Εγκεφαλικός θάνατος

Η έννοια του εγκεφαλικού θανάτου ταυτίζεται σήμερα με το θάνατο του ατόμου. Για την εξασφάλιση της έγκυρης διάγνωσης χρησιμοποιούνται κατ? αρχάς κλινικά κριτήρια και σε ειδικές περιπτώσεις επικουρικές ή συμπληρωματικές εξετάσεις, με σκοπό την απάλειψη οποιασδήποτε πιθανότητας λάθους.

Γράφουν οι
Σπυρίδων Σγούρος,
Νευροχειρουργός
Επίκουρος Καθηγητής Νευροχειρουργικής
Διευθυντής Παιδο-Νευροχειρουργικού Τμήματος Παίδων ΜΗΤΕΡΑ
Βασίλειος Τσιτούρας
Νευροχειρουργός
Επιμελητής Παιδο-Νευροχειρουργικού Τμήματος Παίδων ΜΗΤΕΡΑ

Παρότι η τεκμηρίωση του εγκεφαλικού θανάτου με τα ανωτέρω κριτήρια συνεπάγεται την αδιαμφισβήτητη διάγνωση του θανάτου, απαραίτητες είναι οι επικαιροποιήσεις των δοκιμασιών ώστε να εναρμονίζονται με την τεχνολογική και επιστημονική πρόοδο καθώς και με τα διεθνή πρότυπα.

Ιστορική αναδρομή
Στις αρχές του περασμένου αιώνα εμφανίστηκαν για πρώτη φορά συσκευές υποστήριξης της αναπνοής για την περίθαλψη ασθενών με πολιομυελίτιδα. Αργότερα η χρήση τους επεκτάθηκε σε περιπτώσεις γενικής αναισθησίας με χορήγηση μυοχάλασης. Τη δεκαετία 1940-50 η εφαρμογή τους σε περιπτώσεις ασθενών με βαριές εγκεφαλικές βλάβες δημιούργησε την ανάγκη αποσαφήνισης των ορίων συνέχισης της θεραπείας. Το 1959 για πρώτη φορά χρησιμοποιείται ο όρος «μη αναστρέψιμο κώμα»E («coma depasse») από δύο Γάλλους νευρολόγους.

Μια επιτροπή του πανεπιστημίου Harvard των ΗΠΑ έθεσε τα πρώτα κριτήρια για τη διάγνωση μη αναστρέψιμου κώματος και τη συσχέτιση αυτού με την έννοια του θανάτου του ατόμου. Παρόμοιες επιτροπές συστάθηκαν και αλλού με μικρή χρονική διαφορά (Conference of Medical Royal Colleges and their Faculties, UK, November 1976). To 1981 κατατέθηκαν κατευθυντήριες οδηγίες από μια προεδρική επιτροπή βιοηθικής για τα κριτήρια εγκεφαλικού θανάτου στις ΗΠΑ, τα οποία με μικρές τροποποιήσεις γίνονται αποδεκτά έως σήμερα.

Τη δεκαετία του 1970 ολοκληρώθηκε η αποδοχή της μετάβασης της προϋπόθεσης του θανάτου από την παύση της καρδιοαναπνευστικής λειτουργίας στην παύση της εγκεφαλικής λειτουργίας.

Δοκιμασία εγκεφαλικού θανάτου
Ο θάνατος είναι διαδικασία που εξελίσσεται και όχι ένα γεγονός. Στα αρχικά στάδια καταστροφής των κυττάρων υπάρχει μια λειτουργική εφεδρεία που καθιστά τον ιστό βιώσιμο και τη βλάβη αναστρέψιμη. Οι ιστοί του οργανισμού παρουσιάζουν διαφορετική αντοχή στην έλλειψη οξυγόνου.

Η μη αναστρέψιμη βλάβη των νευρώνων σε τμήματα του εγκεφαλικού στελέχους που επιτελούν βασικές λειτουργίες (συνείδηση, αναπνευστική λειτουργία) είναι το κρίσιμο σημείο για τη διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου. Αυτό μπορεί να προκληθεί από πρωτοπαθή εγκεφαλική βλάβη (βαριά κάκωση, αιμορραγία) ή έπειτα από καρδιοαναπνευστική ανακοπή και ακόλουθη εγκεφαλική ισχαιμία. 

Η τεκμηρίωση του εγκεφαλικού θανάτου μπορεί να δοθεί ακολουθώντας το παρακάτω πρωτόκολλο πέντε σταδίων:

1ο στάδιο: Κλινική εξέταση – προαπαιτούμενα

i. Τεκμηρίωση αιτίας κώματος: Αυτό μπορεί να γίνει από το ιστορικό, την κλινική εξέταση, τον απεικονιστικό έλεγχο και τις εργαστηριακές εξετάσεις. Πρέπει να αποκλειστεί η παρουσία κατασταλτικών ουσιών, νευρομυϊκών αποκλειστών, αντιχολινεργικών φαρμάκων, ηλεκτρολυτικών ή οξεοβασικών, μεταβολικών και ενδοκρινολογικών διαταραχών.

ii. Εξασφάλιση φυσιολογικής θερμοκρασίας πυρήνα σώματος: Συνήθως μια θερμαντική κουβέρτα είναι αρκετή. Απαιτείται θερμοκρασία στα φυσιολογικά ή κοντά στα φυσιολογικά όρια (>35οC). Είναι σημαντικό για την ακολουθούμενη δοκιμασία άπνοιας, καθώς χαμηλές θερμοκρασίες πυρήνα μπορεί να καθυστερήσουν την αναμενόμενη αύξηση της PaCO2.

iii. Εξασφάλιση φυσιολογικής αρτηριακής πίεσης: Η νευρολογική εξέταση είναι αξιόπιστη με συστολική πίεση ?90 mmHg. Μπορεί να χρειαστεί χορήγηση αγγειοσυσπατικών ή δεσμοπρεσσίνης.

2ο στάδιο: Κλινική εξέταση – Η νευρολογική εκτίμηση

i. Εκτίμηση κώματος: Απουσία κινητικότητας από οφθαλμούς και βλέφαρα στα επώδυνα ερεθίσματα. Επίσης, καμία κινητική αντίδραση, πλην αντανακλαστικών, στο επίπεδο του νωτιαίου μυελού. Το δεύτερο χρειάζεται να διαφοροδιαγνωστεί από ειδικό έμπειρο και εξοικειωμένο (π.χ. νευρολόγο, νευροχειρουργό). Στάσεις απεγκεφαλισμού ή αποφλοίωσης, επιληπτικές κρίσεις, καμπτικές ή εκτατικές κινήσεις στα επώδυνα ερεθίσματα, αποκλείουν τη διάγνωσηεγκεφαλικού θανάτου. 

ii. Απουσία αντανακλαστικών στελέχους: 

• Απουσία αντίδρασης κορών στο έντονο φως και στους δύο οφθαλμούς (άμεσο και έμμεσο αντανακλαστικό). Συνήθως η κόρες είναι μέτρια διεσταλμένες (4-9 mm). Προσοχή σε εκτίμηση έπειτα από καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση και αν έχει προηγηθεί χορήγηση ατροπίνης. Κόρες σε μύση μπορεί να υποκρύπτουν φαρμακευτικά αίτια (ναρκωτικά). Χρήσιμος είναι ο μεγεθυντικός φακός.
• Απουσία οφθαλμοκεφαλικού και οφθαλμοαιθουσαίου αντανακλαστικού. Για το πρώτο απαραίτητη προϋπόθεση είναι η εξασφάλιση της ακεραιότητας της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης. Ο εξεταστής συγκρατεί σταθερά με τα δυο του χέρια το κεφάλι του ασθενούς και το μετακινεί απότομα εκατέρωθεν της μέσης γραμμής, πρώτα σε οριζόντια και μετά σε κεφαλουραία κατεύθυνση. Σε κωματώδη ασθενή με διατήρηση της ακεραιότητας του αντανακλαστικού τόξου (άρα και του στελέχους), οι οφθαλμοί τείνουν να διατηρούν ταυτόχρονα (συζευγμένα) την αρχική τους θέση, αντίθετα με τη φορά κίνησης του κεφαλιού («doll’s eyes»). Σε περίπτωση εγκεφαλικού θανάτου οι οφθαλμοί μένουν στην ίδια θέση ανεξάρτητα από τη φορά και την ταχύτητα κίνησης του κεφαλιού. Για το οφθαλμοαιθουσαίο αντανακλαστικό, πρέπει να ελέγχονται και οι δύο έξω ακουστικοί πόροι. Το κεφάλι του ασθενούς ανυψώνεται στις 30ο για μεγιστοποίηση της απάντησης από τους οριζόντιους ημικύκλιους σωλήνες. Απαιτείται ακεραιότητα της τυμπανικής μεμβράνης και βατότητα του έξω ακουστικού πόρου (απουσία θρόμβων αίματος, κυψελίδας). Η ποσότητα του κρύου ύδατος πρέπει να είναι τουλάχιστον 50 ml (σε κάθε πόρο) και η παρατήρηση των οφθαλμών να μην είναι μικρότερη του ενός λεπτού. Σε εγκεφαλικά νεκρό ασθενή δεν παρατηρείται καμία κίνηση των οφθαλμών. Η άλλη πλευρά πρέπει να εξεταστεί αφού περάσουν 5 λεπτά.
• Απουσία αντανακλαστικού κερατοειδούς. Με την άκρη μιας αποστειρωμένης γάζας ή ενός μικρού κομματιού βαμβακιού γίνεται ένα απαλό πέρασμα σε επαφή με τον κερατοειδή κάθε οφθαλμού. Οποιαδήποτε κινητικότητα των βλεφάρων, αποκλείει τη διάγνωση εγκεφαλικού θανάτου. Να μην ασκείται μεγάλη έλξη στα βλέφαρα, καθώς πολύ λεπτές βλεφαρικές κινήσεις μπορεί να μη γίνουν αντιληπτές.
• Απουσία κινήσεων των μυών του προσώπου στα επώδυνα ερεθίσματα. Αυτά ασκούνται στους κονδύλους, στην περιοχή των κροταφογναθικών αρθρώσεων και στην περιοχή των υπερκόγχιων τμημάτων άμφω.
• Απουσία αντανακλαστικών στην περιοχή του φάρυγγα και της τραχείας. Το πρώτο ελέγχεται με ήπιο ερεθισμό του στοματοφάρυγγα με ένα βαμβακοφόρο στυλεό, ενώ το δεύτερο με δυο-τρεις αναρροφήσεις διά μέσου του τραχειοσωλήνα. Το κεντρικό άκρο του θα πρέπει να βρίσκεται αμέσως πριν από την τρόπιδα.

3ο στάδιο: Δοκιμασία άπνοιας
Απαιτείται απουσία οποιασδήποτε αναπνευστικής προσπάθειας. Τα προαπαιτούμενα είναι: 1. Φυσιολογική αρτηριακή πίεση, 2. Φυσιολογική θερμοκρασία, 3. Φυσιολογική PaCO2 (35-45 mmHg), 4. Απουσία υποξίας. 5. Απουσία προϋπάρχουσας αιτίας κατακράτησης CO2 (π.χ. χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια). Η δοκιμασία αυτή εφαρμόζεται τελευταία και ειδικά σε περιπτώσεις εγκεφαλικού οιδήματος (π.χ. σε βαριά κάκωση κεφαλής) χρειάζεται προσοχή γιατί, αν υπάρχουν αμφιβολίες για την έκβασή της, η προκαλούμενη αύξηση της PaCO2 μπορεί να προκαλέσει περαιτέρω αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης.

H διαδικασία:

• Στήριξη συστολικής Α.Π.?100 mmHg.
• Χορήγηση 100% Ο2 για τουλάχιστον 10 λεπτά ώστε να επιτευχθεί PaO2>200 mmHg.
• Ελάττωση συχνότητας αναπνοών στις 10 το λεπτό και θετικής τελοεκπνευστικής πίεσης (PEEP) στα 5 cmH20. Αν στο παλμικό οξύμετρο καταγράφονται τιμές >95% θα πρέπει να επαναληφτούν εργαστηριακές εξετάσεις (pH, PaO2, PaCO2, διττανθρακικά, έλλειμμα βάσης). 
• Αποσύνδεση ασθενούς από τον αναπνευστήρα με διατήρηση οξυγόνωσης (π.χ. με καθετήρα αναρρόφησης διά μέσου του τραχειοσωλήνα και χορήγηση 100% Ο2 στα 6 Lt/min.
• Στενή παρακολούθηση για οποιαδήποτε αναπνευστική κίνηση (θωρακικού ή κοιλιακού τοιχώματος) για 8-10 λεπτά.
• Η δοκιμασία εγκαταλείπεται αν η συστολική πίεση πέσει κάτω από 90 mmHg ή αν το παλμικό οξύμετρο δείχνει <85% για πάνω από 30 δευτερόλεπτα.
• Αν δεν παρατηρηθεί καμία αναπνευστική προσπάθεια, γίνεται επανέλεγχος αερίων αίματος έπειτα από 8 λεπτά.
• Αν υπάρχει πλήρης απουσία αναπνευστικής κίνησης με PaCO2?60 mmHg (ή αύξηση 20 mmHg από το αρχικό φυσιολογικό επίπεδο) τότε η δοκιμασία κρίνεται θετική και η διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου μπορεί να υποστηριχθεί.
• Αν τα αποτελέσματα δεν οδηγούν σε ασφαλές συμπέρασμα και ο ασθενής παραμένει αιμοδυναμικά σταθερός, τότε η δοκιμασία μπορεί να επαναληφθεί έπειτα από 10-15 λεπτά και έπειτα από μια ικανή προοξυγόνωση.

4ο στάδιο: Επικουρικές ή συμπληρωματικές εξετάσεις (ancillary tests)
Όπου τα προαναφερθέντα κλινικά κριτήρια είναι σαφή και αδιαμφισβήτητα, δεν απαιτείται καμία άλλη επικουρική εξέταση όπως αυτές που αναφέρονται κατωτέρω. Ομοίως, σε περιφεριακά νοσοκομεία που στερούνται τέτοιες εργαστηριακές δυνατότητες, η αδιαμφισβήτητη κλινική διάγνωση είναι επαρκής διαφορετικά, σε περιπτώσεις αμφιβολιών η διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου θα πρέπει να αναβάλλεται.

H χρήση συμπληρωματικών εξετάσεων σε ενήλικες πρέπει να γίνεται σε ειδικές περιπτώσεις όπου το σύνολο των κλινικών δοκιμασιών δεν μπορεί να εφαρμοσθεί (π.χ. κατάγματα ΑΜΣΣ, αδυναμία ολοκλήρωσης δοκιμασίας άπνοιας). Θα πρέπει να τονιστεί ότι η μη ενδεικνυόμενη εφαρμογή τους μπορεί να περάσει εσφαλμένο μήνυμα πως τα κλινικά κριτήρια δεν είναι επαρκή και η όλη διαδικασία τεκμηρίωσης του εγκεφαλικού θανάτου έχει τρωτά σημεία.
Υπάρχουν πρωτόκολλα που προτείνουν την εφαρμογή των επικουρικών εξετάσεων και για τη συντόμευση της όλης διαδικασίας.

Οι εξετάσεις αυτές είναι:

i. Εγκεφαλική αγγειογραφία (DSA). Το σκιαγραφικό μέσο πρέπει να χορηγείται υπό πίεση στο αορτικό τόξο ώστε να φτάνει στην πρόσθια και οπίσθια κυκλοφορία. Σε εγκεφαλικό θάνατο υπάρχει πλήρης απουσία απεικόνισης του σκιαγραφικού πέρα από τα σημεία εισόδου των έσω καρωτίδων και σπονδυλικών αρτηριών στο κρανίο. Καθυστερημένη διαγραφή του άνω οβελιαίου κόλπου δεν αποκλείει τη διάγνωση.
ii. Ηλεκτροεγκεφαλογράφημα (ΗΕΓ). Η εξέταση πρέπει να διαρκεί πάνω από 30 λεπτά και να επαναλαμβάνεται όταν υπάρχουν αμφιβολίες. Απαιτείται η πλήρης απουσία καταγραφής σε έντονα σωματοαισθητικά και οπτικοακουστικά ερεθίσματα.
iii. Εγκεφαλικό σπινθηρογράφημα (τεχνήτιο – Tc 99m hexametazime). Σε συνδυασμό με το ΗΕΓ αποτελεί την πιο αξιόπιστη μέθοδο. Λαμβάνονται προσθιοπίσθια και άμφω πλάγιες λήψεις σε διάφορα χρονικά σημεία (μέχρι 2 ώρες). Δε θα πρέπει να σημειώνεται καμία πρόσληψη στις περιοχές κατανομής της πρόσθιας και οπίσθιας κυκλοφορίας (Chollow skullE).
iv. Διακρανιακό Doppler υπερηχογράφημα. Περιορισμένης χρησιμότητας και διαθεσιμότητας. Είναι χρήσιμο μόνο αν βρεθεί αξιόπιστο παράθυρο καταγραφής. Προηγηθείσες κρανιοτομίες μειώνουν την αξιοπιστία του.
v. Σωματοαισθητικά προκλητά δυναμικά (SSEP). Αν και είναι απλή δοκιμασία, η ακρίβειά της είναι περιορισμένη. Απαιτείται αμφοτερόπλευρη απουσία αντίδρασης (Ν20 – P22) σε διέγερση του μέσου νεύρου.

5o στάδιο: Καταγραφή
Η ακριβής ώρα θανάτου πρέπει να καταγράφεται στον ιατρικό φάκελο. Η ώρα αυτή είναι μόλις διαπιστώνεται θετική η δοκιμασία άπνοιας (τέλος 2ου σταδίου) ή μόλις υπάρξει το επίσημο πόρισμα από τις ερμηνείες των επικουρικών εξετάσεων όπου αυτές εφαρμόζονται.

Επισημάνσεις

• Οι δοκιμασίες διαγνώσεως εγκεφαλικού θανάτου πρέπει να πραγματοποιηθούν τουλάχιστον δύο φορές. Το χρονικό διάστημα ανάμεσα στις δύο απαιτούμενες διαφορετικές δοκιμασίες πρέπει να είναι τουλάχιστον 8 ώρες.
• Η χρονική στιγμή έναρξης της δοκιμασίας μπορεί να διαφέρει. Σε περιπτώσεις κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης συνιστάται παρακολούθηση και επιθετική αποιδηματική αγωγή για τουλάχιστον 78 ώρες, οπότε και αναμένεται η κορύφωση στην αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης.
• Σύμφωνα με την ελληνική νομοθεσία για τη διάγνωση του εγκεφαλικού θανάτου απαιτείται η συμμετοχή τριών έμπειρων ειδικών (τουλάχιστον δύο έτη από τη λήψη ειδικότητας) χωρίς ιεραρχική σχέση μεταξύ τους. Ο ένας να είναι ο θεράπων (ή αντικαταστάτης του), ο δεύτερος να είναι νευρολόγος ή νευροχειρουργός και ο τρίτος αναισθησιολόγος. Κανένας δε θα πρέπει να είναι μέλος μεταμοσχευτικής ομάδας.
• Σε περιπτώσεις ασθενών παιδιών υπάρχουν διαφοροποιήσεις στο πρωτόκολλο, οι οποίες υπαγορεύονται από την ανωριμότητα του νευρικού συστήματος, την παρουσία αρχέγονων αντανακλαστικών και τις ανοικτές ραφές. Σε τελειόμηνα νεογνά χρειάζεται περίοδος παρακολούθησης άνω των 7 ημερών πριν από την έναρξη των δοκιμασιών. Δύο έμπειροι κλινικοί ιατροί εφαρμόζουν δύο διαφορετικές δοκιμασίες με διαφορά 24 ωρών η καθεμία. Επικουρικές εξετάσεις (κυρίως ΗΕΓ) εφαρμόζονται σε περίπτωση ατελών κλινικών δοκιμασιών ή μη διαγνωστικής δοκιμασίας άπνοιας. Διαφορετική είναι επίσης και η ελάχιστη απαιτούμενη αρτηριακή πίεση για την έναρξη των κλινικών δοκιμασιών (βλ. εικόνα 1).

Bιβλιογραφία
1. Wijdicks EF, Varelas PN, Gronseth GS, et al. Evidence-based guideline update: Determining brain death in adults: Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2010; 74; 1.911-1.918.
2. Truog RD. Brain death – too flawed to endure, too ingrained to abandon. J Law Med Ethics 2007; 35: 273-281.
3. Chatziioannidis I, Chouchou P, Nikolaidis. Is brain diagnosis in newborns feasible? Hippokratia 2012; 16: 308-311.
4. Waters CE, French G, Burt M. Difficulty in brainstem death testing in the presence of high spinal cord injury. Br J Anaest 2004; 92: 760-764.
5. Nakagawa TA, Ashwal S, Mathur M, et al. Clinical report – Guidelines for the determination of brain death in infants and children: An update of the 1987 Task Force Recommendations. Pediatrics 2011; 128: e720-740.
6. Γιαννάκου – Πεφτουλίδου Μ. Η έννοια του εγκεφαλικού θανάτου. Ελληνικό Περιοδικό Περιεγχειρητικής Ιατρικής 2005; 3: 27-40.
7. A definition of irreversible coma. Report of the Ad Hoc committee to examine the definition of Brain Death. JAMA 1968; 205: 337-340.
8. Laureys S. Science and society: death, unconsciousness and the brain. Nat Rev Neurosci. 2005; 6: 899-909.
9. Miller FG, Truog RD. The incoherence of determining death by neurological criteria: a commentary on “Controversies in the determination of death”, a White Paper by the President’s Council on Bioethics. Kennedy Inst Ethics J 2009; 19: 185-193.
10. Guidelines for the determination of death. Report of the medical consultants on the diagnosis of death to the President’s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research. JAMA 1981; 246: 2.184-2.186.
11. The Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Practice parameters for determining brain death in adults (summary statement). Neurology 1995; 45: 1.012-1.014.
12. Diagnosis of brain death. Statement issued by the honorary secretary of the Conference of Medical Royal Colleges and their Faculties in the United Kingdom on 11 October 1976. Br Med J 1976; 2 (6.045): 1.187-1.188.

Ιούλιος, 2014