Ο υγιής παχύσαρκος: νοσολογική οντότητα ή μύθος;

Η επιδημία της παχυσαρκίας συνεχίζει να εξαπλώνεται παγκοσμίως και προβλέπεται ότι μέχρι το 2030 θα υπάρχουν 1 δισεκατομμύριο παχύσαρκοι.

Γράφει ο
Κωνσταντίνος Η. Τσίγκος, MD, PhD
Ενδοκρινολόγος ΥΓΕΙΑ
Καθηγητής Διατροφής και Μεταβολισμού Χαροκόπειο Πανεπιστήμιο

Τα νοσήματα που συνδέονται με την παχυσαρκία είναι σοβαρά, όπως ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2 και καρδιαγγειακές επιπλοκές, με αποτέλεσμα σημαντικά αυξημένο κίνδυνο πρόωρου θανάτου. Όμως, ένα ποσοστό των παχύσαρκων δεν παρουσιάζουν εμφανείς καρδιομεταβολικές επιπλοκές και αναφέρονται ως Μεταβολικά Υγιείς Παχύσαρκοι (ΜΥΠ) [Metabolically Healthy Obese (MHO)].

Ειδικότερα, μεταβολικά υγιής παχύσαρκος (Δείκτης Μάζας Σώματος, ΔΜΣ >30) είναι αυτός που δεν έχει εκδηλώσει ινσουλινοαντοχή ή διαβήτη τύπου 2, υπέρταση και υπερλιπιδαιμία. Η πραγματική επίπτωση, όμως, του φαινότυπου του υγιούς παχύσαρκου στο γενικό πληθυσμό, τα αίτια που δεν αναπτύσσει σαφείς μεταβολικές διαταραχές, καθώς και η προτεινόμενη πιο ήπια αντιμετώπισή του όσον αφορά στην απώλεια βάρους είναι αντικείμενα έντονης επιστημονικής αντιπαράθεσης.

Επίσης, αντικείμενο συζήτησης είναι το κατά πόσο αυτός ο ευνοϊκός μεταβολικός φαινότυπος διατηρείται στο χρόνο ή είναι ένα βήμα στη φυσική εξέλιξη της νόσου, με την πιο αργή, αναπόφευκτη εμφάνιση των παραγόντων κινδύνου και τελικά των επιπλοκών.

Γενετικές καταβολές, επιγενετικές μεταβολές, διατροφικές επιλογές και συμπεριφορές, ψυχικές διαταραχές, καθώς και το επίπεδο της σωματικής δραστηριότητας, είναι μερικοί από τους παράγοντες που προσδιορίζουν τον κίνδυνο ανάπτυξης καρδιομεταβολικών επιπλοκών σε έναν παχύσαρκο.

Ιδιαίτερα η αυξημένη σωματική δραστηριότητα και η συχνή άσκηση φαίνεται ότι μπορούν να εξουδετερώσουν ή να μειώσουν τον καρδιομεταβολικό κίνδυνο στα παχύσαρκα άτομα, αλλά και το αντίθετο. Επίσης, το ποσοστό του ενδοκοιλιακού λίπους και το μέγεθος των λιποκυττάρων είναι μικρότερο στους ΜΥΠ, καθώς και ο βαθμός έκτοπης εναπόθεσης λίπους στους ιστούς, και κυρίως στο ήπαρ και στους μυς, με αποτέλεσμα να διαταράσσεται λιγότερο η ευαισθησία στην ινσουλίνη και το φλεγμονώδες φορτίο να είναι μικρότερο.

Τα χαρακτηριστικά των ΜΥΠ
Τα τελευταία χρόνια έχει αναδειχθεί από σειρά μελετών ότι οι μεταβολικά υγιείς παχύσαρκοι αποτελούν περίπου το 6%-10% των παχύσαρκων και χαρακτηρίζονται από φυσιολογική ευαισθησία στην ινσουλίνη και απουσία των συστατικών του μεταβολικού συνδρόμου. Πρέπει, όμως, να τονιστεί ότι δεν υπάρχουν συγκεκριμένα και ευρέως αποδεκτά κριτήρια για τον ορισμό του φαινότυπου αυτού, γεγονός που δημιουργεί μεγάλες δυσκολίες στην ανάλυση και σύγκριση των διαφόρων μελετών.

Παρ? όλα αυτά, με βάση τις μεγαλύτερες επιδημιολογικές μελέτες, θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν τα παρακάτω κριτήρια:

• Απουσία κοιλιακής παχυσαρκίας με βάση την περίμετρο μέσης (άνδρες)
• Απουσία συστατικών μεταβολικού συνδρόμου (φυσιολογική αρτηριακή πίεση, λιπίδια και γλυκόζη νηστείας) και ίσως φυσιολογική C-αντιδρώσα πρωτεΐνη (CRP).
• Φυσιολογική ευαισθησία στην ινσουλίνη με βάση το δείκτη HOMA-IR.
• Υψηλό επίπεδο καρδιοαναπνευστικής αντοχής.

Πράγματι, τα τελευταία χρόνια πολλές μελέτες έδειξαν ότι, ακόμα και οι παχύσαρκοι εκείνοι που δεν έχουν στοιχεία μεταβολικού συνδρόμου ή ινσουλινοαντοχή, παρουσιάζουν λιγότερο ευνοϊκό καρδιομεταβολικό προφίλ από τους υγιείς μη παχύσαρκους (π.χ. υψηλότερα επίπεδα LDL χοληστερόλης, χαμηλότερη HDL, σχετικά αυξημένη CRP και αρτηριακή πίεση, μεγαλύτερη πάχυνση του έσω μέσου χιτώνα της κοινής καρωτίδας, αλλά και μεγαλύτερου βαθμού ασβέστωση των στεφανιαίων αρτηριών και δυσλειτουργία της αριστεράς κοιλίας.

Ένα πρόσθετο σημαντικό εύρημα είναι η συχνότερη εύρεση λιπώδους διήθησης του ήπατος στους μεταβολικά υγιείς παχύσαρκους. Ο έλεγχος για λιπώδη διήθηση του ήπατος (υπερηχογραφικά) θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί ως χρήσιμο εργαλείο για τη διερεύνηση της μεταβολικής υγείας των παχύσαρκων, καθώς η παρουσία της έχει αναγνωριστεί ως πρώιμος δείκτης καρδιαγγειακού κινδύνου, ακόμα κι αν απουσιάζουν οι κλασικές συνιστώσες του μεταβολικού συνδρόμου.

Επιπλέον, σε πρόσφατη μεταανάλυση 12 μελετών που παρακολούθησαν 67.000 άτομα μακροχρόνια, όσοι είχαν χαρακτηριστεί αρχικά μεταβολικά υγιείς παχύσαρκοι παρουσίαζαν σημαντικά αυξημένο κίνδυνο για καρδιαγγειακά συμβάματα και θάνατο από οποιαδήποτε αιτία έπειτα από τουλάχιστον 10 χρόνια, συγκριτικά με μεταβολικά υγιή άτομα φυσιολογικού βάρους. Αντίθετα, η παρουσία μεταβολικού συνδρόμου αύξανε τον κίνδυνο, ανεξαρτήτως του βάρους και του δείκτη μάζας σώματος.

Είναι ενδιαφέρον ότι τα ίδια ευρήματα για αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο των μεταβολικά υγιών παχύσαρκων προέκυψαν και από τη μελέτη Whitehall II που δημοσιεύθηκε το 2014. Αρκετές μελέτες και μετααναλύσεις επίσης συμφωνούν ότι οι μεταβολικά υγιείς παχύσαρκοι έχουν και μεγαλύτερο κίνδυνο ανάπτυξης διαβήτη τύπου 2 συγκριτικά με υγιείς φυσιολογικού βάρους.

Οι παρανοήσεις και η αντιμετώπιση
Με δεδομένο, λοιπόν, ότι η επίπτωση της παχυσαρκίας και των επιπλοκών της συνεχίζει να αυξάνεται παγκοσμίως, η άποψη ότι οι μεταβολικά υγιείς παχύσαρκοι δεν έχουν να επωφεληθούν από παρεμβάσεις στον τρόπο ζωής τους για απώλεια βάρους, είναι ένα λανθασμένο μήνυμα για τη δημόσια υγεία.

Επιπλέον των μεταβολικών διαταραχών, όμως, υπάρχουν και πολλά άλλα προβλήματα που συνδέονται στενά με την παχυσαρκία και τα οποία πρέπει επίσης να λαμβάνονται υπόψη όταν κανείς προσδοκά οφέλη από παρεμβάσεις για απώλεια βάρους.

Τα προβλήματα αυτά περιλαμβάνουν μυοσκελετικά προβλήματα και αναπηρίες, υπνική άπνοια, κάποιους καρκίνους, διαταραχές της αναπαραγωγής, φλεγμονές του δέρματος, ψυχιατρικά προβλήματα και νοητική έκπτωση. Επιπλέον, η παχυσαρκία αποτελεί κοινωνικό στίγμα και συσχετίζεται με μειωμένη ποιότητα ζωής.

Ακόμη μία συχνή παρανόηση είναι ότι δεν υπάρχει αποτελεσματική θεραπεία για την παχυσαρκία. Είναι αλήθεια ότι δε διαθέτουμε κάποιον απλό αλγόριθμο ή φάρμακο που να αντιμετωπίζει ριζικά και αποτελεσματικά τη νόσο αυτή, αλλά σίγουρα μπορούμε να επιτύχουμε κλινικά σημαντική απώλεια βάρους με παρεμβάσεις στον τρόπο ζωής (διατροφή και σωματική δραστηριότητα), φαρμακευτικά σκευάσματα και βαριατρικές επεμβάσεις.

Όμως, η παχυσαρκία δεν κατανικάται οριστικά όταν επιτύχουμε την απώλεια του υπερβάλλοντος βάρους. Η συνεχιζόμενη συμμόρφωση του ασθενούς για τη μακροχρόνια διατήρηση του αποτελέσματος είναι απαραίτητη, αλλά καθόλου εύκολη. Όπως και με κάθε χρόνια νόσο, η επιτυχής θεραπεία της παχυσαρκίας απαιτεί το συχνό έλεγχο του ασθενούς και την προσαρμογή των απαραίτητων παρεμβάσεων στο χρόνο.

Οι δυσκολίες αυτές σίγουρα ευθύνονται για την απροθυμία πολλών ιατρών να αντιμετωπίσουν τον παχύσαρκο ασθενή, μαζί με το γεγονός ότι οι περισσότεροι νιώθουν ότι δεν γνωρίζουν ή δεν έχουν εκπαιδευτεί επαρκώς στον τομέα αυτό ή και δεν έχουν το χρόνο που απαιτείται για να υπάρξουν αποτελέσματα.

Συμπερασματικά, ο μεταβολικά υγιής παχύσαρκος είναι ένας αναδυόμενος φαινότυπος, με σχετικά αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο, ενδιάμεσο μεταξύ του κινδύνου των μεταβολικά υγιών φυσιολογικού βάρους ατόμων και των μη υγιών παχύσαρκων. Η παχυσαρκία αφ? εαυτής είναι ο κύριος υπεύθυνος για το ήδη διαταραγμένο, αν και φαινομενικά φυσιολογικό, καρδιομεταβολικό προφίλ των μεταβολικά υγιών παχύσαρκων. Πρέπει να γίνει αποδεκτό ότι η παχυσαρκία είναι νόσος και κανένας βαθμός παχυσαρκίας δε στερείται επιπλοκές μακροχρόνια.

Άρα, στην κλινική πράξη, για τον υπολογισμό του καρδιαγγειακού κινδύνου και του κινδύνου θανάτου πρέπει να λαμβάνονται υπόψη τόσο οι υπάρχουσες μεταβολικές διαταραχές όσο και η παχυσαρκία, εκτός ίσως από τα ηλικιωμένα άτομα.

Bιβλιογραφία
1. Aung K, et al. Risk of developing diabetes and cardiovascular disease in metabolically unhealthy normal-weight and metabolically healthy obese individuals. J Clin Endocrinol Metab 2014; 99: 462-468.
2. Bell JA, et al. Metabolically healthy obesity and risk of incident type 2 diabetes: a meta-analysis of prospective cohort studies. Obes Rev 2014; March 24.
3. Denis GV, Obin MS. Metabolically healthy obesity: origins and implications. Mol Aspects Med 2013; 34: 59-70.
4. Hill JO. The myth of healthy obesity (Editorial). Ann Intern Med 2013; 159: 789-790.
5. Hinouho GM, et al. Metabolically healthy obesity and the risk of cardiovascular disease and type 2 diabetes: the Whitehall II cohort study. Eur Heart J 2014; March 26.
6. Kelly T, Yang W, Chen CS, et al. Global burden of obesity in 2005 and projections to 2030. Int J Obes (Lond) 2008; 32: 1.431-1.437.
7. Kramer CK, Zinman B, Retnakaran R. Are metabolically healthy overweight and obesity benign conditions? A systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2013; 159: 758-769.
8. Pataky Z, Bobbioni-Harsch E, Golay A. Open questions about metabolically normal obesity. Int J Obes (Lond) 2010; 34 Suppl 2: S18-S23.
9. Robertson LL, et al. Beyond BMI: The  Metabolically healthy obese” phenotype & its association with clinical/subclinical cardiovascular disease and all-cause mortality – a systematic review. BMC Public Health 2014; 14: 14.
10. Velho S, Paccaud F, Waeber G, et al. Metabolically healthy obesity: different prevalences using different criteria. Eur J Clin Nutr 2010; 64: 1.043-1.051.

Νοέμβριος 2014