Θεραπεία της οξείας κολπικής μαρμαρυγής

Η κολπική μαρμαρυγή (ΚΜ) είναι η πιο συνήθης αρρυθμία στην κλινική πράξη και η συχνότητά της στους ενήλικες διπλασιάζεται σχεδόν κάθε 10 χρόνια.

Γράφει ο
Γεώργιος Μουστόγιαννης 
Καρδιολόγος, ΥΓΕΙΑ

Περίπου 30.000 έως 50.000 Έλληνες έχουν εμφανίσει τουλάχιστον ένα επεισόδιο κολπικής μαρμαρυγής στη ζωή τους, ενώ ο σχετικός κίνδυνος θανάτου στους πάσχοντες είναι 1,5 για τους άνδρες και 1,9 για τις γυναίκες.

Αιτιοπαθογένεια

Πιο συχνά αναπτύσσεται σε έδαφος οργανικής καρδιοπάθειας και σπανιότερα σε άτομα με φυσιολογικό μυοκάρδιο. Κυματίδια διέγερσης, τα οποία “σαρώνουν” τους κόλπους και διαταράσσουν τις ηλεκτροφυσιολογικές ιδιότητες του κολπικού μυοκαρδίου, διαταραχές στον τόνο του αυτόνομου νευρικού συστήματος που προάγουν τον αυτοματισμό των μυϊκών ινιδίων και ταχέως εκπολούμενες έκτοπες εστίες στην περιοχή των πνευμονικών φλεβών, αποτελούν τους συνηθέστερους μηχανισμούς της κολπικής μαρμαρυγής.

Σύμφωνα με τις τελευταίες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας, η κολπική μαρμαρυγή διακρίνεται σε: πρωτοδιαγνωσθείσα (άσχετα από τη χρονική διάρκεια και την ύπαρξη συμπτωμάτων), παροξυσμική (συνήθως αυτοανατασσόμενη εντός 48 ωρών, με πιθανή διάρκεια έως και 7 ημέρες), εμμένουσα (πέραν των 7 ημερών, με ανάγκη φαρμακευτικής ή ηλεκτρικής ανάταξης), μακράς διάρκειας εμμένουσα (>1 έτους) και χρόνια κολπική μαρμαρυγή.

Θεραπευτική προσέγγιση

Η αρχική αντιμετώπιση της οξείας φάσης (πρωτοδιαγνωσθείσα και παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή) θα πρέπει να περιλαμβάνει την ανακούφιση από τα συμπτώματα και την εκτίμηση-μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου.

Οι στόχοι αυτοί είναι δυνατόν να επιτευχθούν:
1. Με την έναρξη της αντιπηκτικής αγωγής.
2. Με τον έλεγχο της κοιλιακής συχνότητας.
3. Με την αποτελεσματική θεραπεία συνυπαρχουσών και μη καρδιακών παθήσεων (στεφανιαία νόσος, βαλβιδοπάθεια, υπέρταση, θυρεοειδοπάθεια).

Ο χρόνος έναρξης της αρρυθμίας είναι σημαντικός για την σταδιοποίηση και για την περαιτέρω αντιμετώπιση. Σύμφωνα με την Ευρωπαϊκή Αρρυθμιολογική Εταιρεία, οι ασθενείς με παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή κατατάσσονται σε τέσσερις κατηγορίες ανάλογα με τα συμπτώματά τους (αίσθημα παλμών, δύσπνοια, στηθάγχη, αιμοδυναμική αστάθεια).

• Κατηγορία I: Ασυπτωματικοί ασθενείς.
• Κατηγορία II: Ασθενείς με μετρίου βαθμού συμπτώματα τα οποία δεν επηρεάζουν τις καθημερινές δραστηριότητες.
• Κατηγορία III: Ασθενείς με σοβαρού βαθμού συμπτώματα τα οποία επηρεάζουν τις καθημερινές δραστηριότητες.
• Κατηγορία IV: Ασθενείς με αδυναμία εκτέλεσης των καθημερινών δραστηριοτήτων.

Οι ασθενείς με πρωτοδιαγνωσθείσα ή με εμμένουσα κολπική μαρμαρυγή διατρέχουν τον ίδιο κίνδυνο θρομβοεμβολικών επεισοδίων με τους ασθενείς της χρόνιας κολπικής μαρμαρυγής. Ο κίνδυνος αυτός μπορεί να υπολογιστεί χρησιμοποιώντας τη βαθμολογία CHADS:
• Cardiac failure
• Hypertension
• Age
• Diabetes mellitous
• Stroke/TIA/thrombo-embolism

Οι ασθενείς με CHADS score 0 θεωρούνται χαμηλού ρίσκου για θρομβοεμβολικό επεισόδιο, οι ασθενείς με score 1-2 μεσαίου και αυτοί με score >2 υψηλού ρίσκου.

Η σύσταση για την έναρξη της αντιπηκτικής αγωγής θα πρέπει να βασίζεται στον προσδιορισμό του score βάσει των παραγόντων κινδύνου (πίνακας 1).

Έτσι, οι ασθενείς με CHADS score μεγαλύτερο ή ίσο του 2, θα πρέπει να λάβουν από του στόματος αντιπηκτικά (αναστολείς της βιταμίνης Κ), με επιθυμητό στόχο INR 2-3. Σε ασθενείς με CHADS score 1 προτείνεται αντιπηκτική αγωγή με κουμαρινικά ή με χορήγηση ασπιρίνης 75-325 mg ημερησίως, παρότι προτιμητέα είναι η θεραπεία με κουμαρινικά αντιπηκτικά. Εάν το CHADS score είναι 0, συνιστάται αγωγή με ασπιρίνη 75-325 mg το 24ωρο ή μη χρήση φαρμακευτικής αγωγής που είναι προτιμητέα. Τα ευρήματα από τη χρησιμοποίηση νεότερων αντιπηκτικών είναι εν προκειμένω ενθαρρυντικά, ιδιαίτερα ως προς την εύκολη ρύθμιση της αγωγής τους. Παρά ταύτα ο αιμορραγικός κίνδυνος δεν παύει να αποτελεί την κυριότερη επιπλοκή. Ειδική περίπτωση αποτελούν οι ασθενείς με αγγειοπλαστική στις στεφανιαίες αρτηρίες και με παροξυσμική ΚΜ, όπου, σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας, πρέπει να χορηγηθεί τριπλή αγωγή, με κουμαρινικά, ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη, για διάστημα ανάλογο με τον τύπο της ενδοστεφανιαίας πρόθεσης που έχει εμφυτευτεί. Παρότι ο αιμορραγικός κίνδυνος δεν είναι ιδιαίτερα μεγάλος και στατιστικά είναι αποδεκτός, η Ευρωπαϊκή Εταιρεία Διαδερμικής Επαναιμάτωσης Καρδιαγγειακών Νοσημάτων προτείνει ως πρώτη επιλογή τη χρησιμοποίηση μη επικεκαλυμμένων ενδοστεφανιαίων προθέσεων (bare metal stents) και διπλής αγωγής με κουμαρινικά και ασπιρίνη ή κλοπιδογρέλη.

Ανάταξη της KM (φαρμακευτικά – ηλεκτρικά)

Ο προσδιορισμός της διάρκειας (της ηλικίας) της αρρυθμίας αποτελεί απαραίτητη προϋπόθεση για τον τρόπο της θεραπευτικής αντιμετώπισης. Σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή για λιγότερο από 48 ώρες, είναι επιθυμητή η προσπάθεια φαρμακευτικής ανάταξης, αφού βεβαίως χορηγηθεί αντιπηκτική αγωγή (ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους). Μετά την ανάταξη, τα κουμαρινικά θα πρέπει να χορηγηθούν για τέσσερις εβδομάδες, εκτός εάν δεν υπάρχουν παράγοντες θρομβοεμβολής. Εάν ο χρόνος έναρξης της αρρυθμίας δεν είναι γνωστός, πρέπει να αποκλεισθεί η ύπαρξη θρόμβων στο ωτίο του αριστερού κόλπου με διοισοφάγειο υπερηχογράφημα. Όταν αυτό δεν είναι εφικτό, η προσπάθεια ανάταξης γίνεται μετά από τριών εβδομάδων αντιπηκτική αγωγή. Στις περιπτώσεις ασθενών με εκδηλώσεις οξείας καρδιακής ανεπάρκειας, αφού υπερηχογραφικά εκτιμηθεί η λειτουργικότητα της αριστερής κοιλίας και των βαλβίδων, απαιτείται άμεση αντιμετώπιση με (συγχρονισμένη) ηλεκτρική ανάταξη. Η χρόνια αγωγή με αναστολείς της βιταμίνης Κ σε αναταχθείσα κολπική μαρμαρυγή θα αποφασιστεί σύμφωνα με το σύστημα βαθμολόγησης CHADS.

Οι ασθενείς με παροδικό ή με εγκατεστημένο εγκεφαλικό επεισόδιο πρέπει να υποβάλλονται σε απεικονιστικό έλεγχο του εγκεφάλου. Εάν διαπιστωθεί έμφρακτο, η αντιπηκτική αγωγή χορηγείται μετά από δύο εβδομάδες.

Έλεγχος της κοιλιακής ανταπόκρισης και του καρδιακού ρυθμού στην οξεία φάση ΚΜ

Η αύξηση της κοιλιακής ανταπόκρισης έχει ως αποτέλεσμα την ελάττωση του χρόνου της διάρκειας της διαστολικής φάσης και συνεπώς την ελάττωση της κοιλιακής πλήρωσης.

Αποτέλεσμα των ανωτέρω είναι η αύξηση της τελοδιαστολικής πίεσης της αριστερής κοιλίας και του αριστερού κόλπου (δύσπνοια, ορθόπνοια, πνευμονικό οίδημα), και η μείωση της καρδιακής παροχής (υπόταση). Ο έλεγχος της κοιλιακής συχνότητας επιτυγχάνεται με την επιβράδυνση της αγωγής στον κολποκοιλιακό κόμβο. Σε ασθενείς που έχουν σταθερή κλινική εικόνα, αυτό μπορεί να επιτευχθεί με από του στόματος χορήγηση αναστολέων των β-αδρενεργικών υποδοχέων ή ανταγωνιστών των διαύλων ασβεστίου με αρνητική δρομότροπη δράση. Στους ασταθείς ασθενείς προτιμάται η ενδοφλέβια χορήγηση βεραπαμίλης ή μετοπρολόλης. Η χορήγηση διγοξίνης και αμιωδαρόνης ενδοφλεβίως αποτελούν πρώτη επιλογή σε γνωστή καρδιοπάθεια και δη όταν είναι σημαντικά επηρεασμένη η απόδοση της αριστερής κοιλίας. Στο σύνδρομο κοιλιακής προδιέγερσης προτείνεται η χορήγηση αντιαρρυθμικών κατηγορίας Ι ή αμιωδαρόνης. Η επιθυμητή καρδιακή συχνότητα στην οξεία φάση είναι της τάξης από 80 έως 100 b/min. Σε κολπική μαρμαρυγή με βραδεία κοιλιακή ανταπόκριση, συνήθως απαιτείται η ενδοφλέβια χορήγηση ατροπίνης και σπάνια η επείγουσα καρδιοανάταξη ή η τοποθέτηση προσωρινού βηματοδότη.

Από τους ασθενείς που θα εμφανισθούν με κολπική μαρμαρυγή πρόσφατης έναρξης, οι μισοί περίπου θα αναταχθούν αυτόματα σε φλεβοκομβικό ρυθμό σε διάστημα 24 έως 48 ωρών. Ο έλεγχος του καρδιακού ρυθμού σε ασθενείς που παραμένουν συμπτωματικοί παρά την επιτυχή ρύθμιση της καρδιακής συχνότητας, επιτυγχάνεται με την ενδοφλέβια χορήγηση αντιαρρυθμικών (φλεκαϊνίδη, προπαφαινόνη, προκαϊναμίδη, κινιδίνη, δισοπυραμίδη, σοταλόλη, αμιωδαρόνη). Η φαρμακευτική ανάταξη συγκρινόμενη με την ηλεκτρική έχει σαφώς χαμηλότερα ποσοστά επιτυχίας. Κατά τη διάρκεια της ανάταξης, καθώς και μερικές ώρες μετά, απαιτείται συνεχής ηλεκτροκαρδιογραφική παρακολούθηση λόγω πιθανών επιπλοκών (κοιλιακές αρρυθμίες, κολποκοιλιακοί αποκλεισμοί).

Στους πίνακες 2 και 3 παρουσιάζονται τα συνηθέστερα χρησιμοποιούμενα αντιαρρυθμικά φάρμακα για τον έλεγχο της καρδιακής συχνότητας και του καρδιακού ρυθμού, επί οξείας κολπικής μαρμαρυγής.

Bιβλιογραφία
1. Wellenw HJJ, Smith SC. Current Issues in Atrial Fibrilation Management. Cardiosourse: 12/08/2006.
2. Friedman PA. Atrial Fibrilation: Pathogenesis, Diagnosis, and Evaluation. Mayo Clinic Cardiology, Eds. Murphy JC, Lioyd MA. 2007;Pp.351-361.
3. Atrial Fibrilation-Congestive Heart Failure (AF-CHF) Study: Preliminary Results. Heart Fail 2008; 10:102-108.
4. Corley SD, et al. Relationships between sinus rhythm, treatment, and survival in the Atrial Fibrilation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) study.
5. Singer DE, et al. Antithrombotic Theraphy in Atrial Fibrilation. Chest 2004; 126(3 suppl):429S-456S.
6. Braunwald?s Heart Disease text book: Diagnosis and Theraphy of cardiac Arrhytmias. 2008; 725-736.
7. ACC/AHA/ESC 2010 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. European Heart Journal 2010; 2369-2429-doi: 10. 1093/eurheartj/ehq278.

Απρίλιος 2012