Διαβητική κετοξέωση στα παιδιά

Η διαβητική κετοξέωση είναι μία κατάσταση που προκύπτει από απόλυτη ή σχετική έλλειψη της κυκλοφορούσας ινσουλίνης και από τη δράση των αυξημένων επιπέδων των αντισταθμιστικών ορμονών: κατεχολαμίνες, κορτιζόνη, γλυκαγόνη και αυξητική ορμόνη.

Γράφει ο
Νικόλαος Κεφαλάς 
Παιδίατρος – Ενδοκρινολόγος
Επιστημονικός Συνεργάτης Παίδων ΜΗΤΕΡΑ

Αυτός ο συνδυασμός προκαλεί έντονη καταβολική κατάσταση: τεράστια απελευθέρωση γλυκόζης από το ήπαρ και τους νεφρούς (μέσω γλυκογονόλυσης και γλυκονεογένεσης), επηρεασμένη χρήση της γλυκόζης περιφερικά, με αποτέλεσμα υπεργλυκαιμία και υπερωσμωτικότητα, και αυξημένη λιπόλυση με κετογένεση, προκαλώντας έτσι μεταβολική οξέωση. Αυτή η υπεργλυκαιμία, με τη σειρά της, προκαλεί οσμωτική διούρηση και απώλεια υγρών και ηλεκτρολυτών. Αν ο κύκλος δεν διακοπεί με χορήγηση εξωγενούς ινσουλίνης, υγρών και ηλεκτρολυτών, τότε μπορεί να επέλθει ακόμη και θάνατος.

Τα βιοχημικά κριτήρια για τη διάγνωση της διαβητικής κετοξέωσης είναι: υπεργλυκαιμία (σάκχαρο αίματος >200 mg/dl), φλεβικό pH <7,3 ή διττανθρακικά

Αντιμετώπιση της διαβητικής κετοξέωσης

Μετά την επιβεβαίωση της διάγνωσης και πιθανώς της αιτίας, αν πρόκειται για γνωστό διαβητικό άτομο (π.χ. λοίμωξη), ο ασθενής ζυγίζεται και το βάρος του χρησιμοποιείται για υπολογισμούς υγρών, ηλεκτρολυτών και φαρμάκων. Λαμβάνονται δείγματα αίματος για μέτρηση γλυκόζης, ηλεκτρολυτών και διττανθρακικών, ουρίας, κρεατινίνης, pH, καθώς και γενική αίματος, ασβέστιο, φώσφορος. Σε υπόνοια λοιμώξεως λαμβάνονται καλλιέργειες. Η διενέργεια ηλεκτροκαρδιογραφήματος ίσως βοηθήσει στην εκτίμηση των επιπέδων καλίου. Αφού ασφαλιστεί η αναπνευστική οδός, τοποθετούνται περιφερικοί φλεβοκαθετήρες, τόσο για τη χορήγηση υγρών όσο και για την απρόσκοπτη διενέργεια εργαστηριακών εξετάσεων. Ο τόπος φροντίδας του ασθενούς με διαβητική κετοξέωση πρέπει να είναι μονάδα με έμπειρο νοσηλευτικό προσωπικό στη φροντίδα ασθενών με διαβήτη. Επικεφαλής της φροντίδας πρέπει να είναι παιδίατρος με ανάλογη πείρα. Παιδιά με σοβαρή διαβητική κετοξέωση (μακρά διάρκεια συμπτωμάτων, επηρεασμένη κυκλοφορία, επηρεασμένο επίπεδο συνείδησης) ή αυτά που έχουν αυξημένο κίνδυνο εγκεφαλικού οιδήματος κατά τη θεραπεία (π.χ. ηλικία μικρότερη των 5 ετών, ή σοβαρή οξέωση, ή υψηλή ουρία) θα πρέπει να νοσηλευτούν σε μονάδα εντατικής θεραπείας.

Η κλινική και εργαστηριακή παρακολούθηση της διαβητικής κετοξέωσης απαιτεί συνεχή πραγματοποίηση συγκεκριμένων εργαστηριακών εξετάσεων και παρακολούθηση κλινικών ευρημάτων:

1. Ωριαία παρακολούθηση ζωτικών σημείων (καρδιακός ρυθμός, αναπνευστική συχνότητα, αρτηριακή πίεση).
2. Ωριαία παρακολούθηση νευρολογικής κατάστασης για πιθανή παρουσία συμπτωμάτων εγκεφαλικού οιδήματος (πονοκέφαλος, ελάττωση καρδιακού ρυθμού, έμετοι, ανησυχία, αύξηση αρτηριακής πίεσης).
3. Ωριαία πρόσληψη και αποβολή υγρών.
4. Ωριαία μέτρηση σακχάρου αίματος από τριχοειδικό αίμα από τον δάκτυλο.
5. Ηλεκτρολύτες, ουρία, κρεατινίνη και pH κάθε δύο ώρες αρχικά.

Υγρά και ηλεκτρολύτες και αρχές αναπλήρωσής τους

Οι παρακάτω τύποι είναι χρήσιμοι στους διάφορους υπολογισμούς για την εκτίμηση και την αναπλήρωση ηλεκτρολυτών: Χάσμα Ανιόντων (ΧΑ) = Na – (Cl + HCO3) – φυσιολογικά είναι 12 – 14 mmol/l. Στη διαβητική κετοξέωση το χάσμα ανιόντων είναι 20 – 30 mmol/l. ΧΑ >35 mmol/l υποδηλώνει συνυπάρχουσα γαλακτική οξέωση. Διορθωμένο Na = Μετρημένο Na + 2x [(συγκέντρωση γλυκόζης αιμ. -5,6) / 5,6] mmol/l. Δραστική ωσμωτικότητα = (mOsm/kg) 2x (Na + K) + γλυκόζη αίματος (mmol/l). Οι ασθενείς με διαβητική κετοξέωση έχουν συνήθως έλλειμμα στο εξωκυττάριο υγρό της τάξης του 5% – 10%. Αιμοδυναμική αστάθεια και σοκ είναι σπάνια στην παιδική διαβητική κετοξέωση.
Ο κλινικός υπολογισμός της αφυδάτωσης είναι σχεδόν πάντα ανακριβής: υπολογίζεται σε 5% – 7% στη μέτρια διαβητική κετοξέωση και σε 7% – 10% στη σοβαρή. H δραστική ωσμωτικότητα συχνά βρίσκεται στην κλίμακα των 300 – 350 mOsm/kg. Αυξημένη ουρία και αιματοκρίτης μπορεί να είναι χρήσιμοι δείκτες για την απώλεια εξωκυττάριου υγρού. Το Na είναι ένας αναξιόπιστος δείκτης για το μέγεθος της αφυδάτωσης, για δύο λόγους: α) η γλυκόζη που βρίσκεται κυρίως στο εξωκυττάριο υγρό προκαλεί ωσμωτική μετακίνηση ύδατος σε αυτό από τον ενδοκυττάριο χώρο, προκαλώντας έτσι υπονατριαιμία, και β) το κλάσμα λιπιδίων στον ορό στη διαβητική κετοξέωση έχει χαμηλή συγκέντρωση Na. Χρησιμοποιώντας τον τύπο υπολογισμού του διορθωμένου Na, θα πρέπει να αυξάνει το Na καθώς η γλυκόζη θα ελαττώνεται. Αν αυτό δεν συμβαίνει κατά τη θεραπεία, είναι κακό προγνωστικό σημείο με πιθανό επερχόμενο εγκεφαλικό οίδημα.

Οι στόχοι της αναπλήρωσης υγρών και ηλεκτρολυτών πρέπει να είναι: αναπλήρωση του κυκλοφορούντος όγκου υγρών, αναπλήρωση των ηλεκτρολυτών, βελτίωση της νεφρικής κάθαρσης και χειρισμός της γλυκόζης και της οξόνης από αυτά και αποφυγή εγκεφαλικού οιδήματος.
Δεν υπάρχει απόλυτη θεραπεία για τη διαβητική κετοξέωση. Η προτεινόμενη εδώ είναι αποτέλεσμα συνδιάσκεψης εμπειρογνωμόνων από την International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD), τη European Society for Paediatric Endocrinology (ESPE) και τη Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society (LWPES).

Σημασία έχουν τα εξής στοιχεία για τους υπολογισμούς μας:

• Ενδοφλέβια ή υγρά από το στόμα που δόθηκαν σε άλλο μέρος, πριν από την εισαγωγή του ασθενούς, πρέπει να συνυπολογίζονται.
• Για ασθενείς που έχουν σοβαρή απώλεια όγκου υγρών, αλλά δεν είναι σε σοκ, γίνεται άμεση αποκατάσταση του κυκλοφορούντος όγκου με φυσιολογικό ορό 0,9% NaCl, σε δόση 10 ml/kg σε μία ώρα και μετά επανεκτιμάται η κατάσταση.
• Στη σπάνια περίπτωση όπου ο ασθενής με διαβητική κετοξέωση προσέρχεται σε κυκλοφορικό σοκ, χορηγούνται ισότονα υγρά σε δόση των 20 ml/kg σε μία ώρα και μετά επανεκτιμάται η κατάσταση.
• Τα υπόλοιπα υγρά (αναπλήρωση απωλειών) πρέπει να είναι 0,9% NaCl, τουλάχιστον για 4 – 6 ώρες. Από εκεί και πέρα, τα υπόλοιπα υγρά θα πρέπει να έχουν τονικότητα ίση ή μεγαλύτερη του 0,45% NaCl με προσθήκη ΚCl και ΚΡΟ4. Ο ρυθμός χορήγησης θα πρέπει να υπολογιστεί ισότιμα, για χορήγηση σε 48 ώρες. Καθώς ο βαθμός της αφυδάτωσης είναι δύσκολο να υπολογιστεί ακριβώς, ο ρυθμός χορήγησης θα πρέπει να μην υπερβαίνει τις 1,5 – 2 φορές τον ρυθμό συντήρησης, βάσει του βάρους, ή της ηλικίας, ή της επιφάνειας του σώματος.
• Σημαντικά σημεία: Ο υπολογισμός της δραστικής ωσμωτικότητας μπορεί να βοηθήσει την αναπλήρωση υγρών και ηλεκτρολυτών. Οι απώλειες ούρων συνήθως δεν πρέπει να προστίθενται στα υγρά αναπλήρωσης, παρά μόνο σπάνια. Το Na των υγρών ίσως πρέπει να αυξηθεί, αν είναι χαμηλό και δεν αυξάνεται με τη διόρθωση της υπεργλυκαιμίας. Η χρήση μεγάλων ποσοτήτων 0,9% NaCl προκαλεί συνήθως εμφάνιση υπερχλωραιμικής μεταβολικής οξέωσης, που συνήθως λύνεται μόνη της.

Θεραπεία με ινσουλίνη

Η θεραπεία με ινσουλίνη είναι απαραίτητη προκειμένου να βελτιωθεί η γλυκόζη αίματος και να σταματήσει η κετογένεση. Η χορήγησή της γίνεται ενδοφλεβίως στάγδην, με έναρξη 1 – 2 ώρες μετά την αρχική ποσότητα υγρών.

• Η δόση της στάγδην ινσουλίνης είναι 0,1 U/kg/h, μέχρι να διορθωθεί η διαβητική κετοξέωση (pH >7,3, HCO3 >15 mmol/l), που συνήθως χρειάζεται μεγαλύτερο χρονικό διάστημα από τη βελτίωση των σακχάρων αίματος. Αν ο ασθενής δείχνει μεγάλη ευαισθησία στην ινσουλίνη (π.χ. μικρή ηλικία), η δόση μπορεί να ελαττωθεί σε 0,05 U/kg/h εφόσον η οξέωση βελτιώνεται.
• Κατά την αρχική χορήγηση υγρών, η γλυκόζη αίματος ίσως πέσει  δραματικά. Από εκεί και πέρα, η επιθυμούμενη ελάττωση της γλυκόζης αίματος είναι 2 – 5 mmol/l/h (100 mg/dl/h). Αν ελαττώνεται πιο γρήγορα, προστίθεται δεξτρόζη 5% (ή έως 12,5%, αν η πτώση είναι ταχύτερη) στα ενδοφλέβια υγρά όταν το σάκχαρο φτάσει στα 14 – 17 mmol/l (250  – 300 mg/dl). Αν η ελάττωση του σακχάρου είναι πολύ γρήγορη, η δεξτρόζη προστίθεται νωρίτερα.
• Αν οι βιοχημικές παράμετροι της διαβητικής κετοξέωσης (pH, χάσμα ανιόντων) δεν βελτιώνονται, επανεκτιμώνται ο ασθενής και η θεραπεία: ίσως υφίσταται κάποια κατάσταση (λοίμωξη, λάθος στη χορήγηση ινσουλίνης) που προκαλεί το πρόβλημα.
• Αν η χορήγηση ενδοφλέβιας στάγδην ινσουλίνης δεν είναι εφικτή, τότε πρέπει να χορηγηθεί κάθε 1 – 2 ώρες ενδομυϊκά ανάλογο ινσουλίνης (lispro ή aspart) σε δόση αντίστοιχα 0,1 – 0,2 U/kg/δόση.

Αναπλήρωση ηλεκτρολυτών

Κάλιο: Παιδιά με διαβητική κετοξέωση έχουν έλλειψη καλίου της τάξης του 3 – 6 mmol/kg. Η μέγιστη απώλεια καλίου προέρχεται από τον ενδοκυττάριο χώρο. Εκεί το κάλιο μετακινείται δια- και εξωκυτταρικά λόγω της υπερτονικότητας. Επίσης, υπάρχει αυξημένη ωσμωτική διούρηση καλίου που επιτείνεται λόγω δευτεροπαθούς υπεραλδοστερινισμού. Έτσι, στην αρχική εμφάνιση του ασθενούς μπορεί να υπάρχει υπο- ή υπερκαλιαιμία. Η χορήγηση της ενδοφλέβιας ινσουλίνης θα οδηγήσει το κάλιο ενδοκυττάρια. Επομένως, επέρχεται ελάττωση του καλίου, που μπορεί να οδηγήσει σε καρδιακές αρρυθμίες.

• Χρειάζεται αναπλήρωση του καλίου ανεξαρτήτως της αρχικής συγκέντρωσής του. Αν ο ασθενής έχει υποκαλιαιμία, τότε γίνεται η αναπλήρωση από τα αρχικά υγρά. Αλλιώς, γίνεται με την έναρξη της ενδοφλέβιας χορήγησης ινσουλίνης.
• Αν δεν υπάρχει η δυνατότητα γρήγορης μέτρησης καλίου, ένα ηλεκτροκαρδιογράφημα μπορεί να βοηθήσει σε αυτό. Επίπεδα κύματα Τ, επιμήκυνση του QT διαστήματος και εμφάνιση U κυμάτων δηλώνουν υποκαλιαιμία. Υψηλά, κορυφαία και συμμετρικά T κύματα και ελάττωση του QT διαστήματος δηλώνουν υπερκαλιαιμία.
• Η αρχική συγκέντρωση του χορηγούμενου καλίου θα πρέπει να είναι 40 mmol/l. Κατόπιν θα εξαρτηθεί από τα επίπεδα καλίου του ασθενούς. Το κάλιο θα πρέπει να συνεχιστεί καθ? όλη τη θεραπεία με ενδοφλέβια υγρά. ΚΡΟ4 μπορεί να χρησιμοποιηθεί μαζί με το ΚCl: 20 mmol/l KPO4 και 20 mmol/l KCl. Αν η υποκαλιαιμία επιμένει, τότε μπορεί να ελαττωθεί ο ρυθμός χορήγησης της ινσουλίνης.
Φώσφορος: Οι ασθενείς με διαβητική κετοξέωση έχουν έλλειψη ενδοκυττάριου φωσφόρου, ως αποτέλεσμα ωσμωτικής διούρησης. Αυτή η έλλειψη γίνεται χειρότερη με την έναρξη της ινσουλίνης, που προκαλεί είσοδο φωσφόρου στα κύτταρα. Δεν υπάρχουν μελέτες που να δείχνουν όφελος από τη θεραπεία υποκατάστασης φωσφόρου στη διαβητική κετοξέωση. Χορήγηση φωσφόρου ίσως βοηθήσει, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις αδυναμίας του ασθενούς. Χρειάζεται όμως παρακολούθηση των επιπέδων ασβεστίου, καθώς μπορεί να προκληθεί υπασβεστιαιμία.

Οξέωση: Υγρά και ενδοφλέβια ινσουλίνη θα διορθώσουν την οξέωση, με παραγωγή διττανθρακικών με μεταβολισμό των κετοξέων. Επίσης, η βελτίωση του κυκλοφορούντος όγκου βελτιώνει την αιμάτωση των νεφρών, προκαλώντας έτσι έκκριση οργανικών οξέων. Μελέτες δεν έχουν δείξει όφελος από τη χορήγηση διττανθρακικών. Αντιθέτως, μπορεί να προκληθούν παράδοξη οξέωση του ΚΝΣ και υποκαλιαιμία καθώς και υπερωσμωτικότητα με την επιπλέον χορήγηση Na. Μερικοί ασθενείς ίσως ωφεληθούν από προσεκτική χορήγηση διττανθρακικών: αυτοί με σοβαρή οξέωση (pH <6,9) και αυτοί με σοβαρή υπερκαλιαιμία. Τότε, αν κριθεί απαραίτητο χορηγείται 1 – 2 mmol/kg σε 60 λεπτά.

Θνητότητα και θνησιμότητα

Σε μελέτες που έχουν γίνει διεθνώς, η θνησιμότητα από τη διαβητική κετοξέωση σε παιδιά είναι 0,15% – 0,3%. Το εγκεφαλικό οίδημα είναι υπεύθυνο για το 60% – 90% των θανάτων από διαβητική κετοξέωση. Το 10% – 25% από αυτούς τους επιζήσαντες έχει σοβαρή θνητότητα. Άλλες αιτίες θνητότητας και θνησιμότητας είναι: υποκαλιαιμία, υπερκαλιαιμία, σοβαρή υποφωσφαταιμία, υπογλυκαιμία, εγκεφαλικό οίδημα, άλλες επιπλοκές από το ΚΝΣ, όπως εκτεταμένη ενδοαγγειακή πήξη και θρόμβωση της βασικής αρτηρίας, περιφερική θρόμβωση φλεβών, σηψαιμία, πνευμονία από εισρόφηση, πνευμονικό οίδημα, σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας ενηλίκων (ARDS), πνευμοθώρακας, ραβδομυόλυση και οξεία νεφρική ανεπάρκεια.

Παρακάτω αναφέρονται περισσότερες λεπτομέρειες για το εγκεφαλικό οίδημα, λόγω της σοβαρότητάς του.
Εγκεφαλικό οίδημα: Η συχνότητα του εγκεφαλικού οιδήματος σε διαβητική κετοξέωση είναι 0,5% – 0,9% και η θνησιμότητα 21% – 24%. Η παθογένειά του δεν είναι απόλυτα κατανοητή. Φαίνεται ότι σχετίζεται με μικρότερη ηλικία, νεοδιάγνωστο διαβήτη και μεγάλη διάρκεια συμπτωμάτων. Αυτοί οι παράγοντες υποδηλώνουν σοβαρή διαβητική κετοξέωση. Επιδημιολογικές μελέτες έχουν αναγνωρίσει διάφορους προδιαθεσικούς παράγοντες στη διάγνωση και κατά τη θεραπεία της διαβητικής κετοξέωσης.

Αυτοί είναι:

• Μεγαλύτερη υποκαπνία στην αρχική παρουσίαση, αφού διορθωθεί η οξέωση.
• Αυξημένη ουρία στην αρχική παρουσίαση.
• Πιο σοβαρή οξέωση στην αρχική παρουσίαση.
• Τυχόν χορήγηση διττανθρακικών για διόρθωση της οξέωσης.
• Μεγαλύτερη από το αναμενόμενο αύξηση του Na κατά τη θεραπεία.
• Μεγάλος όγκος χορηγημένων υγρών κατά τις πρώτες 4 ώρες της θεραπείας.
• Χορήγηση ινσουλίνης κατά την πρώτη ώρα της θεραπείας.

Προειδοποιητικά συμπτώματα και σημεία εγκεφαλικού οιδήματος είναι: πονοκέφαλος και ελάττωση καρδιακού ρυθμού, αλλαγή του νευρολογικού επιπέδου (π.χ. ευερεθιστότητα, υπνηλία) με πιθανά νευρολογικά ευρήματα (π.χ. παράλυση κρανιακών νεύρων), αυξημένη αρτηριακή πίεση, μη φυσιολογική απάντηση σε φωνητικές εντολές ή πόνο, ελάττωση του καρδιακού ρυθμού που δεν οφείλεται σε βελτίωση της κυκλοφορίας, ακράτεια.

Θεραπεία

Πρέπει να ξεκινήσει το συντομότερο δυνατό:
• Ελάττωση των χορηγούμενων υγρών κατά 1/3.
• Μαννιτόλη 0,5 – 1 g/kg ενδοφλέβια σε 20 λεπτά, και επί μη βελτίωσης επανάληψη σε 30 λεπτά έως 2 ώρες.
• Υπέρτονος ορός 3% σε δόση 5 – 10 ml/kg σε 30 λεπτά είναι επίσης εξαίρετη επιλογή, αν η μαννιτόλη δεν αποδώσει.
• Ανάκλιση της κεφαλής του ασθενούς.
• Διασωλήνωση ίσως είναι απαραίτητη, ιδιαίτερα σε ασθενείς που έχουν σημεία επερχόμενης αναπνευστικής ανεπάρκειας, αλλά υπεραερισμός με χαμηλό pCO2 • Μετά τη θεραπεία του οιδήματος, αξονική τομογραφία εγκεφάλου για να αποκλειστούν άλλες αιτίες.

Μετάβαση σε υγρά από το στόμα και υποδόρια ινσουλίνη
• Τα υγρά από το στόμα πρέπει να ξεκινήσουν όταν υπάρχει σημαντική κλινική βελτίωση (ελαφρά οξέωση – κέτωση μπορεί να είναι παρούσες). Αν γίνουν αποδεκτά, τότε ελαττώνονται τα ενδοφλέβια υγρά.
• Όταν η οξέωση θεραπευτεί και τα υγρά από το στόμα γίνουν αποδεκτά, γίνεται η μετάβαση σε υποδόρια ινσουλίνη, συνήθως πριν από ένα γεύμα.
• Για να αποφευχθεί υπεργλυκαιμία από αναπήδηση, η υποδόρια ινσουλίνη χορηγείται παράλληλα με την ενδοφλέβια ινσουλίνη επί 15 – 30 λεπτά, ανάλογα με τον τύπο της χορηγούμενης ινσουλίνης.

Bιβλιογραφία
1. Foster DW, McGarry JD. The metabolic derangements and treatment of diabetic ketoacidosis. N Engl J Med 1983; 309(3):159 – 169.
2. Dunger DB, Sperling MA, Acerini CL, et al. ESPE/LWPES consensus statement on diabetic ketoacidosis in children and adolescents. Arch Dis Child 2004; 89:188 – 194.
3. Levy-Marchal C, Papoz L, De Beaufort C, et al. Clinical and laboratory features of type 1 diabetic children at the time of diagnosis. Diabet Med 1992; 9:279 – 284.
4. Rewers A, Klingensmith G, Davis C, et al. Presence of diabetic ketoacidosis at diagnosis of diabetes mellitus in youth the Search for Diabetes in Youth Study. Pediatrics 2008; 121:1.258 – 1.266.
5. Linares MY, Schunk JE, Lindsay R. Laboratory presentation in diabetic ketoacidosis and duration of therapy. Pediatr Emerg Care 1996; 12:347 – 351.
6. Hanas R, Lindgren F, Lindblad B. Diabetic ketoacidosis and cerebral oedema in Sweden – a 2-year paediatric population study. Diabet Med 2007; 24:1.080 – 1.085.

Νοέμβριος 2011