτική εκτίμηση της αρτηριακής πίεσης και του λιπιδαιμικού τους προφίλ.

Θεραπευτικές παρεμβάσεις για την αποτροπή
της εξέλιξης των προδιαβητικών καταστάσεων σε ΣΔ
Η αποτελεσματικότητα της παρέμβασης στις κατηγορίες υψηλού κινδύνου, όπως η IGT είναι καλά τεκμηριωμένη μέσα από πλήθος μελετών. Τα άτομα με IFG, IGT και HbA1c 5,7%-6,4% θα πρέπει να ενθαρρύνονται να υιοθετούν έναν υγιεινό τρόπο ζωής, που θα στοχεύει σε μείωση του σωματικού βάρους και αύξηση της σωματικής δραστηριότητας. Σε σχετική μελέτη έχει περιγραφεί ότι η αθροιστική επίπτωση του νεοεμφανιζόμενου ΣΔ Τύπου 2 είναι δυνατόν να μειωθεί έως και 58% στα άτομα που ακολουθούν υγιεινοδιαιτιτική παρέμβαση.

Η ADA στις οδηγίες που εξέδωσε για το 2014, συνιστά προσπάθεια για μείωση του σωματικού βάρους κατά 5%-7%, εφόσον είναι αυξημένο, και τουλάχιστον 30 λεπτά μέτριας έντασης άσκηση ημερησίως την εβδομάδα. Ο καλύτερος τύπος της σωματικής άσκησης για τα άτομα με προδιαβητικές καταστάσεις είναι το περπάτημα, ο χορός, η κολύμβηση και η ποδηλασία.

Έχει βρεθεί επίσης ότι τα άτομα με προδιαβήτη (ιδιαίτερα όσα παρουσιάζουν IGT) και Δείκτη Μάζας Σώματος (ΒΜΙ) >35 kg/m2 , ηλικίας μικρότερης των 60 ετών είναι δυνατό να ωφεληθούν από τη χορήγηση μετφορμίνης. Είναι άξιο αναφοράς ότι για την πρόληψη του ΣΔ, η αλλαγή του τρόπου ζωής έχει αποδειχτεί πιο αποτελεσματική από τη χορήγηση οποιουδήποτε φαρμάκου, συμπεριλαμβανομένης και της μετφορμίνης.  Τέλος πρέπει να τονιστεί ότι είναι αναγκαία η διακοπή του καπνίσματος, καθώς έχει συσχετιστεί με αύξηση της αντίστασης στη ινσουλίνη και την ανάπτυξη IGT. Μάλιστα, σε αντίστοιχη μελέτη αποδείχτηκε ότι καπνιστές παρουσίασαν βελτίωση της αντίστασης στην ινσουλίνη 8 εβδομάδες μετά τη διακοπή του καπνίσματος, παρότι κατά τη συγκεκριμένη χρονική περίοδο καταγράφηκε αύξηση του σωματικού τους βάρους.

Η εντυπωσιακή αύξηση του ΣΔ Τύπου 2 τα τελευταία χρόνια έχει οδηγήσει τους επιστήμονες στη συστηματικότερη διερεύνηση των προδιαβητικών καταστάσεων, ώστε με την άμεση εφαρμογή προληπτικών μέτρων, όπως είναι η υγιεινοδιαιτητική αγωγή με βάση τη μεσογειακή δίαιτα, η αυξημένη σωματική δραστηριότητα και άσκηση, και η απώλεια βάρους, να περιορίσουν σημαντικά τη συχνότητα του ΣΔ Τύπου 2.

Bιβλιογραφία
1. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes – 2014. Diabetes Care. 2014; 37: S14-80.
2. Ελληνική Διαβητολογική Εταιρεία. Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη Διαχείριση του Διαβητικού Ασθενούς. Αθήνα 2011.
3. DECODE Study Group. Age- and sex-specific prevalences of diabetes and impaired glucose regulation in 13 European cohorts. Diabetes Care, 2003; 26: 61-69.
4. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, et al. Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med. 2002; 346: 393-403.
5. Mari A, Tura A, Natali A, et al. Impaired beta cell glucose sensitivity rather than inadequate compensation for insulin resistance is the dominant defect in glucose intolerance. Diabetologia. 2010; 53: 749-756.
6. Nathan DM, Davidson MB, DeFronzo RA, et al. Impaired fasting glucose and impaired glucose tolerance: implications for care. Diabetes Care. 2007; 30: 753-759.
7. Ryden L, Grant PJ, Anker SD, et al. ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD. Eur Heart J. 2014, Mar 27; PMID: 24674852.
8. Tabak AG, Herder C, Rathmann W, et al. Prediabetes: a high-risk state for diabetes development. Lancet. 2012; 379: 2.279-2.290.
9. Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med. 2001; 344: 1.343-1.350.
10. Unwin N, Shaw J, Zimmet P, et al. Impaired glucose tolerance and impaired fasting glycaemia: the current status on definition and intervention. Diabet Med. 2002; 19: 708-723.

Νοέμβριος 2014