Ο ρόλος της υπερηχοκαρδιογραφίας στην κολπική μαρμαρυγή

Η κολπική μαρμαρυγή (ΚΜ) -παροξυντική ή μόνιμη- είναι η συχνότερη καρδιακή αρρυθμία και αφορά το 1%-2% του γενικού πληθυσμού. Η επίπτωση της ΚΜ βαίνει αυξανόμενη προϊούσης της ηλικίας, από <0,5% στις ηλικίες μεταξύ 40-50 ετών έως και 15% στην όγδοη δεκαετία.

Γράφουν οι 
Σπύρος Γάτος 
Καρδιολόγος, Τμήμα Υπερήχων Καρδιάς ΥΓΕΙΑ
Παντελής Βαρελλάς 
Καρδιολόγος, Δ/ντής Τμήματος Υπερήχων Καρδιάς ΥΓΕΙΑ

Μπορεί να υπάρχει μεμονωμένα σε δομικά φυσιολογική καρδιά, ενώ πιο συχνά απαντά σε πληθώρα παθολογικών καταστάσεων όπως: οξεία ή χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια, παθήσεις καρδιακών βαλβίδων, ισχαιμική καρδιοπάθεια, αρτηριακή υπέρταση, καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις, παθήσεις περικαρδίου κ.ά.

Η ΚΜ ευθύνεται για την αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα λόγω θρομβοεμβολικού επεισοδίου. Πιο συγκεκριμένα, πενταπλασιάζει τον κίνδυνο αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου και διπλασιάζει τον κίνδυνο θανάτου ανεξάρτητα και επιπρόσθετα σε άλλους παράγοντες που αυξάνουν την πιθανότητα καρδιαγγειακής θνητότητας.

Ακόμη, η ΚΜ συνδέεται αιτιολογικά με την πρόκληση ταχυμυοκαρδιοπάθειας, λόγω ταχείας κοιλιακής ανταπόκρισης, και αναφέρονται περιπτώσεις υποστροφής της καρδιακής ανεπάρκειας, μετά από ανάταξη, σε φλεβοκομβικό ρυθμό ή σε έλεγχο της κοιλιακής ανταπόκρισης.

Η ηχοκαρδιογραφική εξέταση πρέπει να διενεργείται σε όλους τους ασθενείς με ΚΜ, λόγω του μοναδικού και του σημαντικού ρόλου της στην εκτίμηση και στη μελέτη της ανατομίας και της λειτουργικότητας της αριστερής κοιλίας, του αριστερού κόλπου και των καρδιακών βαλβίδων, στη διαστρωμάτωση του κινδύνου εμβολικού επεισοδίου και στην καθοδήγηση για τη σωστότερη αντιμετώπιση της κολπικής μαρμαρυγής. Λόγω της αναγνωρισμένης αξίας της, η υπερηχοκαρδιογραφική εξέταση έχει συμπεριληφθεί στις κατευθυντήριες οδηγίες ως απαραίτητη εξέταση για την αντιμετώπιση της ΚΜ.

Υπερηχοκαρδιογραφική εκτίμηση της ανατομίας και της λειτουργικότητας της καρδιάς σε ΚΜ

Όλοι οι ασθενείς από το πρώτο επεισόδιο κολπικής μαρμαρυγής θα πρέπει να υποβάλλονται σε διαθωρακική υπερηχοκαρδιογραφική εξέταση, η οποία επιτρέπει την ακριβή εκτίμηση των διαστάσεων των καρδιακών κοιλοτήτων, του πάχους των τοιχωμάτων, της συστολικής και της διαστολικής λειτουργίας των κοιλιών, καθώς και της λειτουργικότητας των βαλβίδων.
Δείκτες όπως το μέγεθος του αριστερού κόλπου, το πάχος του τοιχώματος της αριστερής κοιλίας και η συστολική ή η διαστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας, αποτελούν ανεξάρτητους παράγοντες που προδιαθέτουν για κολπική μαρμαρυγή.

Εκτίμηση μεγέθους του αριστερού κόλπου

Παραδοσιακά, η μέγιστη τελοσυστολική διάμετρος του αριστερού κόλπου (Ακ) λαμβάνεται από την παραστερνική λήψη κατά το μακρό ή το βραχύ άξονα, τιμή που αντιπροσωπεύει την πρόσθια-οπίσθια διάμετρο της κοιλότητας. Όμως, ο Ακ, όπως και οι υπόλοιπες καρδιακές δομές, είναι τρισδιάστατος και η διάτασή του μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα την ασύμμετρη γεωμετρία. Αυτό συνήθως συμβαίνει κατά τους άλλους δύο άξονες και όχι κατά τον πρόσθιο-οπίσθιο, ο οποίος περιορίζεται από τη θωρακική κοιλότητα. Άρα, η μέτρηση, είτε με το Μ-mode είτε με το 2D, ιδιαίτερα δε σε διατεταμένους Ακ, είναι επισφαλής και συνήθως υποεκτιμά το πραγματικό γεγονός. Γι? αυτούς τους λόγους, η μέτρηση του όγκου του Ακ, και όχι μόνο της μέγιστης διαμέτρου του, πρέπει να προτιμάται και είναι εξίσου απλή και επαναλήψιμη, οι δε τιμές που λαμβάνονται (ιδιαίτερα όταν προσαρμοστούν στην επιφάνεια σώματος – LA volume index) είναι άμεσα συγκρίσιμες με τις τιμές που λαμβάνονται από την αξονική τομογραφία πολλών τομών, την κοιλιογραφία contrast και τη μαγνητική τομογραφία2, 3.

Από τη δισδιάστατη ηχοκαρδιογραφία, ο όγκος του Ακ μετράται με δύο τρόπους:
1. Με τη μέγιστη τελοσυστολική διάμετρο του Ακ, εφαρμόζοντας τον τύπο V=(DLA)3. Η μέθοδος έχει τους περιορισμούς που αναφέρθηκαν ήδη παραπάνω, οπότε καλό είναι να αποφεύγεται.
2. Με τη μέθοδο των δίσκων με την τροποποιημένη μέθοδο Simpson, όπως εφαρμόζεται στον Ακ για τον υπολογισμό του κλάσματος εξώθησης. Η μέθοδος είναι η πλέον χρησιμοποιούμενη στην κλινική πράξη.

Τα τελευταία χρόνια, η χρήση της τρισδιάστατης ηχοκαρδιογραφίας επέτρεψε την ακριβή εκτίμηση του όγκου του Ακ ταχύτερα και με καλή επαναληψιμότητα, προτείνοντας παράλληλα και νέες τιμές αναφοράς, οι οποίες φυσικά απαιτούν περαιτέρω επιβεβαίωση.

Η αρχική παραδοχή ότι το μέγεθος του Ακ αυξάνεται με την ηλικία, δεν επιβεβαιώθηκε σε μετέπειτα μελέτες.

Η φυσιολογική τελοσυστολική διάμετρος του αριστερού κόλπου στους ενήλικες είναι

Ο αριστερός κόλπος ευρίσκεται συνήθως διατεταμένος στην ΚΜ, κυρίως σε ασθενείς με συνυπάρχουσα πάθηση της μιτροειδούς βαλβίδας, με διάταση της αριστερής κοιλίας, με ή χωρίς ελάττωση κλάσματος εξωθήσεως, ή με αρτηριακή υπέρταση.

Επιπλέον, η μόνιμη ΚΜ συμβάλλει στην περαιτέρω διάταση του αριστερού κόλπου, το μέγεθος του οποίου, όμως, μπορεί να υποχωρήσει με την ανάταξη της ΚΜ και με τη διατήρηση του φλεβοκομβικού ρυθμού.

Η μηχανική λειτουργία του αριστερού κόλπου είναι δύσκολο να εκτιμηθεί στην ΚΜ, όταν όμως αποκαθίσταται ο φλεβοκομβικός ρυθμός, η εκτίμηση γίνεται με την καταγραφή του κύματος Α της ταχύτητας της διαμιτροειδικής διαστολικής πλήρωσης της αριστερής κοιλίας με το παλμικό Doppler, καθώς και της τελοδιαστολικής ταχύτητας της κίνησης του μιτροειδικού δακτυλίου (α) με το TDI4.

Η μέγιστη τιμή του κύματος Α εξαρτάται από τη χρονική διάρκεια της ΚΜ και μπορεί να είναι ελαττωμένη ακόμη και για διάρκεια 4 εβδομάδων μετά την επιτυχή ανάταξη, λόγω κολπικού stunning.

Αν και το μέγεθος του αριστερού κόλπου χρησιμοποιείται συχνά για τον προσδιορισμό της πιθανότητας διατήρησης του φλεβοκομβικού ρυθμού, δε σχετίζεται αναλόγως με τον κίνδυνο θρομβοεμβολικού επεισοδίου. Πάντως, η διάταση του αριστερού κόλπου ελαττώνει την πιθανότητα διατήρησης του φλεβοκομβικού ρυθμού μετά την ανάταξη.

Οι ασθενείς με χρόνια κολπική μαρμαρυγή (διάρκεια μεγαλύτερη του έτους), με ρευματικής αιτιολογίας πάθηση της μιτροειδούς βαλβίδας και με μεγάλου βαθμού διάταση του αριστερού κόλπου (>6 cm), έχουν μεγάλη πιθανότητα υποτροπής της ΚΜ μετά την επιτυχή ανάταξη. Γι? αυτόν το λόγο σε κάθε περιστατικό ΚΜ διαρκείας άνω των 48 ωρών, το οποίο πρόκειται να υποβληθεί σε ηλεκτρική ή σε φαρμακευτική ανάταξη πρέπει να διενεργείται ΤΕΕ (διοισοφάγειο υπερηχογράφημα), με σκοπό τον έλεγχο των αριστερών καρδιακών κοιλοτήτων για την ύπαρξη θρόμβων, αυτόματης ηχοαντίθεσης ή στροβιλώδους και αργής κίνησης του αίματος (smoke), το οποίο προδιαθέτει τη δημιουργία θρόμβων και άρα θρομβοεμβολικών επεισοδίων (εικόνα 1).

Η εμφάνιση θρόμβων σε ασθενείς με ΚΜ οφείλεται στη στάση του αίματος στον αριστερό κόλπο, η οποία οδηγεί στο σχηματισμό θρόμβου. Ποσοστό μεγαλύτερο από το 90% των θρόμβων που σχηματίζονται σε ύπαρξη κολπικής μαρμαρυγής, εμφανίζεται στο ωτίο του αριστερού κόλπου (ΩΑκ). Η ύπαρξη θρόμβου σε κολπική μαρμαρυγή έχει περιγραφεί σε αρκετές μεγάλες μελέτες ασθενών με ΚΜ και κυμαίνεται από 6% έως 30%. Η πιθανότητα εύρεσης θρόμβου συνδέεται άμεσα με τη φύση της υποκείμενης καρδιοπάθειας, με το μέγεθος του Ακ και με τη διάρκεια της κολπικής μαρμαρυγής, η οποία και εξηγεί το μεγάλο εύρος συχνότητας (εικόνες 2 και 3).

Η ειδικότητα και η ευαισθησία του ΤΕΕ στην ανίχνευση των θρόμβων σε έμπειρα εργαστήρια είναι της τάξεως του 95%.

Το ΤΕΕ χρησιμοποιείται, επίσης, για τον έλεγχο της διαλύσεως των θρόμβων μετά από επαρκή αντιθρομβωτική αγωγή, ούτως ώστε να είναι δυνατή η ασφαλής ανάταξη της ΚΜ. Η εξέταση περιλαμβάνει, επίσης, τον έλεγχο της λειτουργικής επάρκειας του ωτίου του αριστερού κόλπου. Προς τούτο, ελέγχουμε την ταχύτητα κενώσεως αυτού, τοποθετώντας το δείκτη του παλμικού Doppler περίπου 1 cm εντός του ωτίου. Η ταχύτητα κενώσεως πρέπει να είναι >20 cm/sec. Οι χαμηλότερες ταχύτητες συνδέονται σαφώς με την ύπαρξη θρόμβου ή smoke και καθιστούν την ανάταξη υψηλού ρίσκου για την πρόκληση θρομβοεμβολικού επεισοδίου5 (εικόνα 4).

Τα εμβολικά επεισόδια αποδίδονται συνήθως σε προϋπάρχοντα θρόμβο στο κολπικό ωτίο, ο οποίος έχει δημιουργηθεί κατά τη διάρκεια της ΚΜ. Μετά την αποκατάσταση του φλεβοκομβικού ρυθμού αυξάνεται, η κολπική συσπαστικότητα και ο θρόμβος εκτινάσσεται στη συστηματική κυκλοφορία.

Μερικές φορές έχει παρατηρηθεί δημιουργία θρόμβου ή smoke στον αριστερό κόλπο και στο ωτίο του αριστερού κόλπου, μετά από φαρμακευτική ή από ηλεκτρική ανάταξη. Αυτό συνοδεύεται από μείωση της ταχύτητας κενώσεως του ΩΑκ

Υπερηχοκαρδιογραφική εκτίμηση των επιπλοκών και της θνητότητας των ασθενών με κολπική μαρμαρυγή

Η κολπική μαρμαρυγή αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα που αυξάνει τη θνητότητα στο γενικό πληθυσμό. Μεταξύ των ασθενών με κολπική μαρμαρυγή, ορισμένα υπερηχοκαρδιογραφικά ευρήματα συνηγορούν στην ύπαρξη υψηλότερου κινδύνου εμφάνισης θρομβοεμβολικού επεισοδίου και αυξημένης θνητότητας.

Τέτοια ευρήματα είναι:
• Η παρουσία θρόμβων εντός του αριστερού κόλπου και του ωτίου.
• Η ρευματικής αιτιολογίας πάθηση της μιτροειδούς βαλβίδας.
• Η δυσλειτουργία του αριστερού ωτίου, με εύρεση χαμηλής τιμής ταχύτητας της ροής αίματος εντός αυτού (• Η συστολική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας με ΚΕ <35%.
• Η υπερτροφία της αριστερής κοιλίας, με συνυπάρχουσα διαστολική δυσλειτουργία αυτής.
• Η σύνθετη αθηρωματική πλάκα του τοιχώματος της θωρακικής αορτής.

Οι ασθενείς, στους οποίους συνυπάρχουν ευρήματα εκ του αριστερού κόλπου και του ωτίου (ύπαρξη θρόμβου – ταχύτητα αίματος ωτίου

Συμβολή-ρόλος της υπερηχοκαρδιογραφικής εξέτασης στην καθοδήγηση της θεραπείας των ασθενών με ΚΜ

Υπάρχουν αρκετές στρατηγικές καρδιοανάταξης των ασθενών με κολπική μαρμαρυγή8.
Η συμβατική στρατηγική περιλαμβάνει την από του στόματος χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής για χρονικό διάστημα 3-4 εβδομάδων πριν από την καρδιοανάταξη, που ακολουθείται από χορήγηση, επίσης, αντιπηκτικής αγωγής για χρονικό διάστημα 4 εβδομάδων μετά την αποκατάσταση του φλεβοκομβικού ρυθμού. Η λήψη αντιπηκτικής αγωγής για 3-4 εβδομάδες πριν από την καρδιοανάταξη θα μειώσει τον κίνδυνο θρομβοεμβολικού επεισοδίου από 5%-6% σε ποσοστό <1%.

Η δεύτερη στρατηγική, η οποία έγινε πρόσφατα δημοφιλής, είναι η καρδιοανάταξη που συνδυάζεται με την διοισοφάγειο εξέταση.

Με αυτήν, οι ασθενείς λαμβάνουν κατά την οξεία φάση αντιπηκτική αγωγή με ηπαρίνη και υποβάλλονται σε διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα. Όταν εκτιμηθεί ηχοκαρδιoγραφικά ότι ο θρομβοεμβολικός κίνδυνος είναι χαμηλός, η καρδιοανάταξη μπορεί να διενεργηθεί αμέσως, ελαττώνοντας με τον τρόπο αυτόν τους κινδύνους της αντιπηκτικής θεραπείας. Συγκεκριμένα, υποστηρίχθηκε ότι σε περίπτωση απουσίας ηχοκαρδιογραφικών ενδείξεων θρόμβου στον Ακ, η προγραμματισμένη καρδιοανάταξη μπορεί να διενεργηθεί με χαμηλό κίνδυνο εμβολικού επεισοδίου. Η ανάγκη συνέχισης της αντιπηκτικής αγωγής μετά την καρδιοανάταξη δικαιολογείται από την πιθανότητα προσωρινής αποπληξίας του ωτίου του Ακ, η οποία έχει αποδειχθεί ηχοκαρδιογραφικά και αποτελεί παράγοντα κινδύνου για το σχηματισμό θρόμβου. Η στρατηγική αυτή βραχύνει τη διάρκεια της ΚΜ και συμβάλλει στην πιο γρήγορη αποκατάσταση της κολπικής μηχανικής λειτουργικότητας (δηλαδή ελαττώνει την αποπληξία του ωτίου του αριστερού κόλπου).

Εικ. 1. Διάταση αριστερού κόλπου και smoke εντός αυτού σε ασθενή με ΚΜ.
Εικ. 2. Smoke και θρόμβος εντός του ΩΑκ.

Εικ. 3. Ευμεγέθης θρόμβος εντός του ΩΑκ.
Εικ. 4. Ικανοποιητική ταχύτητα ροής PW εντός του ΩΑκ σε ασθενή με ΚΜ.

Bιβλιογραφία
1. Stewart S, Heart CL, Hole LDJ, McMurray JJ. A population-based study of the long-term risks associated with atrial fibrillation: 20-year follow-up of the Renfrew/Paisley study. Am J Med 2002; 113:359-364.
2. Aune E, Baekkevar M, Roislien J, et al. Normal reference ranges for left and right atrial volume indexes and ejection fractions obtained with real-time three-dimensional echocardiography. Eur J Echocard 2009; 10:738-744.
3. Azar F, Perez de Isla L, Moreno M, et al. Three-dimensional echocardographic assessment of left atrial size and function and the normal range of asynchrony in healthy individuals. Rev Esp Cardiol 2009; 62:816-819.
4. Troughton RW, Asher CR, Klein AL. The role of echocardiography in atrial fibrillation and cardioversion. Heart 2003; 89:1.447-1.454.
5. The stroke prevention in atrial fibrillation investigators committee on echocardiography. Ann Intern Med 1998;128:639-647.
6. Klein AL, Murray RD, Grimm RA. Role of TEE-guided cardioversion of patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2001; 37:691-704.
7. Leung DY, Davidson PM, Cranney GB, et al. Thromboembolic risks of left atrial thrombus detected by transesophageal echocardiogram. Am J Cardol 1997; 79:626-629.
8. Feigenbaum H. Echocardiography. 6th edition. 2005; 864-865

Απρίλιος 2012