Κλινική εκτίμηση του ασθενή με κολπική μαρμαρυγή

Για την ορθή κλινική εκτίμηση του ασθενή με κολπική μαρμαρυγή (ΚΜ) είναι απαραίτητος ένας πλήρης κλινικοεργαστηριακός έλεγχος που περιλαμβάνει: ιστορικό, φυσική εξέταση, ηλεκτροκαρδιογράφημα 12 απαγωγών, ακτινογραφία θώρακα, holter ρυθμού 24ώρου, διαθωρακικό υπερηχογράφημα καρδιάς, αιματολογικές, βιοχημικές εξετάσεις και δοκιμασία κόπωσης.

Γράφει ο
Σωτήρης Καλιαμπάκος 
Καρδιολόγος, ΥΓΕΙΑ

Για επιλεγμένους ασθενείς ενδέχεται να χρειασθούν: διοισοφάγειο υπερηχογράφημα καρδιάς, στεφανιογραφία, ηλεκτροφυσιολογική μελέτη και μαγνητική τομογραφία καρδιάς. Στην ομάδα αυτή ανήκουν ασθενείς: με εμβολικό επεισόδιο (του ΚΝΣ ή περιφερικό), με ισχυρή υποψία συνύπαρξης στεφανιαίας νόσου ή άλλης δομικής καρδιακής ανωμαλίας, ή με ενδείξεις βλάβης στο σύστημα αγωγής της καρδιάς. Η κλινική εμφάνιση της ΚΜ χαρακτηρίζεται από μεγάλη ετερογένεια, η οποία συνίσταται από την πλήρη απουσία συμπτωμάτων (συνήθως ιδιοπαθής) μέχρι τη συνύπαρξή της με απορρύθμιση σοβαρών καρδιακών παθήσεων. Τα κλινικά σημεία από τη φυσική εξέταση μπορούν να εμφανίζονται περιστασιακά ή να απουσιάζουν πλήρως. Τα συμπτώματα εξαρτώνται από πολλούς παράγοντες και ιδιαίτερα από: το βαθμό της κοιλιακής ανταπόκρισης, τη λειτουργική κατάσταση του ασθενή, τη διάρκεια της κολπικής μαρμαρυγής, τη συνυπάρχουσα ή όχι καρδιακή πάθηση και τις τυχόν συνοδεύουσες εξωκαρδιακές παθήσεις.

Τα σημεία ή και τα συμπτώματα καθορίζονται από την υποκείμενη αιτία και είναι:
• Το σύνηθες αίσθημα παλμών που προέρχεται από τον ανώμαλο-χαώδη καρδιακό ρυθμό.
• Η κόπωση, η σταδιακή μείωση της ικανότητας για άσκηση, η δύσπνοια και η αδυναμία που οφείλονται στη χαμηλή καρδιακή παροχή.
• Η ζάλη ή η συγκοπή λόγω της υπότασης.
• Η στηθάγχη από την ισχαιμία σε συνυπάρχουσα στεφανιαία νόσο.

Τα κεντρικά ή τα περιφερικά θρομβοεμβολικά επεισόδια οφείλονται σε θρόμβους που σχηματίζονται κυρίως στους καρδιακούς κόλπους. Ο εμβολικός κίνδυνος δεν είναι ο ίδιος σε όλους τους ασθενείς. Η διαβάθμιση της πιθανότητας εμβολής είναι δυνατή κατόπιν προσδιορισμού της βαρύτητας των προδιαθεσικών παραγόντων (πίνακας 1).

Η ετήσια επίπτωση εμβολικού επεισοδίου κυμαίνεται από 0% (score=0) μέχρι 15,4% (score=9).
Η οξεία καρδιακή ανεπάρκεια (νυκτερινή παροξυσμική δύσπνοια, ορθόπνοια, οξύ πνευμονικό οίδημα) μπορεί να πυροδοτηθεί από έναν παροξυσμό κολπικής μαρμαρυγής και να είναι αποτέλεσμα συστολικής ή διαστολικής δυσλειτουργίας.

Η συστολική δυσλειτουργία είναι η κύρια παθοφυσιολογική διαταραχή της ταχυμυοκαρδιοπάθειας, η οποία χαρακτηρίζεται από μέτρια έως σοβαρή έκπτωση της συστολικής απόδοσης της αριστερής κοιλίας λόγω μείωσης της διαστολικής πλήρωσης, μπορεί, δε, να έχει αναστρέψιμο χαρακτήρα μετά την τιθάσευση της κολπικής μαρμαρυγής.

Σε καταστάσεις με μειωμένη ενδοτικότητα της αριστερής κοιλίας (συγκεντρική υπερτροφία, υπερτροφική αποφρακτική μυοκαρδιοπάθεια κ.λπ.), η εμφάνιση της κολπικής μαρμαρυγής και άρα η απώλεια της κολπικής συστολής-συνεισφοράς στη διαστολική πλήρωση μπορεί να προκαλέσει οξεία καρδιακή ανεπάρκεια “διαστολικής” αιτιολογίας με διατηρημένη τη συστολική της απόδοση, λόγω απότομης αύξησης της πίεσης στον αριστερό κόλπο και τελικά στα πνευμονικά τριχοειδή αγγεία.

Η Ευρωπαϊκή Εταιρεία Καρδιακού Ρυθμού (EHRA) έχει ταξινομήσει την κολπική μαρμαρυγή ανάλογα με τα συμπτώματα σε τέσσερις κατηγορίες:
• Κατηγορία I: Απουσία οποιουδήποτε συμπτώματος.
• Κατηγορία II: Μετρίου βαθμού συμπτωματολογία που δεν επηρεάζει τη φυσιολογική καθημερινή δραστηριότητα.
• Κατηγορία III: Σοβαρού βαθμού συμπτωματολογία που επηρεάζει τη φυσιολογική καθημερινή δραστηριότητα.
• Κατηγορία IV: Συμπτωματολογία που δεν επιτρέπει την καθημερινή δραστηριότητα.

Ιστορικό και φυσική εξέταση

Μας βοηθούν να διαπιστώσουμε:
1. Κλινικές παθήσεις που συνδέονται με την εμφάνιση της κολπικής μαρμαρυγής, όπως οι μυοκαρδιοπάθειες (υπερτροφική, διατατική, ταχυμυοκαρδιοπάθεια), η βαλβιδική νόσος, η πνευμονική εμβολή, η καρδιακή ανεπάρκεια, η στεφανιαία νόσος, η περικαρδίτιδα, οι συγγενείς παθήσεις της καρδιάς (π.χ. μεσοκολπική, μεσοκοιλιακή επικοινωνία) και η αρτηριακή υπέρταση. Επίσης, με το ΑΕΕ, το παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο ή την περιφερική εμβολή, παθήσεις του πνευμονικού παρεγχύματος όταν αυτές συνδυάζονται με δυσλειτουργία της δεξιάς κοιλίας και με πνευμονική υπέρταση, και τέλος  αναστρέψιμες παθολογικές καταστάσεις που σχετίζονται με την κολπική μαρμαρυγή (υποκαλιαιμία, υπερθυρεοειδισμός κ.λπ.).
2. Τον τύπο της κολπικής μαρμαρυγής (πρώτο επεισόδιο, παροξυσμική, εμμένουσα, χρόνια), αν υπάρχουν τυχόν πυροδοτικοί μηχανισμοί (σωματικό ή ψυχικό stress, χρήση αλκοόλ) και ειδικά συμπτώματα, ή αν αναφέρεται προηγούμενη σχετική θεραπεία και η αποτελεσματικότητά της.
3. Αν υπάρχει οικογενειακό ιστορικό (ιδιοπαθής κολπική μαρμαρυγή σε συγγενείς πρώτου βαθμού ή αρρυθμία που σχετίζεται με άλλες συγγενείς καρδιακές παθήσεις, όπως η υπερτροφική αποφρακτική μυοκαρδιοπάθεια).

Από τη φυσική εξέταση μπορούμε να διαπιστώσουμε σημεία απορρύθμισης της καρδιακής λειτουργίας ή ενδείξεις των υποκείμενων παθήσεων.

Ευρήματα από την αντικειμενική εξέταση του κυκλοφορικού συστήματος: διαταραχές των καρδιακών τόνων (π.χ. αυξομείωση της έντασης του πρώτου τόνου, εκτός αν συνυπάρχει στένωση της μιτροειδούς βαλβίδας, μείωση της  έντασης ή εξάλειψη του δεύτερου τόνου στη σοβαρή στένωση της αορτικής βαλβίδας, βυθιότητα των τόνων σε αναπνευστικές παθήσεις, ακουστός τρίτος τόνος σε καρδιακή ανεπάρκεια και απουσία του τέταρτου τόνου λόγω εξάλειψης της κολπικής συστολής. Η μέτρηση της αρτηριακής πίεσης παρουσιάζεται δυσχερής λόγω διαφοράς των σφυγμικών κυμάτων.

Διαπίστωση καρδιακών φυσημάτων λόγω συνοδών βαλβιδικών ανωμαλιών, ήχου περικαρδιακής τριβής επί περικαρδίτιδας ή παράδοξου σφυγμού επί καρδιακού επιπωματισμού. Διάταση των σφαγίτιδων φλεβών, μη μουσικοί ρόγχοι ή εντοπισμένη εξάλειψη του αναπνευστικού ψιθυρίσματος από την ακρόαση των πνευμόνων, ηπατομεγαλία, οιδήματα των κάτω άκρων και ασκιτικό υγρό επί συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας.

Τέλος, στην αντικειμενική εξέταση των άλλων συστημάτων μπορούν να προκύψουν ευρήματα συνοδών υποκείμενων παθήσεων, όπως διάχυτοι μουσικοί ρόγχοι, εκπνευστικός συριγμός ή παράταση εκπνοής όταν σημειώνεται απορρύθμιση της αναπνευστικής λειτουργίας ή υπερβολική εφίδρωση, έντονο αίσθημα παλμών και εξόφθαλμος (στον υπερθυρεοειδισμό).

Στις τελευταίες κατευθυντήριες συστάσεις της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας καθορίζονται οι 5 τύποι της κολπικής μαρμαρυγής:
1. Πρωτοδιαγνωσθείσα (άγνωστης έναρξης, ανεξάρτητη από την παρουσία και από τη σοβαρότητα σχετικών συμπτωμάτων).
2. Παροξυσμική (αυτόματη ανάταξη συνήθως σε 48 ώρες).
3. Εμμένουσα (διάρκειας >7 ημερών ή όταν απαιτείται καρδιοανάταξη).
4. Εμμένουσα μακράς διάρκειας (διάρκειας >1 χρόνο και είναι αμφίβολη η επιλογή της ανάταξης).
5. Χρόνια (η παρουσία της αρρυθμίας είναι πλέον “αποδεκτή” και με την κατάλληλη αγωγή ο κίνδυνος θεωρείται χαμηλός).

Κλινική συσχέτιση της κατάταξης της ΚΜ

• Το 45% των περιπτώσεων της υποτροπιάζουσας παροξυσμικής κολπικής μαρμαρυγής δε συνοδεύεται από οργανικό καρδιακό υπόστρωμα.
• Στο 25% των επεισοδίων της υποτροπιάζουσας εμμένουσας αρρυθμίας απουσιάζει οποιαδήποτε καρδιακή πάθηση.
• Στη χρόνια κολπική μαρμαρυγή το αίσθημα παλμών σταδιακά υποχωρεί και δύναται να παραμείνει εντελώς ασυμπτωματική, ενώ η ανάταξη σε φλεβοκομβικό ρυθμό καθίσταται πολύ δύσκολη.

Χρήσιμα στοιχεία για την ολοκληρωμένη κλινική προσέγγιση του ασθενή παίρνουμε από το συνοδό εργαστηριακό έλεγχο.

Το ΗΚΓ θέτει τη διάγνωση και παρέχει σημαντικές πληροφορίες για την ύπαρξη τυχόν ισχαιμίας, υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας, προδιέγερσης, σκελικών αποκλεισμών, ενώ βοηθά στη διαφορική διάγνωση από τις άλλες υπερκοιλιακές αρρυθμίες. Η 24ωρη καταγραφή ΗΚΓ με συσκευή Holter προσφέρει κυρίως στοιχεία για την ασυμπτωματική ή για την παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή, καθώς και για την ανταπόκριση στη θεραπεία.

Η ακτινογραφία θώρακα σε συνδυασμό με τα κλινικά ευρήματα εκτιμά την κατάσταση του πνευμονικού παρεγχύματος και της πνευμονικής αγγείωσης, διαπιστώνει ενδείξεις συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας και τυχόν αύξηση του μεγέθους των καρδιακών κοιλοτήτων.
Το διαθωρακικό υπερηχογράφημα καρδιάς είναι χρήσιμο εργαλείο στην εκτίμηση της καρδιακής λειτουργίας και στην ανίχνευση βαλβιδικής, περικαρδιακής παθολογίας ή της ύπαρξης θρόμβων στις καρδιακές κοιλότητες. Για τη μελέτη του ωτίου του αριστερού κόλπου η εξέταση εκλογής είναι το διοισοφάγειο υπερηχογράφημα της καρδιάς.

Στη δοκιμασία κόπωσης ανιχνεύονται επεισόδια κολπικής μαρμαρυγής που εισάγονται στην προσπάθεια, πρώιμες κολπικές συστολές που πυροδοτούν ριπή ΚΜ, ενδείξεις ισχαιμίας μυοκαρδίου και εξωκαρδιακές αιτίες δύσπνοιας.

Από τον εργαστηριακό έλεγχο σημαντικές παράμετροι για τη διάγνωση και για τη θεραπεία της κολπικής μαρμαρυγής προκύπτουν από τον έλεγχο της θυρεοειδικής, της νεφρικής, της ηπατικής λειτουργίας και των επιπέδων των ηλεκτρολυτών στο πλάσμα.

Συμπερασματικά η κλινική εικόνα της κολπικής μαρμαρυγής χαρακτηρίζεται από μεγάλη ετερογένεια. Από ασυμπτωματική έως συνδεδεμένη με οξεία απορρύθμιση καρδιακών και εξωκαρδιακών παθήσεων. Για την ορθή κλινική προσέγγιση χρειάζεται ένας πλήρης κλινικοεργαστηριακός έλεγχος.

Bιβλιογραφία
1. ACC/AHA/ESC guidelines. Circulation. 2006; 114:e257-354.
2. ESC guidelines. Eur Heart J 2010; 31:2.369-2.429.
3. Page RL, Wilkinson WE, Clair WK, et al. Asymptomatic arrhythmias in patients with symptomatic paroxysmal atrial fibrillation and paroxysmal supraventricular tachycardia. Circulation 1994; 89:224-227.
4. Cees B. de Vos, Nieuwlaat R, Harry JGM, et al. Autonomic trigger patterns and anti-arrhythmic treatment of paroxysmal atrial fibrillation: data from the Euro Heart Survey. Eur Heart J 2008; 29:632-639.
5. Hanke T, Charitos EI, Stierle U, et al. Twenty-four-hour Holter monitor follow-up does not provide accurate heart rhythm status after surgical atrial fibrillation ablation. Therapy Circulation 2009; 120(11 Suppl):S177-184.
6. Asinger RW. Role of transthoracic echocardiography in atrial fibrillation. Echocardiography 2000; 17:357-364.
7. Krahn AD, Klein GJ, Kerr CR, et al. How useful is thyroid function testing in patients with recent-onset atrial fibrillation? The Canadian registry of atrial fibrillation investigators. Arch InternMed. 1996; 156:2.221-2.224.

Απρίλιος 2012