Προσβολή του ήπατος από άλλους ηπατοτρόπους ιούς

 Εκτός από τους κλασικούς ηπατοτρόπους ιούς για τις μορφές ηπατίτιδας Α-Ε, το ήπαρ δύναται να προσβληθεί και από άλλους ιούς, είτε από συστηματική είτε από εντοπισμένη λοίμωξη.

Γράφει η,
Έλενα Βεζαλή
Παθολόγος – Ηπατολόγος, Ηπατολογικό Τμήμα ΥΓΕΙΑ 

 Η ηπατίτιδα είναι συνήθως ήπια και στην κλινική εικόνα επικρατούν οι συστηματικές εκδηλώσεις, παρά ταύτα μπορεί να εξελιχθεί σε κεραυνοβόλο ηπατίτιδα με ηπατική ανεπάρκεια. Σε αυτούς περιλαμβάνονται οι ερπητοϊοί (ιός απλού έρπητα, έρπητα ζωστήρα, ιός Epstein-Barr, μεγαλοκυτταροϊός, ανθρώπινοι ερπητοϊοί 6, 7 και 8), αδενοϊοί, παρβοϊός Β19 και εντεροϊοί. Χαρακτηριστικό γνώρισμα των λοιμώξεων από αυτούς τους ηπατοτρόπους ιούς είναι ότι σε ανοσοεπαρκή άτομα η λοίμωξη είναι συνήθως ήπια και αυτοπεριοριζόμενη. Αντιθέτως, σε ασθενείς με ελαττωμένη ανοσία, όπως λήπτες συμπαγών οργάνων και μυελού των οστών, που λαμβάνουν υψηλές δόσεις κορτικοστεροειδών, anti-CD20, anti-TNF ή άλλα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα, προκαλούν σοβαρή συστηματική λοίμωξη, δυνητικά θανατηφόρα.

Ανθρώπινοι ερπητοϊοί
Η οικογένεια των ερπητοϊών περιλαμβάνει περίπου 150 μέλη. Στον άνθρωπο έχουν ανιχνευθεί 8 ερπητοϊοί, που κατατάσσονται σε 3 ομάδες (α, β και γ). Χαρακτηριστικό γνώρισμα όλων των ερπητοϊών είναι ότι μετά την αρχική λοίμωξη δεν εκριζώνονται, αλλά παραμένουν σε λανθάνουσα κατάσταση, που αργότερα μπορεί να ενεργοποιηθεί, ειδικά σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς.

Ερπητοϊοί ομάδας α
• Ιοί απλού έρπητα (HSV-1 και HSV-2). Μεταδίδονται με στενή επαφή διά των βλεννογόνων ή εκδορών του δέρματος. Η αρχική λοίμωξη μπορεί να μη γίνει αντιληπτή και η βαρύτητά της ποικίλλει. Το στόμα και τα χείλη αποτελούν συνήθεις περιοχές λοίμωξης του HSV-1, ενώ ο HSV-2 μεταδίδεται κυρίως με τη σεξουαλική επαφή και εντοπίζεται κυρίως στα γεννητικά όργανα. Την ιαιμία ακολουθεί σπλαγχνική λοίμωξη και εκδηλώνεται με δερματικές βλάβες, οισοφαγίτιδα, πνευμονία και ηπατίτιδα. Η προσβολή του ήπατος παρατηρείται συχνότερα σε τρεις καταστάσεις: εγκυμοσύνη, λοίμωξη του νεογνού και σε ανοσοκατεσταλμένα άτομα. Ηπατίτιδα από HSV σε ανοσοεπαρκείς ενήλικες είναι σπάνια, παρατηρείται κυρίως σε πρωτολοίμωξη, χωρίς να είναι διευκρινισμένοι οι λόγοι της εμφάνισής της. Στην κλινική εικόνα επικρατούν πυρετός, άλγος δεξιού υποχονδρίου, ίκτερος, τρανσαμινασαιμία και λευκοπενία. Οι επιπλοκές περιλαμβάνουν τη διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη, νεφρική ανεπάρκεια και εγκεφαλοπάθεια. Η διάγνωση είναι δύσκολή λόγω χαμηλής υποψίας, μη ειδικών συμπτωμάτων και απουσίας δερματικών βλαβών στο 40%-70% των περιπτώσεων. Σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς η λοίμωξη εκδηλώνεται με εκτεταμένες βλάβες δέρματος και βλεννογόνων, καθώς και προσβολή εσωτερικών οργάνων. H HSV ηπατίτιδα έχει σημαντική νοσηρότητα, ενώ έχουν αναφερθεί και θανατηφόρα περιστατικά. Η λοίμωξη από τον ιό απλού έρπητα πρέπει να περιλαμβάνεται στη διαφορική διάγνωση στις περιπτώσεις ηπατίτιδας παρουσία συμπτωμάτων ιογενούς λοίμωξης, δυσουρικών ενοχλημάτων και αλλοιώσεων δέρματος και βλεννογόνων, όταν έχουν αποκλειστεί άλλα αίτια. Η διάγνωση βασίζεται σε χρώση των ξεσμάτων από την περιοχή των αλλοιώσεων που ανιχνεύει τα γιγαντοκύτταρα ή πυρηνικά έγκλειστα, με απομόνωση του ιού σε ιστοκαλλιέργεια ή με ανίχνευση DNA με PCR. Ιστολογική εικόνα περιλαμβάνει την εκτεταμένη νέκρωση με παρουσία ηωσινοφιλικών πυρηνικών εγκλείστων Cowdry τύπου Α (εικόνα 1). Για τη θεραπεία χρησιμοποιείται acyclovir 10 mg/kg ανά 8ωρο i.v. ή εναλλακτικά valacyclovir η famciclovir.
• Ιός ανεμευλογίας – ζωστήρα (VZV). Ήπια παροδική τρανσαμινασαιμία παρατηρείται στο 28%-50% των παιδιών με ανεμευλογία. Πρωτογενή λοίμωξη σε ανοσοεπαρκή άτομα σπανιότατα οδηγεί σε ηπατίτιδα ή ηπατική ανεπάρκεια. Αντιθέτως, σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς η πρωτογενής λοίμωξη ή επανεργοποίηση του έρπητα ζωστήρα προκαλεί πνευμονία, εγκεφαλίτιδα, παγκρεατίτιδα, παραλυτικό ειλεό και ηπατίτιδα. Πυρετός και δερματικό εξάνθημα δύναται να εμφανιστούν έως και 5 ημέρες αργότερα. Η διάγνωση βασίζεται σε ανίχνευση DNA του ιού με PCR στο αίμα ή στους ιστούς, καθώς και την ανοσοϊστοχημεία. Η βιοψία ήπατος αναδεικνύει την εκσεσημασμένη νέκρωση με μικροθρομβώσεις. Για πρόληψη και θεραπεία της λοίμωξης μετά από μεταμόσχευση χρησιμοποιούνται acyclovir ή ganciclovir.

Ερπητοϊοί ομάδας β
• Μεγαλοκυτταροϊός (CMV). Ο CMV ή HHV-5 είναι ο μεγαλύτερος ιός που προσβάλλει τον άνθρωπο (εικόνα 2). Υπολογίζεται ότι το 50%-80% όλων των ενηλίκων έχει μολυνθεί. Μεταδίδεται μέσω στενής έκθεσης, σεξουαλικής επαφής, μεταγγίσεων αίματος ή μεταμόσχευσης οργάνων. Μετά την πρωτογενή λοίμωξη παραμένει σε λανθάνουσα κατάσταση στον οργανισμό. Το φάσμα της νόσου κυμαίνεται από ασυμπτωματική λοίμωξη έως σοβαρή συγγενή λοίμωξη των νεογνών από την περιγεννητική μετάδοση ή σοβαρή ευκαιριακή λοίμωξη με πνευμονία, αμφιβληστροειδίτιδα, έλκη πεπτικού και ηπατίτιδα σε ξενιστή με ελαττωμένη ανοσία. Η συνηθέστερη κλινική εκδήλωση σε ανοσοεπαρκή άτομα είναι σύνδρομο λοιμώδους μονοπυρήνωσης χωρίς κυνάγχη και αρνητικά ετερόφυλα αντισώματα. Ηπατοσπληνομεγαλία με ήπια έως μέτρια τρανσαμινασαιμία (88%) και αύξηση της αλκαλικής φωσφατάσης (64%). Σπάνια εκδηλώνεται με σημαντική ηπατομεγαλία, αιμολυτική αναιμία, κοκκιωματώδη ηπατίτιδα, ανικτερική ή ικτερική χολοστατική ηπατίτιδα και θρόμβωση πυλαίας. Η διάγνωση βασίζεται σε ανίχνευση CMV-IgM αντισωμάτων ή τετραπλασιασμό του τίτλου IgG αντισωμάτων, υψηλού τίτλου CMV DNA ή ανίχνευση αντιγόνου pp65 στα λεμφοκύτταρα. Η νόσος συνήθως είναι αυτοπεριοριζόμενη και δε χρειάζεται αντιιική αγωγή. Σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς ο CMV προκαλεί σοβαρή διάσπαρτη λοίμωξη. Συγκεκριμένα, αποτελεί τη συχνότερη ευκαιριακή λοίμωξη σε ασθενείς με AIDS, η οποία εκδηλώνεται με αμφιβληστροειδίτιδα, εγκεφαλίτιδα, οισοφαγίτιδα, κολίτιδα, ηπατίτιδα, παγκρεατίτιδα, αλιθισιακή χολοκυστίτιδα και σκληρυντική χολαγγειίτιδα (AIDS χολαγγειοπάθεια). Ασθενείς που διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο σπλαγχνικής CMV λοίμωξης είναι επίσης οι μεταμοσχευμένοι (λήπτες συμπαγών οργάνων και μυελού των οστών). Η CMV ηπατίτιδα είναι η συχνότερη οργανοειδική επιπλοκή έπειτα από μεταμόσχευση ήπατος. Προσβάλλει κατά μέσο όρο το 11% των ληπτών (26% των οροαρνητικών έναντι 9% των οροθετικών για CMV) και στην πλειοψηφία (70%) οφείλεται σε επανενεργοποίηση της παρελθούσας λοίμωξης παρά σε πρωτολοίμωξη. Δύναται να πυροδοτήσει την απόρριψη του μοσχεύματος, η διαφορική διάγνωση από την οποία είναι δύσκολη, αλλά σημαντική, καθώς η ενισχυμένη ανοσοκατασταλτική αγωγή επιδεινώνει τη CMV λοίμωξη. Άλλες επιπλοκές περιλαμβάνουν την υποτροπή της ηπατίτιδας C με ταχύτερη εξέλιξη προς κίρρωση, μυκητίαση και λεμφοϋπερπλαστικά νοσήματα. Η διάγνωση βασίζεται σε βιοψία. Χαρακτηριστικά ιστολογικά ευρήματα στο ήπαρ είναι η διόγκωση ηπατοκυττάρων με παρουσία πολλαπλών πυρηνικών εγκλείστων (Cμάτι της κουκουβάγιαςE), ενεργοποίηση κυττάρων Kupffer, μικροαποστήματα, λεμφοκυτταρική διήθηση των πυλαίων διαστημάτων, πολυεστιακή νέκρωση και χολόσταση (εικόνα 2). Για τη θεραπεία χρησιμοποιούνται ganciclovir, valganciclovir, foscarnet και cidofovir. Φάρμακο εκλογής είναι η ganciclovir, ενώ η διάρκεια αγωγής ποικίλλει αναλόγως ανταπόκρισης. Σε περιπτώσεις ανθεκτικότητας σε ganciclovir χορηγούνται foscarnet ή cidofovir.
• Ανθρώπινοι ερπητοϊοί 6 και 7 (HHV-6 και ΗΗV-7). Οι HHV-6 και HHV-7 είναι λεμφοτρόποι ιοί. Πάνω από το 96% των παιδιών μολύνονται με τον ιό HHV-6 μέχρι την ηλικία των 2 ετών, προκαλώντας αιφνίδιο εξάνθημα, και μέχρι την ηλικία 5-6 ετών με τον ιό HHV-7. Το αίτιο της ηπατίτιδας HHV-6 έχει αποδειχθεί πρόσφατα με ανίχνευση DNA του ιού στο ηπατικό παρέγχυμα με PCR και in situ υβριδισμό. Η λοίμωξη μπορεί να επανενεργοποιηθεί μετά τη μεταμόσχευση, όμως η κλινική σημασία αυτής της επανενεργοποίησης είναι αμφίβολη. Μέχρι τώρα υπάρχουν μόνο μερικές αναφορές περιστατικών ηπατίτιδας από ιό HHV-7

Ερπητοϊοί ομάδας γ
• Ιός Epstein-Barr (EBV). Λοιμώξεις από EBV εμφανίζονται σε όλο τον κόσμο και μέχρι την ενηλικίωση περισσότεροι από το 90% των ανθρώπων έχουν προσβληθεί. Είναι η αιτία της λοιμώδους μονοπυρήνωσης, η οποία είναι νόσος των νεαρών ενηλίκων. Μεταδίδεται μέσω στοματικών εκκρίσεων, σπάνια μέσω στενής επαφής, μετάγγισης αίματος ή μεταμόσχευσης οργάνων. Η περίοδος επώασης διαρκεί 4-6 εβδομάδες. Η νόσος εκδηλώνεται με πυρετό, κυνάγχη, καταβολή, λεμφαδενοπάθεια, ηπατοσπληνομεγαλία και δυσπεπτικά ενοχλήματα. Η συμμετοχή του ήπατος είναι συχνή και κυμαίνεται από ήπια τρανσαμινασαιμία έως -σε μεμονωμένες περιπτώσεις- κεραυνοβόλο ηπατίτιδα. Αύξηση ALT/AST παρατηρείται στο 90% των περιπτώσεων, συνήθως

Άλλοι ιοί
Η ηπατική συμμετοχή στο πλαίσιο συστηματικής νόσου είναι δυνατόν να παρατηρηθεί σε λοιμώξεις από παρβοϊό Β19 (κυρίως σε περιστατικά με απλαστική αναιμία), εντεροϊούς (Coxsackie και Echo), αδενοϊούς, ιλαρά και ερυθρά. Οι λοιμώξεις αυτές είναι ήπιες και αυτοπεριοριζόμενες σε άτομα φυσιολογικής ανοσίας, ενώ σε ανοσοκατεσταλμένους έχουν αναφερθεί περιστατικά οξείας ηπατικής ανεπάρκειας.

Bιβλιογραφία
1. Biglino A, Rizzetto M. Systematic virosis producing hepatitis. Textbook of Hepatology. From Basic science to clinical practice. Chapter 9, pp. 957-973. Blackwell Publishing 2007.
2. Gallegos-Orozco JF, Rakela-Br?dner J. Hepatitis viruses: not always what it seems to be. Rev Med Chile 2010; 138: 1.302-1.311.
3. Taylor G. Cytomegalovirus. Am Fam Physician 2003; 67: 519-524, 526.
4. Razonable RR. Cytomegalovirus infection after liver transplantation: current concepts and challenge. WJG 2008; 14 (31): 4.849-4.860.
5. Mellinger JL, Rossaro L, Naugler WE, et al. Epstein-Barr virus (EBV) related acute liver failure: a case series from the US Acute Liver Failure Study Group. Dig Dis Sci 2014; 59 (7): 1.630-1.637.

Νοέμβριος 2014