Αρρυθμίες: από τον Ιπποκράτη στην τηλεκαρδιολογία

Ένα από τα σημαντικότερα επιτεύγματα της σύγχρονης ιατρικής τεχνολογίας είναι η δημιουργία βηματοδοτών συμβατών με τη μαγνητική τομογραφία (MRI safe). Από το 2010, οπότε και έγιναν οι πρώτες εμφυτεύσεις, εκατομμύρια ασθενείς έχουν επωφεληθεί. Για ποιο λόγο όμως και με ποιον τρόπο;

Γράφει o
Θεόδωρος Αποστολόπουλος 
Καρδιολόγος – Ηλεκτροφυσιολόγος
Διευθυντής Τμήματος Ηλεκτροφυσιολογίας, Βηματοδοτών & Απινιδωτών Nοσοκομείου

Οι πρώτες εμπειρικές παρατηρήσεις για την καρδιά και τον καρδιακό παλμό ξεκινούν από τον Αιγύπτιο θεό της ιατρικής, Imhotep, ωστόσο η πρώτη ιστορική τεκμηρίωση έγινε τον 5ο π.Χ. αιώνα από τον Ιπποκράτη, που θεωρείται ο πατέρας της σύγχρονης ιατρικής. Το «Περί καρδίας» της ιπποκρατικής εργογραφίας αποτελεί το αρχαιότερο έγγραφο καρδιολογίας. Στη συνέχεια, η αλεξανδρινή σχολή, ο Γαληνός, οι Άραβες, ο Λεονάρντο ντα Βίντσι, η σχολή της Μπολόνια έθεσαν τις βάσεις για τη σύγχρονη ιατρική και καρδιολογία. Παρότι οι θεωρητικές γνώσεις στον τομέα των καρδιακών αρρυθμιών χάνονται στο βάθος των αιώνων, η θεραπευτική τους αντιμετώπιση αφορά, ουσιαστικά, στο δεύτερο μισό του 20ού αιώνα. Ειδικά όσον αφορά στις εμφυτεύσιμες συσκευές, η επαναστατική εξέλιξη της τεχνολογίας επέτρεψε την τοποθέτηση βηματοδότη σε άνθρωπο το 1958 και απινιδωτή το 1980.

Ο καρδιακός παλμός οδηγεί ρυθμικά το χρόνο της ζωής. Σε μια μέρα η καρδιά χτυπά ρυθμικά για περίπου 100.000 φορές, αλλάζοντας τη συχνότητά της ανάλογα με τις ανάγκες του σώματος. Οι αλλαγές του ρυθμού ή της καρδιακής συχνότητας πέραν των φυσιολογικών ορίων ονομάζονται αρρυθμίες (ταχυαρρυθμίες και βραδυαρρυθμίες).
Τα τελευταία χρόνια υπήρξαν σημαντικές πρόοδοι στους τομείς της διάγνωσης και της θεραπείας των καρδιακών αρρυθμιών, κυρίως ως αποτέλεσμα της εξέλιξης της τεχνολογίας στην ηλεκτροφυσιολογία της καρδιάς, στην κατάλυση αρρυθμιογόνων εστιών (ablation) και στις εμφυτεύσιμες συσκευές διαχείρισης καρδιακού ρυθμού, στις οποίες αναφερόμαστε στο άρθρο αυτό.

Η διάγνωση

Ενώ το ηλεκτροκαρδιογράφημα ηρεμίας και η 24ωρη καταγραφή του ρυθμού (holter ρυθμού) εξακολουθούν να παραμένουν τα πρώτα και κύρια διαγνωστικά μέσα των αρρυθμιών, η τεχνολογική εξέλιξη προσφέρει τη δυνατότητα χρήσης συσκευών μακροχρόνιας παρακολούθησης του καρδιακού ρυθμού. Οι συσκευές καταγραφής γεγονότων (event recorder) ή οι εμφυτεύσιμες συσκευές μακροχρόνιας παρακολούθησης (loop recorders) παρέχουν τη δυνατότητα στην πρώτη περίπτωση καταγραφής του ηλεκτροκαρδιογραφήματος την ώρα των συμπτωμάτων, ενώ στη δεύτερη περίπτωση είναι δυνατή η παρακολούθηση του καρδιακού ρυθμού για περισσότερα από δύο χρόνια.

Είναι αξιοσημείωτο ότι τα τελευταία χρόνια έχουν κατασκευαστεί τέτοιες μικροσυσκευές, που βρίσκονται υπό μελέτη και αναμένεται να έχουν ευρεία χρήση στο άμεσο μέλλον, οι οποίες τοποθετούνται κάτω από το δέρμα με μια απλή ένεση, όπου και παραμένουν για μεγάλο χρονικό διάστημα. Ο συνδυασμός αυτών των συσκευών με συστήματα τηλεκαρδιολογίας επιτρέπει την πιο εύκολη και άμεση διάγνωση των αρρυθμιών ειδικά σε ασθενείς που βρίσκονται μακριά από τα αστικά κέντρα και η πρόσβαση σε αυτά είναι δύσκολη, χρονοβόρα και δαπανηρή.

Η θεραπεία

Ακόμα μεγαλύτερες είναι οι εξελίξεις στον τομέα των βηματοδοτών, που τοποθετούνται για να αντιμετωπιστούν οι παθολογικές βραδυκαρδίες – βραδυαρρυθμίες. Το σημαντικότερο, ίσως, επίτευγμα της σύγχρονης ιατρικής τεχνολογίας είναι η δημιουργία βηματοδοτών συμβατών με τη μαγνητική τομογραφία (MRI safe). Από το 2010, οπότε έγιναν οι πρώτες εμφυτεύσεις σε πιλοτικό επίπεδο, έως σήμερα, εκατομμύρια ασθενείς φέρουν βηματοδότες που λειτουργούν με ασφάλεια ακόμα και μέσα σε μαγνητικό τομογράφο. Σημαντικές βελτιώσεις έχουν γίνει και στα προγράμματα αυτοματοποιημένης λειτουργίας των βηματοδοτών που προσαρμόζονται στις ανάγκες του ασθενούς, βελτιώνοντας αντίστοιχα την ποιότητα ζωής.

••• Είναι, πλέον, διεθνώς αναγνωρισμένο ότι οι απινιδωτές υπερτερούν της φαρμακευτικής αγωγής όσον αφορά στην καταστολή κακοήθων αρρυθμιών και την πρόληψη του αιφνίδιου θανάτου σε συγκεκριμένες κατηγορίες ασθενών (κυρίως ασθενείς που έχουν επιζήσει καρδιακής «ανακοπής» ή πάσχουν από καρδιακή ανεπάρκεια με σοβαρή συστολική δυσλειτουργία αριστερής κοιλίας – κλάσμα εξώθησης <35%). Σημαντική εξέλιξη πέραν της μείωσης του μεγέθους της συσκευής, είναι η ενσωμάτωση διαγνωστικών προγραμμάτων που συνεισφέρουν στη διαχρονική παρακολούθηση του ασθενούς και στην έγκαιρη προειδοποίησή του με μηχανισμό συναγερμού (alarm) σε περίπτωση επιδείνωσης της κατάστασής του.

••• Η αμφικοιλιακή βηματόδοτηση είναι ένα από τα σημαντικότερα επιτεύγματα της σύγχρονης τεχνολογίας στον τομέα της θεραπείας της καρδιακής ανεπάρκειας. Αυτές οι συσκευές όχι μόνο παρέχουν τη δυνατότητα ανασυγχρονισμού της καρδιάς, συντονίζοντας τη λειτουργία των διαφόρων τμημάτων της καρδιάς και βελτιώνοντας την καρδιακή παροχή, αλλά διαθέτουν και κατάλληλους αλγόριθμους που παρέχουν συνεχείς πληροφορίες για την κλινική κατάσταση του ασθενούς. Οι συγκεκριμένοι αλγόριθμοι μετρούν διαρκώς τις ενδοθωρακικές αντιστάσεις και σε περίπτωση μεταβολής τους (ένδειξη κατακράτησης υγρών στους πνεύμονες) ειδοποιούν τον ασθενή με συναγερμό ή τον ιατρό μέσω του συστήματος της τηλεϊατρικής. Το πιο σημαντικό αυτών των αλγόριθμων είναι ότι έχουν τη δυνατότητα να εντοπίσουν αυτές τις μεταβολές έως και 15 ημέρες πριν από την εμφάνιση των κλινικών συμπτωμάτων.

••• Η απομακρυσμένη παρακολούθηση εμφυτεύσιμων συσκευών (remote monitoring) είναι πλέον κοινή πρακτική σε όλα τα προηγμένα τεχνολογικά κράτη. Μέσω αυτής της τεχνολογίας είναι δυνατόν να γίνει πλήρης έλεγχος οποιασδήποτε εμφυτεύσιμης συσκευής (βηματοδότη, απινιδωτή, αμφικοιλιακού συστήματος, εμφυτεύσιμα Holter) από το σπίτι του ασθενούς, χωρίς ανάγκη μετακίνησης στο νοσοκομείο. Αυτή η τεχνολογία, εκτός του ότι παρέχει τη δυνατότητα έγκυρης διάγνωσης πιθανών δυσλειτουργιών του συστήματος ή αρρυθμιών, επιτρέπει τον πλήρη έλεγχο των ασθενών που βρίσκονται σε απομακρυσμένες περιοχές (ηπειρωτική ή νησιωτική Ελλάδα) ή που έχουν δυσκολία στη μετακίνηση.

Στο Νοσοκομείο ΥΓΕΙΑ λειτουργεί από εξαετίας πλήρες Τμήμα Ηλεκτροφυσιολογίας, Βηματοδοτών και Απινιδωτών, στο οποίο πραγματοποιούνται όλες οι ανωτέρω διαγνωστικές και θεραπευτικές επεμβάσεις. Από διετίας μάλιστα ξεκίνησε, για πρώτη φορά στην Ελλάδα, και το πρόγραμμα τηλεμετρικής παρακολούθησης (remote monitoring) ασθενών με εμφυτευμένο απινιδωτή, ενώ ξεκινάει νέο πιλοτικό πρόγραμμα τηλεμετρικής παρακολούθησης εμφυτευμένων συσκευών μέσω κατάλληλων δεκτών τοποθετημένων σε κέντρα υγείας ή ιδιωτικά ιατρεία της ελληνικής περιφέρειας. Επιπλέον, σε συνεργασία με το Ακτινοδιαγνωστικό Τμήμα του Νοσοκομείου, διενεργείται έλεγχος και ρύθμιση των βηματοδοτών συμβατών με μαγνητικό τομογράφο, πριν και μετά τη μαγνητική τομογραφία.

Δεκέμβριος 2012