Η ταχυαρρυθμική κολπική μαρμαρυγή με ευρέα QRS

Η κολπική μαρμαρυγή είναι μια πολύ συχνή αρρυθμία, υπεύθυνη περίπου για το 1/3 των νοσηλειών λόγω διαταραχών του καρδιακού ρυθμού. Ο επιπολασμός της υπολογίζεται σε περίπου 5 εκατομμύρια ασθενείς στην Ευρώπη και φαίνεται να αυξάνεται όσο αυξάνει η ηλικία. Γενικά, η αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης τα τελευταία χρόνια έχει ως συνέπεια τον ολοένα αυξανόμενο επιπολασμό της νόσου και οι εκτιμήσεις που γίνονται υπολογίζουν ότι η κολπική μαρμαρυγή θα διπλασιαστεί μέχρι το 2050.

Γράφει ο
Εμμανουήλ Ν. Καράτζης 
Καρδιολόγος, ΥΓΕΙΑ

Η ταχύτητα των κολπικών ερεθισμάτων στην κολπική μαρμαρυγή μπορεί να είναι >300/λεπτό. Τα ερεθίσματα αυτά κατέρχονται στις κοιλίες μέσω του κολποκοιλιακού κόμβου και η ικανότητά του να μπλοκάρει τις υψηλές συχνότητες θα καθορίσει και τη συχνότητα της κοιλιακής ανταπόκρισης. Η καρδιακή συχνότητα στην κολπική μαρμαρυγή έχει κλινική σημασία γιατί συνδέεται με τα συμπτώματα του ασθενούς και ιδιαίτερα η ταχεία κοιλιακή ανταπόκριση μπορεί, εκτός από έντονη κλινική εικόνα, να προκαλέσει και ταχυμυοκαρδιοπάθεια, κυρίως εάν επιμένει χωρίς αντιμετώπιση για αρκετό διάστημα.

Ιδιαίτερα η ταχυαρρυθμική κολπική μαρμαρυγή με ευρέα διαστήματα QRS αποτελεί σημαντικό διαγνωστικό πρόβλημα που καλούμαστε να επιλύσουμε, γιατί η διαφορική διάγνωσή της θα πρέπει να γίνει από άλλες υπερκοιλιακής ή και κοιλιακής προέλευσης αρρυθμίες, άλλες καλοήθεις και άλλες απειλητικές ακόμη και για τη ζωή του ασθενούς. Συνήθως, για έναν ασθενή που γνωρίζουμε ότι κάνει επεισόδια κολπικής μαρμαρυγής και έχει και προϋπάρχον ευρύ QRS τα πράγματα είναι σχετικά απλά. Το πρόβλημα ξεκινά όταν αντιμετωπίζουμε έναν ασθενή χωρίς γνωστό ιστορικό κολπικής μαρμαρυγής, στα εξωτερικά ιατρεία ενός νοσοκομείου ή ακόμη και στο ιατρείο μας, με αναφερόμενα συμπτώματα δύσπνοιας ή εύκολης κόπωσης και με ηλεκτροκαρδιογράφημα του παρουσιάζει ταχυκαρδία με ευρέα διαστήματα QRS και κοιλιακή συχνότητα >150 σφυγμών ανά λεπτό και, βέβαια, αδυναμία να παρατηρήσουμε μεταξύ των R-R την υπερκοιλιακή του δραστηριότητα (υπάρχουν φλεβοκομβικά κύματα Ρ, πτερυγικά κύματα ή κολπική μαρμαρυγή;).

Η σωστή διάγνωση της ταχυκαρδίας με ευρέα συμπλέγματα QRS (QRS >120 msec) αποτελεί διαχρονικό πρόβλημα και η προσέγγιση για την επίλυσή του δεν είναι απλή, παρά την ενδελεχή έρευνα που έχει συντελεστεί σε αυτό το πεδίο. Εάν ο ασθενής προσέρχεται με ταχυκαρδία με ευρέα QRS, η οποία προκαλεί αιμοδυναμική αστάθεια και ιδιαίτερα πτώση της αρτηριακής πίεσης, θα πρέπει να γίνει ηλεκτρική απινίδωση, χωρίς καμία καθυστέρηση, για την ακριβή διάγνωση της φύσης της ταχυκαρδίας. Η διάγνωση θα γίνει αναδρομικά από τη μελέτη των ηλεκτροκαρδιογραφημάτων, όταν ο ασθενής είναι αιμοδυναμικά σταθερός. Εάν στην πρώτη μας εκτίμηση ασθενούς με ταχυκαρδία ευρέων κυμάτων QRS διαπιστώσουμε ότι αυτός είναι σταθερός, τότε η ακριβής διάγνωση της ταχυκαρδίας είναι η άμεση προτεραιότητα για τη βέλτιστη θεραπευτική προσέγγιση.

Η διαφορική διάγνωση μιας ταχυκαρδίας ευρέων QRS συμπεριλαμβάνει:
1. Κοιλιακή ταχυκαρδία (50%-80%).
2. Υπερκοιλιακή ταχυκαρδία (30%-50%), με αποκλεισμό σκέλους που πιθανόν προϋπήρχε ή οφείλεται σε αλλόδρομη αγωγή που εξαρτάται από τη συχνότητα (εδώ θα πρέπει να λάβουμε υπόψη μας και τυχόν λήψη αντιαρρυθμικών φαρμάκων, τα οποία ελαττώνουν την ενδοκοιλιακή αγωγή και διευρύνουν τα συμπλέγματα QRS).
3. Υπερκοιλιακή ταχυκαρδία με υπερκοιλιακή διέγερση των κοιλιών, μέσω κάποιου παραπληρωματικού δεματίου (ταχυκαρδία με προϋπάρχουσα προδιέγερση).
4. Ρυθμούς που προκύπτουν από ταχεία κοιλιακή βηματοδότηση (μικρό, αλλά ανερχόμενο ποσοστό).

Γενικά, τα στοιχεία που θα πρέπει να λάβουμε υπόψη μας και να συνεκτιμήσουμε είναι το προηγούμενο ιστορικό του ασθενούς, η κλινική συμπτωματολογία, η αντικειμενική κλινική εξέταση, καθώς και το ηλεκτροκαρδιογράφημα. Για παράδειγμα, η ηλικία του ασθενούς και η αιμοδυναμική του κατάσταση δε θέτουν διάγνωση για κοιλιακή ταχυκαρδία, η οποία να σημειωθεί ότι μπορεί να γίνεται καλά ανεκτή ακόμη και σε δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας, όμως γενικά η κοιλιακή ταχυκαρδία συμβαίνει σε μεγαλύτερες ηλικίες, ενώ οι ασθενείς που έχουν εμπειρία από ταχυκαρδία με ευρέα συμπλέγματα QRS, συνήθως είχαν και παλαιότερα παρόμοια επεισόδια και η διάγνωση μπορεί να είχε γίνει στο παρελθόν. Επίσης, όταν έχουμε ιστορικό προηγούμενου εμφράγματος ή οργανικής καρδιακής νόσου (μυοκαρδιοπάθειας), τότε κατευθυνόμαστε περισσότερο προς την κοιλιακή γένεση της αρρυθμίας. Εάν υπάρχουν διαθέσιμα παλαιότερα ηλεκτροκαρδιογραφήματα (που δείχνουν για παράδειγμα κοιλιακή προδιέγερση ή προϋπάρχον block σκέλους) ή αν ο ασθενής λαμβάνει αντιαρρυθμική αγωγή, τότε έχουμε περισσότερα στοιχεία για τη διάγνωσή μας. Εάν σε αυτό το στάδιο γίνουν χειρισμοί ερεθισμού του παρασυμπαθητικού νεύρου (δοκιμασία Valsalva, μάλαξη καρωτίδων ή οφθαλμικών βολβών) και η ταχυκαρδία διακοπεί ή αλλάξει συχνότητα, επιτρέποντάς μας να δούμε την υπάρχουσα υπερκοιλιακή δραστηριότητα (π.χ. κολπική μαρμαρυγή ή κολπικό πτερυγισμό), τότε έχουμε ένα σημαντικό στοιχείο που συνηγορεί υπέρ της υπερκοιλιακής προέλευσης αυτής (εξαίρεση αποτελεί η κοιλιακή ταχυκαρδία που προέρχεται από το χώρο εξόδου της δεξιάς κοιλίας, η οποία μπορεί επίσης να διακοπεί με αυτόν τον τρόπο).

Εάν μεταξύ των ευρέων κοιλιακών συμπλεγμάτων διακρίνονται κύματα Ρ, αναζητούμε τυχόν κολποκοιλιακό διαχωρισμό που θα μας δηλώσει ότι η ταχυκαρδία είναι κοιλιακής προέλευσης. Βέβαια, ο κολποκοιλιακός διαχωρισμός συμβαίνει μόνο στο 50% των κοιλιακών ταχυκαρδιών (στο υπόλοιπο 50% υπάρχει ανάδρομη κολπική σύλληψη ή κοιλιοκολπική συσχέτιση). Όμως, ο κολποκοιλιακός διαχωρισμός αναγνωρίζεται μόνο εάν η συχνότητα της ταχυκαρδίας είναι

Είναι κλασικά στη βιβλιογραφία τα κριτήρια και ο αλγόριθμος του Brugada για τη διαφορική διάγνωση της ρυθμικής ταχυκαρδίας ευρέων QRS συμπλεγμάτων (εικόνα 1). Θα πρέπει, όμως, να θυμόμαστε ότι τα κριτήρια του Brugada δε μας βοηθούν στην περίπτωση των υπερκοιλιακών ταχυκαρδιών με αλλόδρομη κοιλιακή αγωγή λόγω αντιαρρυθμικών που διευρύνουν τα QRS συμπλέγματα. Επίσης, οι υπερκοιλιακές αρρυθμίες, όπως για παράδειγμα ο βραδύς κολπικός πτερυγισμός με αγωγή 1:1, δεν μπορεί να διαχωριστεί από τις κοιλιακές ταχυκαρδίες, παρά μόνο με στοιχεία από το ιστορικό και με χειρισμούς στο παρασυμπαθητικό σύστημα, οι οποίοι μπορεί να επιβραδύνουν την κολποκοιλιακή αγωγή και να μας δώσουν τη διάγνωση.

Ας δούμε τώρα και διάφορα μορφολογικά χαρακτηριστικά από το ηλεκτροκαρδιογράφημα, τα οποία συνηγορούν υπέρ της υπερκοιλιακής ή της κοιλιακής προέλευσης της αρρυθμίας.

Γενικά, η κοιλιακή ταχυκαρδία είναι αρκετά πιθανή όταν τα QRS είναι αρκετά ευρέα (δηλαδή >140 msec σε ασθενείς με αποκλεισμό δεξιού σκέλους RBBB και >160 msec σε ασθενείς με αποκλεισμό αριστερού σκέλους LBBB).

Όσο πιο αριστερός είναι ο άξονας, τόσο πιο πιθανή είναι η κοιλιακή ταχυκαρδία, και συνήθως οι άξονες από -90 έως +150 (northwest) δεν μπορούν να επιτευχθούν με προϋπάρχον block σκέλους.

H μορφολογία των QRS στις απαγωγές V1 ή V6, όταν μας φαίνεται αρκετά περίεργη και για την ακρίβεια όχι αναμενόμενη, ίσως υποδηλώνει κοιλιακή ταχυκαρδία. Για παράδειγμα, είναι πολύ πιθανό να έχουμε κοιλιακή ταχυκαρδία όταν τα επάρματα της ταχυκαρδίας είναι όμοια με έκτακτες κοιλιακές συστολές που μπορεί να παρουσιάστηκαν σε προηγούμενα ηλεκτροκαρδιογραφήματα. Επίσης, τα QRS που έχουν την ίδια κατεύθυνση σε όλες τις προκάρδιες απαγωγές (ιδιαίτερα τα θετικά QRS) φαίνεται να αντιστοιχούν σε κοιλιακή ταχυκαρδία (concordance).

Στην περίπτωση της ταχυκαρδίας ευρέων συμπλεγμάτων που μοιάζουν με RBBB και τα κύματα στις απαγωγές V1 και V6 είναι τριφασικά, η υπερκοιλιακή προέλευση αυτών φαίνεται να είναι η πιο πιθανή. Σε περίπτωση που έχουμε στη V1 μορφολογία QR ή RS, ή στη V6 μορφολογία QR ή QS, είναι πολύ πιθανό να έχουμε κοιλιακή ταχυκαρδία(θετική προγνωστική αξία 0,95 και 1,0 αντίστοιχα, εικόνα 2).

Στην περίπτωση της ταχυκαρδίας ευρέων συμπλεγμάτων που μοιάζουν με LBBB και έχουμε στη V1 εικόνα με R>30 msec ή στη V6 μορφολογία QR ή QS, η κοιλιακή προέλευση των συμπλεγμάτων είναι εξαιρετικά πιθανή (θετική προγνωστική αξία 0,96 και 1,0 αντίστοιχα, εικόνα 2).

Σε περίπτωση αμφιβολίας για την προέλευση της ταχυκαρδίας, αυτή θα πρέπει να αντιμετωπίζεται ως κοιλιακή και ως εκ τούτου φάρμακα που ελαττώνουν την καρδιακή σύσπαση και μπορούν να προκαλέσουν παρατεταμένη υπόταση, όπως οι αναστολείς ασβεστίου βεραπαμίλη και διλτιαζέμη, θα πρέπει να αποφεύγονται. Επίσης, φάρμακα όπως η αδενοσίνη, με τον πολύ μικρό χρόνο ημιζωής, μπορούν να παρέχουν διαγνωστικές πληροφορίες, ελαττώνοντας ή μεταβάλλοντας παροδικά την υπερκοιλιακή αγωγή ή ακόμη και τερματίζοντας μια κολποκοιλιακή ταχυκαρδία επανεισόδου στην περιοχή του κολποκοιλιακού κόμβου σε ασθενή με προϋπάρχων αποκλεισμό σκέλους.

Θεραπεία

Η άμεση θεραπευτική μας παρέμβαση σε μια ταχυκαρδία με ευρέα συμπλέγματα QRS περιλαμβάνει την ενδοφλέβια φαρμακευτική αγωγή, καθώς και την καρδιομετατροπή. Σχεδόν όλοι οι ασθενείς με κοιλιακή ταχυκαρδία χρειάζονται χρόνια θεραπεία, παρότι σπανίως αυτοί που εμφανίζουν την ταχυκαρδία λόγω οξείας αναστρέψιμης κατάστασης (ισχαιμία, υπόταση, υποκαλιαιμία) μπορούν να έχουν επαρκή κάλυψη με τη θεραπεία της κατάστασης αυτής. Εκτός δε από τα φάρμακα, πλέον υπάρχουν και χειρουργικές θεραπείες, όπως η ηλεκτρική κατάλυση ή και η εμφύτευση συσκευών (αυτόματοι απινιδωτές ICDs). Στόχος της μακροχρόνιας θεραπείας είναι η πρόληψη του αιφνίδιου καρδιακού θανάτου και της υποτροπής της κοιλιακής αρρυθμίας.

Στην ταχυκαρδία με ευρέα συμπλέγματα QRS, στην οποία υπάρχει αιμοδυναμική αστάθεια, η πρώτη και άμεση θεραπευτική μας παρέμβαση είναι η ηλεκτρική ανάταξη (απινίδωση), πριν ακόμη από οποιαδήποτε προσπάθεια διαγνωστικής προσπέλασης και, βέβαια, η καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση εάν έχουμε κλινική εικόνα καταπληξίας.

Στην περίπτωση της ρυθμικής ταχυκαρδίας θα πρέπει να αποφύγουμε τα αντιαρρυθμικά φάρμακα κλάσης 1C (προπαφαινόνη φλεκαϊνίδη), τα οποία -όπως είναι γνωστό- διευρύνουν το QRS. Μετά τη χρήση ξυλοκαΐνης και επί αποτυχίας αυτής, η απινίδωση πιθανόν να έχει αποτέλεσμα ιδιαίτερα σε κοιλιακή ταχυκαρδία επί οξείας ισχαιμίας ή εμφράγματος, ενώ έχει λιγότερα αποτελέσματα στη χρόνια μυοκαρδιοπάθεια. Σε αυτήν την περίπτωση, η χρήση αμιοδαρόνης ή προκαϊναμίδης, καθώς και απινίδωσης, φαίνεται να υπερέχει. Σε ασθενείς στους οποίους η προκαϊναμίδη είναι αναποτελεσματική ή η χορήγησή της μπορεί να επιδεινώσει προϋπάρχοντα προβλήματα (σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια, νεφρική ανεπάρκεια), συνήθως η ενδοφλέβια αμιοδαρόνη είναι αποτελεσματική. Γενικά, συνιστάται μια αρχική δόση φόρτισης με αμιοδαρόνη (15 mg/λεπτό για 10 λεπτά). H δόση ακολουθείται από έγχυση με ρυθμό 1 mg/λεπτό για 6 ώρες και στη συνέχεια από μία δόση συντήρησης 0,5 mg/λεπτό για τις υπόλοιπες 18 ώρες και για τις υπόλοιπες ημέρες αν είναι απαραίτητο. Εάν η κοιλιακή ταχυκαρδία δεν αναταχθεί ή υποτροπιάσει, μπορεί να χορηγηθεί και επαναληπτική δόση. Σπανίως, μετά τη χορήγηση ενδοφλέβιας αμιοδαρόνης, μπορεί να παρατηρηθεί φλεβοκομβική βραδυκαρδία ή κολποκοιλιακός αποκλεισμός. Στην περίπτωση όπου η αρρυθμία δεν ανταποκριθεί στη φαρμακευτική αγωγή, μπορεί να χρησιμοποιηθεί η ηλεκτρική απινίδωση (καρδιομετατροπή), η οποία είναι εφικτή με χαμηλής ενέργειας συγχρονισμένη απινίδωση 10-50 J.
Εάν η ταχυκαρδία είναι σίγουρο ότι έχει υπερκοιλιακή προέλευση και η αγωγή γίνεται από παραπληρωματικό δεμάτιο (αντίδρομη ταχυκαρδία), τότε μόνο μπορούμε να σκεφτούμε τα αντιαρρυθμικά φάρμακα κλάσης 1C (προπαφαινόνη, φλεκαϊνίδη).

Στην περίπτωση της κοιλιακής ταχυκαρδίας με μη ρυθμικά και μεταβαλλόμενης μορφολογίας QRS συμπλέγματα, θα πρέπει να σκεφτούμε την πολύμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία ή το Torsades de pointes, όπου εδώ η θεραπεία ξεκινά με τη χορήγηση 2 gr MgSO4 και με ταχεία βηματοδότηση με ρυθμό 100-120 σφυγμούς το λεπτό για υπερκέραση του κοιλιακού ρυθμού και για την ανάταξη της αρρυθμίας.

Όταν τα QRS είναι ευρέα και άρρυθμα και έχουμε την υποψία συνυπάρχουσας κολπικής μαρμαρυγής ή πτερυγισμού με ταχεία κοιλιακή ανταπόκριση επί προϋπάρχοντος block σκέλους, θα πρέπει να αποφύγουμε τη χρήση αντιαρρυθμικών κλάσης 1C, να ελέγξουμε τη συχνότητα με φάρμακα που επιβραδύνουν την κοιλιακή αγωγιμότητα, ή να ανατάξουμε την υπερκοιλιακή αρρυθμία εάν αυτή προκαλεί αιμοδυναμική αστάθεια, σύμφωνα με τις οδηγίες και τους αλγόριθμους ανάταξης της κολπικής μαρμαρυγής. Επίσης, θα πρέπει με βάση τις υπάρχουσες οδηγίες να εξετάσουμε την ανάγκη χορήγησης αντιπηκτικής αγωγής.

Γενικά, η διαφορική διάγνωση της ταχείας κολπικής μαρμαρυγής με ευρέα συμπλέγματα QRS από τις άλλες πιθανές υπερκοιλιακές και κοιλιακές αρρυθμίες είναι μια διαχρονική πρόκληση για την καρδιολογία. Όμως, θα πρέπει να θυμόμαστε ότι σε κάθε τέτοιο περιστατικό που αντιμετωπίζουμε θα πρέπει να έχουμε άμεση προτεραιότητα την αιμοδυναμική σταθερότητα του ασθενούς και την ασφάλειά του και μετά τη σωστή διάγνωση.

Εικ. 1. Ο αλγόριθμος του Brugada για τη διαφορική διάγνωση της ρυθμικής ταχυκαρδίας ευρέων QRS συμπλεγμάτων.

Εικ. 2. Απεικόνιση των κοινών μορφολογιών QRS σε κοιλιακή (VT) και σε υπερκοιλιακή με αλλοδρομία (SVT) ταχυκαρδία στις απαγωγές V1 και V6, τόσο σε RBBB όσο και σε LBBB.

Bιβλιογραφία
1. Βraunwald E. Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine (9th Edition). Elsevier/Saunders 2011.
2. Brugada J, et al. A new approach to the differential diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex. Circulation 1991; 83:1.649-1.659.
3. Oreto G, et al. Wide QRS complex tachycardia: an old and new problem. G Ital Cardiol 2009; 9:580-595.
4. Sager PT, et al. Wide complex tachycardias. Differential diagnosis and management. Cardiol Clin. 1991; 4:595-618.
5. Σκουφάς Π. Καρδιακές Αρρυθμίες. Αθήνα 1994.

Απρίλιος 2012