Κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις στην παιδική ηλικία

Το τραύμα είναι το συχνότερο αίτιο θνησιμότητας σε παιδιά κάτω των 15 ετών, κυρίως λόγω των συνοδών κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων (ΚΕΚ).

Γράφουν οι
Κωνσταντίνος Χαραλαμπίδης
Νευροχειρουργός, Παίδων ΜΗΤΕΡΑ
Βασίλειος Τσιτούρας
Νευροχειρουργός, Παίδων ΜΗΤΕΡΑ
Σπύρος Σγούρος
Νευροχειρουργός, Παίδων ΜΗΤΕΡΑ

Ακόμα και σε ηπιότερες κακώσεις, οι συνέπειες του τραύματος στη φυσιολογική ανάπτυξη των γνωσιακών και κινητικών λειτουργιών μπορεί να είναι σημαντικές. Στη σύντομη αυτή ανασκόπηση των κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων στην παιδική ηλικία θα αναφερθούμε στους διαφορετικούς μηχανισμούς και τύπους κακώσεων στα παιδιά και στις βασικές αρχές αντιμετώπισής τους ανάλογα με τη φύση και τη βαρύτητά τους.

Αίτια

Ο μηχανισμός κάκωσης μεταβάλλεται ανάλογα με την ηλικία του παιδιού: σε παιδιά κάτω των 3 ετών, οι πτώσεις από ύψος είναι το συνηθέστερο αίτιο κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων. Όσο τα παιδιά μεγαλώνουν, τόσο αυξάνουν τα τροχαία ατυχήματα, με συνέπεια αυτά να αποτελούν μακράν το κυριότερο αίτιο ΚΕΚ κατά την εφηβική ηλικία (>80%). Αξίζει να σημειωθεί ότι παρατηρώντας κανείς τους μηχανισμούς των κακώσεων κεφαλής στα παιδιά διαπιστώνει πως οι περισσότερες θα μπορούσαν να είχαν εύκολα αποφευχθεί με απλά μέτρα προστασίας.
Ξεχωριστές στα παιδιά είναι οι κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις που παρατηρούνται λόγω κακοποίησης (non-accidental injury).

Ταξινόμηση

Χρησιμοποιούνται διάφορες ταξινομήσεις ως ακολούθως:
• Ανάλογα με τον μηχανισμό κάκωσης, διαιρούνται σε κλειστές ή σε διατιτραίνουσες κακώσεις. Οι κλειστές μπορεί να είναι υψηλής ταχύτητας (τροχαία ατυχήματα) ή χαμηλής (πτώσεις). Οι διατιτραίνουσες κακώσεις προκαλούνται από τραυματισμούς με πυροβόλα όπλα, μαχαίρια κ.λπ.
• Με βάση την κλίμακα της Γλασκόβης (πίνακας 1), χωρίζονται σε ήπιες (GCS 13 – 15), σε μέτριας βαρύτητας (GCS 9 – 12) και σε βαριές (GCS<8). Η τελική έκβαση έπειτα από κρανιοεγκεφαλική κάκωση έχει άμεση σχέση με τη βαρύτητά της, όπως αυτή καταγράφεται με την κλίμακα κώματος της Γλασκόβης. Σε ποσοστό 80% οι ΚΕΚ κατηγοριοποιούνται ως ήπιες, στο 10% – 15% ως μέτριας βαρύτητας και μόνο στο 5% – 10% ως βαριές.
• Ανάλογα με τη μορφολογία της κρανιοεγκεφαλικής βλάβης στον απεικονιστικό έλεγχο, διακρίνονται κατάγματα κρανίου (θόλου ή βάσεως, γραμμοειδή ή εμπιεστικά), ή ενδοκράνια παθολογία εστιακή (επισκληρίδιο, υποσκληρίδιο ή ενδοεγκεφαλικό αιμάτωμα), ή διάχυτη (διάχυτη αξονότμηση).

Ήπιες κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις

Γενικά, ήπιες χαρακτηρίζονται οι κακώσεις κεφαλής που συνέβησαν το προηγούμενο 24ωρο και μπορεί να συνοδεύονταν από απώλεια συνείδησης, περιτραυματική αμνησία, από παροδική σύγχυση, εμέτους ή από παρατεταμένη ευερεθιστότητα (σε παιδιά μικρότερα 2 ετών) με κλίμακα Γλασκόβης 13 – 15. Όπως ήδη αναφέρθηκε παραπάνω, σε ποσοστό 80% οι ΚΕΚ κατηγοριοποιούνται ως ήπιες, αποτελούν δηλαδή την πλειονότητα των ΚΕΚ στα παιδιά (όπως και στους ενήλικες). Μόνο το 4% – 7% των παιδιών με ήπια κάκωση κεφαλής έχει ευρήματα στην αξονική τομογραφία και από αυτά μόνο το 0,5% χρήζει νευροχειρουργικής επέμβασης. Οι κατευθυντήριες οδηγίες αντιμετώπισης όσον αφορά στις ήπιες κακώσεις κεφαλής είναι σχετικές και κατά συνέπεια αποκτά ιδιαίτερη σημασία η πείρα του ιατρού του τμήματος επειγόντων περιστατικών (ΤΕΠ) για τον εντοπισμό αυτού του μικρού ποσοστού παιδιών.

Μια πρόσφατη μελέτη από τον Καναδά (CATCH 2010) είχε σκοπό να εντοπίσει παράγοντες κινδύνου για ενδοκράνια βλάβη σε παιδιά με ήπια κάκωση κεφαλής, ώστε η παρουσία τους να χρησιμοποιηθεί ως δείκτης για τη διενέργεια αξονικής τομογραφίας εγκεφάλου. Κατέληξε στο συμπέρασμα ότι στις ήπιες ΚΕΚ παράγοντες υψηλού κινδύνου είναι: GCS 90 cm ή >5 σκαλιά, πτώση από ποδήλατο χωρίς κράνος). Αξίζει να σημειωθεί ότι σήμερα το ποσοστό των παιδιών με ήπια ΚΕΚ που υποβάλλονται σε CT εγκεφάλου ποικίλλει ευρέως και κυμαίνεται από 30% έως 70%.

Μορφές κρανιοεγκεφαλικής βλάβης

Κατάγματα κρανίου

Τα κατάγματα κρανίου είναι σχετικά συνήθη στα παιδιά. Η σπουδαιότητα της αναγνώρισης ενός κατάγματος κρανίου έγκειται στο ότι η παρουσία τους συνδέεται με αυξημένη πιθανότητα υποκείμενης εγκεφαλικής βλάβης ή αιματώματος.

Την πλειονότητα (>65%) αποτελούν τα γραμμοειδή κατάγματα. Αυτά εντοπίζονται συνηθέστερα στο βρεγματικό οστό, ενώ συχνά επεκτείνονται σε περισσότερα από ένα οστά του κρανίου. Κυριότερα συμπτώματα είναι ο πόνος και το οίδημα τοπικά, ενώ αξίζει να σημειωθεί πως η απουσία εξωτερικών σημείων κάκωσης δεν αποκλείει την ύπαρξη κατάγματος. Μπορεί να συνοδεύονται από αιματώματα υπό την επικράνιο απονεύρωση ή το περιόστεο, τα οποία σε νεογνά απαιτούν ακόμα και μετάγγιση. Η διάγνωση τίθεται με την απλή ακτινογραφία κρανίου (εικόνα 1). Τα γραμμοειδή κατάγματα δεν απαιτούν χειρουργική αποκατάσταση, αλλά πωρώνονται αυτόματα σε σύντομο χρονικό διάστημα (~3 μήνες). Σπάνια, σε μικρά παιδιά με κατάγματα που παρατηρούνται κατά μήκος μιας ραφής και προκαλούν σημαντική διάσταση των οστών (>3mm) η πώρωση αποτυγχάνει και δημιουργείται το αποκαλούμενο διευρυνόμενο κάταγμα κρανίου (growing skull fracture) ή λεπτομηνιγγική κύστη (leptomeningeal cyst). Κλινικά παρατηρείται ο σχηματισμός μιας μαλακής κυστικής μάζας στην περιοχή του γνωστού κατάγματος. Αποτελούν το 0,05% – 1,6% των καταγμάτων κρανίου, ενώ το 90% καταγράφεται σε παιδιά

Τα εμπιεστικά κατάγματα αποτελούν περίπου το 25% των καταγμάτων κρανίου στα παιδιά. Στα κλειστά εμπιεστικά κατάγματα (χωρίς λύση της συνέχειας του υπερκείμενου δέρματος) η χειρουργική αποκατάσταση ενδείκνυται όταν συνυπάρχει υποκείμενο αιμάτωμα, για κοσμητικούς λόγους, ή στα κατάγματα στα οποία το βάθος του εμπιέσματος είναι μεγαλύτερο από το πάχος του γειτονικού οστού. Γενικά, αποφεύγεται η χειρουργική ανάταξη εμπιεστικού κατάγματος ύπερθεν φλεβώδους κόλπου, εκτός εάν αυτό προκαλεί θρόμβωση του κόλπου με προοδευτικά επιδεινούμενη νευρολογική σημειολογία. Τα ανοιχτά εμπιεστικά κατάγματα είναι αρκετά συχνά και προδιαθέτουν σε επιμόλυνση του τραύματος, οστεομυελίτιδα ή ακόμα και επισκληρίδιο εμπύημα. Ως εκ τούτου, απαιτείται καλός χειρουργικός καθαρισμός των ανοιχτών εμπιεστικών καταγμάτων παράλληλα με την ανύψωση και αποκατάσταση του εμπιεσμένου θραύσματος. Η χειρουργική αντιμετώπιση πρέπει να γίνεται εντός 8 ωρών από τον τραυματισμό για ελαχιστοποίηση του κινδύνου επιμόλυνσης. Τα εμπιεστικά κατάγματα είναι παράγοντας κινδύνου για μετατραυματική επιληψία, γενικά όμως δεν χορηγείται μακροχρόνια προφυλακτική αντιεπιληπτική αγωγή. Τα εμπιεστικά κατάγματα σε βρέφη ηλικίας κάτω του ενός έτους διαφέρουν από αυτά σε παιδιά μεγαλύτερης ηλικίας. Αυτό οφείλεται στη σχετική πλαστικότητα του κρανίου πριν από την πλήρη οστεοποίησή του. Χαρακτηριστικά αναφέρονται ως κατάγματα πινγκ-πονγκ (ping-pong fractures) λόγω της ομοιότητάς τους με τα μπαλάκια του πινγκ-πονγκ όταν αυτά παραμορφώνονται. Η αρχική αντιμετώπισή τους είναι συντηρητική, αφού ακόμα και μεγάλης έκτασης κατάγματα ανατάσσονται αυτόματα με την πάροδο του χρόνου με τη διαδικασία της αναδιαμόρφωσης των οστών (bone remodeling), η οποία είναι εμφανής εντός μερικών εβδομάδων από την κάκωση. Εάν αυτό δεν συμβεί, τότε η όψιμη χειρουργική αποκατάσταση είναι επιβεβλημένη.

Ενδοκρανιακά αιματώματα
Οι εστιακές χωροκατακτητικές βλάβες με τη μορφή επισκληρίδιων, υποσκληρίδιων ή ενδοεγκεφαλικών αιματωμάτων συνιστούν ένα μικρό μόνο μέρος της μετατραυματικής ενδοκράνιας παθολογίας στα παιδιά και η συχνότητά τους αυξάνει με την ηλικία. Η διάγνωση γίνεται έπειτα από CT εγκεφάλου.

Τα επισκληρίδια αιματώματα (εικόνα 2) είναι σχετικά ασυνήθη στα νεογνά για διάφορους λόγους: η μήνιγγα είναι στέρεα προσκολλημένη στο περιόστεο αποτρέποντας τις επισκληρίδιες συλλογές, ενώ η μέση μηνιγγική αρτηρία, η τρώση της οποίας από κατεαγόντα οστά αποτελεί τον κύριο μηχανισμό σχηματισμού επισκληριδίου αιματώματος σε μεγάλα παιδιά και ενήλικες, δεν πορεύεται εντός της οστικής αύλακάς της. Το συνηθέστερο αίτιο δημιουργίας επισκληρίδιου αιματώματος στη νεογνική ηλικία είναι οι τραυματισμοί κατά τον τοκετό. Γενικά, τα επισκληρίδια αιματώματα απαιτούν χειρουργική αντιμετώπιση, εκτός των περιπτώσεων όπου ο ασθενής δεν παρουσιάζει νευρολογικό έλλειμμα και παραμένει σε άριστο επίπεδο συνείδησης (GCS 15).

Τα υποσκληρίδια αιματώματα είναι επίσης ασυνήθη στα νεογνά, ενώ η συχνότητά τους αυξάνεται με την ηλικία. Συνήθως σχετίζονται με τραυματισμό υψηλής ενέργειας και οφείλονται σε ρήξη μικρών αναστομωτικών φλεβών. Κατά κανόνα, συνοδεύονται από υποκείμενες εγκεφαλικές θλάσεις και εγκεφαλικό οίδημα και εμφανίζονται κλινικά με εικόνα βαριάς ΚΕΚ (εικόνα 3). Απαιτούν συνήθως χειρουργική αντιμετώπιση, ενώ η πρόγνωση των ασθενών με υποσκληρίδιο αιμάτωμα είναι γενικά χειρότερη από αυτών με επισκληρίδιο αιμάτωμα, λόγω και των συνοδών ενδοπαρεγχυματικών βλαβών.

Οι εγκεφαλικές θλάσεις (τραυματικά ενδοεγκεφαλικά αιματώματα) συνήθως είναι αποτέλεσμα αιφνίδιας επιβράδυνσης και σχηματίζονται από την πρόσκρουση των πόλων των ημισφαιρίων στο οστέινο κρανιακό περίβλημα. Γενικά αντιμετωπίζονται συντηρητικά και έχουν βαριά πρόγνωση.

Διάχυτες εγκεφαλικές βλάβες
Σε αυτές περιλαμβάνονται η διάχυτη αξονότμηση και το εγκεφαλικό οίδημα με ενδοκράνιο υπέρταση, τα οποία εμφανίζονται με αυξημένη συχνότητα στα παιδιά σε σχέση με τους ενήλικες (σε αντίθεση με τις εστιακές βλάβες – αιματώματα). Η διάχυτη αξονότμηση είναι συνήθως το αποτέλεσμα δυνάμεων στροφικής επιτάχυνσης και επιβράδυνσης, που οδηγούν σε τάση ή διατομή των νευραξόνων. Τα παιδιά είναι ιδιαίτερα ευάλωτα σε αυτού του είδους την κάκωση λόγω της ατελούς μυελίνωσης των νευραξόνων και του σχετικά αυξημένου μεγέθους της κεφαλής σε σχέση με τον κορμό. Παθολογοανατομικά, χαρακτηριστικά, παρατηρούνται θλάσεις στο μεσολόβιο, στην υποφλοιώδη λευκή ουσία και στο στέλεχος. Στην παθογένεια του διάχυτου εγκεφαλικού οιδήματος σημαντικό ρόλο διαδραματίζουν η υποξία και η υπόταση που παρατηρούνται στα παιδιά ύστερα από βαριές κακώσεις.

Κακώσεις λόγω κακοποίησης (non-accidental injury)
Η κακοποίηση παιδιών παρατηρείται συχνότερα στις μικρές ηλικίες (παιδιά

Κλινική αξιολόγηση – αντιμετώπιση
Οι ασθενείς με κάκωση κεφαλής συχνά φέρουν κακώσεις και σε άλλα όργανα. Ως εκ τούτου, η αρχική εκτίμηση έχει ως στόχο την ανάδειξη και την άμεση αντιμετώπιση καταστάσεων που θέτουν σε άμεσο κίνδυνο τη ζωή του τραυματία με βάση τις αρχές του ATLS. Εμμέσως, με διατήρηση καλής οξυγόνωσης και αιμάτωσης αποφεύγεται και η δευτερογενής εγκεφαλική βλάβη. Στο πλαίσιο της αρχικής αυτής εξέτασης, η νευρολογική εκτίμηση περιλαμβάνει:

• Εκτίμηση του βαθμού εγρήγορσης του ασθενούς με βάση την κλίμακα της Γλασκόβης (πίνακας 1).
• Εξέταση της κόρης των οφθαλμών (μέγεθος, αντίδραση στο φως).
• Αδρός έλεγχος της κινητικότητας των άκρων.

Στη δεύτερη εξέταση εκτελείται μια πλήρης νευρολογική εξέταση και αναζητούνται εμφανή εξωτερικά σημεία κακώσεως κεφαλής όπως:
• Θλαστικά τραύματα, εκχυμώσεις.
• Σημείο Battle (εκχύμωση στην οπισθοωτιαία και μαστοειδή περιοχή) ή περιοφθαλμικές εκχυμώσεις, που είναι ενδεικτικά κατάγματος βάσεως κρανίου.
• Αιμοτύμπανο, το οποίο ίσως σημαίνει κάταγμα του λιθοειδούς οστού και μπορεί να συνδυάζεται με τραυματισμό του προσωπικού νεύρου.
• Ωτόρροια ή ρινόρροια, οι οποίες επίσης σχετίζονται με κάταγμα βάσεως κρανίου.
• Σε βρέφη η τάση της πρόσθιας πηγής συνδυάζεται με αυξημένη ενδοκράνια πίεση.

Από το ιστορικό του ασθενούς σημασία έχει να ληφθούν πληροφορίες σχετικά με τον μηχανισμό της κάκωσης, καθώς και για την παρουσία συμπτωμάτων όπως απώλεια συνείδησης και για πόσο χρόνο, περιτραυματικής αμνησίας και σπασμών.

Τα ευρήματα της κλινικής εξέτασης, σε συνδυασμό με τον μηχανισμό της κάκωσης και τυχόν μετατραυματική συμπτωματολογία, καθορίζουν την ανάγκη ή μη διενέργειας απεικονιστικών εξετάσεων στους ασθενείς με ήπια κάκωση κεφαλής (δες ήπιες ΚΕΚ παραπάνω). Αντίθετα, αξονοτομογραφικός έλεγχος απαιτείται σε όλους τους ασθενείς με GCS