Επινεφριδιακή ανεπάρκεια

Η οξεία επινεφριδιακή ανεπάρκεια είναι μια επείγουσα ενδοκρινολογική κατάσταση απειλητική για τη ζωή, που απαιτεί άμεση διάγνωση και θεραπεία. Η διάγνωσή της είναι μια κλινική πρόκληση, καθόσον η εμφάνισή της μπορεί να είναι μη ειδική και τα συμπτώματα και σημεία της να επισκιάζονται από οξύ επισυμβαίνον αίτιο, το οποίο και τη φέρνει στην επιφάνεια.

Γράφει ο
Κωνσταντίνος Η. Τσίγκος 
Ενδοκρινολόγος, ΥΓΕΙΑ

Η νόσος του Addison περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1855 και έχει επίπτωση 35 – 120 περιπτώσεις ανά εκατομμύριο πληθυσμού. Υπάρχει όμως αυξανόμενη αναγνώριση περιπτώσεων μερικής επινεφριδιακής ανεπάρκειας, οι οποίες μπορούν επίσης να παρουσιαστούν κλινικά ως οξεία επινεφριδιακή ανεπάρκεια όταν επισυμβεί σοβαρή γενικευμένη νόσος (π.χ. σηψαιμία), HIV λοίμωξη ή καταστολή από θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή.

Άξονας υποθαλάμου – υπόφυσης – επινεφριδίων (ΥΥΕ)

Ο άξονας ΥΥΕ αντιπροσωπεύει την αδιάρρηκτη λειτουργική σχέση μεταξύ του υποθαλάμου, του πρόσθιου λοβού της υπόφυσης και του φλοιού των επινεφριδίων, η οποία χαρακτηρίζεται τόσο από διαδοχική ενεργοποίηση, κάθετα, κατά μήκος του άξονα, όσο και από οδούς παλίνδρομης ρύθμισης, που διασφαλίζουν τη φυσιολογική απάντηση ανάλογα με το ερέθισμα (εικόνα 1). Ενδεχόμενη δυσλειτουργία σε οποιοδήποτε από τα επίπεδα του άξονα μπορεί να οδηγήσει είτε σε υπερβολική είτε σε ανεπαρκή ενεργοποίηση, με αποτέλεσμα παθολογικές καταστάσεις που σχετίζονται άμεσα με την υποκείμενη διαταραχή της έκκρισης των αντίστοιχων ορμονών.

Ο υποθάλαμος είναι το πρώτο επίπεδο του ΥΥΕ άξονα, καθώς εκκρίνει την εκλυτική ορμόνη της κορτικοτροπίνης (CRH), η οποία στη συνέχεια ρυθμίζει την έκκριση της φλοιοεπινεφριδιοτρόπου ορμόνης (ACTH) από την αδενοϋπόφυση. Η CRH συντίθεται κυρίως από τους μικροκυτταρικούς (parvocellular) νευρώνες του παρακοιλιακού πυρήνα (paraventricular nucleus, PVN) του υποθαλάμου και στη συνέχεια εκκρίνεται στον υποθάλαμο – υποφυσιακό πυλαίο σύστημα, μέσω του οποίου καταλήγει στα κορτικοτρόφα κύτταρα του πρόσθιου λοβού της υπόφυσης (εικόνα 1). Η έκκριση της CRH υπόκειται σε έναν εξαιρετικά σύνθετο και ακριβή ρυθμιστικό έλεγχο, που περιλαμβάνει αφενός παλίνδρομη καταστολή από τα γλυκοκορτικοειδή και την ίδια τη CRH (καταλυτική για τον τερματισμό της ενεργοποίησης του ΥΥΕ άξονα) και αφετέρου παράλληλα κυκλώματα στενής αλληλορύθμισης με άλλες ορμόνες, νευροπεπτίδια και νευροδιαβιβαστές, που δρουν είτε διεγερτικά είτε κατασταλτικά στον παρακοιλιακό πυρήνα.

Το αρχικό σήμα της ενεργοποίησης του ΥΥΕ άξονα μεταβιβάζεται από το κεντρικό νευρικό σύστημα στη συστηματική κυκλοφορία διά της φλοιοεπινεφριδιοτρόπου ορμόνης (ACTH). Η ACTH συντίθεται στα κορτικοτρόφα βασεόφιλα κύτταρα του πρόσθιου λοβού της υπόφυσης και η έκκρισή της καθορίζεται κυρίως από την επίδραση της CRH. Η αργινίνη-βαζοπρεσίνη (AVP) είναι ο δεύτερος ισχυρότερος διεγέρτης της έκκριση της ACTH, αν και η επίδρασή της δεν θεωρείται αυτόνομη, αλλά κυρίως συνεργιστική στη δράση της CRH. Τέλος, στην καταστολή της έκκρισης της ACTH καθοριστική είναι η παλίνδρομη κατασταλτική επίδραση που ασκούν τα γλυκοκορτικοειδή των επινεφριδίων και η ίδια η ACTH στα κορτικοτρόφα κύτταρα, επιδράσεις που σηματοδοτούν τον τερματισμό της ενεργοποίησης του ΥΥΕ άξονα και προστατεύουν τον οργανισμό από ενδεχόμενη υπερλειτουργία του.

Η ACTH που εισέρχεται στη συστηματική κυκλοφορία έχει ως κύριο ιστό-στόχο τον φλοιό των επινεφριδίων, όπου διεγείρει την παραγωγή της κορτιζόλης και των επινεφριδιακών ανδρογόνων από τη στηλιδωτή (zona fasciculata) και τη δικτυωτή ζώνη (zona reticularis) αντίστοιχα. Η δράση της ACTH συμβάλλει επίσης και στη σύνθεση της αλδοστερόνης από τη σπειροειδή ζώνη του φλοιού (zona glomerulosa), αν και η έκκριση αυτής της ορμόνης βρίσκεται κυρίως υπό τον έλεγχο του συστήματος ρενίνης – αγγειοτενσίνης (εικόνα 1). Η ACTH δρα μέσω ειδικών υποδοχέων της κυτταρικής μεμβράνης (υποδοχείς 2 της μελανοκορτίνης, MC2), οι οποίοι εκφράζονται στα κύτταρα και των τριών ζωνών του φλοιού και διεγείρει τη στεροειδογένεση, ενώ ταυτόχρονα ασκεί σημαντική τροφική επίδραση στον φλοιό των επινεφριδίων.
Φλοιός των επινεφριδίων

– Γλυκοκορτικοειδή: Ο ΥΥΕ άξονας ολοκληρώνεται στο επίπεδο του φλοιού των επινεφριδίων με τη σύνθεση των γλυκοκορτικοειδών από τη στηλιδωτή ζώνη, όπου ουσιαστικά το σήμα της ενεργοποίησής του μετουσιώνεται σε δραστικές ουσίες οι οποίες αποσκοπούν στην αποκατάσταση της ομοιοστασίας του οργανισμού. Η κορτιζόλη αποτελεί το κύριο ενδογενές γλυκοκορτικοειδές στον άνθρωπο και μετά τη σύνθεσή της στα επινεφρίδια εκκρίνεται στη συστηματική κυκλοφορία, διά της οποίας καταλήγει στους διάφορους ιστούς-στόχους.

Η έκκριση της κορτιζόλης από τη στηλιδωτή ζώνη του φλοιού των επινεφριδίων βρίσκεται υπό τον άμεσο έλεγχο της ACTH και έτσι χαρακτηρίζεται από εκκριτικές ώσεις και κιρκάδιο ρυθμό, που ακολουθεί στενά την υποφυσιακή έκκριση της ACTH. Αντίστροφα, η κορτιζόλη καταστέλλει την κεντρική έκκριση της CRH, της AVP και της ACTH. Η ύπαρξη της παλίνδρομης καταστολής του ΥΥΕ άξονα από τα γλυκοκορτικοειδή είναι σημαντική δικλίδα ασφαλείας του οργανισμού γιατί εξασφαλίζει τον τερματισμό της διέγερσης, ώστε να είναι εφικτή η απάντηση σε νέα επερχόμενα ερεθίσματα, και επιπλέον περιορίζει στο απολύτως αναγκαίο τη διάρκεια της έκθεσης στις δυνητικά επιβλαβείς καταβολικές και ανοσοκατασταλτικές επιδράσεις των γλυκοκορτικοειδών.

Η κορτιζόλη είναι απαραίτητη για τη φυσιολογική λειτουργία σχεδόν όλων των ιστών και των οργάνων. Ιδιαίτερα σημαντικές είναι οι δράσεις της στην καρδιαγγειακή λειτουργία, στην όρεξη, στον μεταβολισμό και στο ανοσιακό σύστημα, οι οποίες και μας βοηθούν να κατανοήσουμε την παθοφυσιολογία της οξείας και χρόνιας επινεφριδιακής ανεπάρκειας. Η δράση της κορτιζόλης στα κύτταρα επιτυγχάνεται μέσω ειδικών κυτταροπλασματικών υποδοχέων, οι οποίοι ενεργοποιούμενοι εισέρχονται στον πυρήνα του κυττάρου, όπου συνδέονται σε συγκεκριμένες θέσεις του DNA (glucocorticoid responsive elements, GREs) και επηρεάζουν (προάγουν ή αντίθετα καταστέλλουν) την έκφραση των αντίστοιχων γονιδίων-στόχων.

Ειδικά στο καρδιαγγειακό σύστημα, τα γλυκοκορτικοειδή δρουν συνεργιστικά με τις κατεχολαμίνες και επιτυγχάνουν αιμοδυναμική ισορροπία, επάγοντας τη δράση των κατεχολαμινών στις λείες μυϊκές ίνες των αγγείων. Επιπλέον, τα γλυκοκορτικοειδή καταστέλλουν τη σύνθεση στο ενδοθήλιο αγειοδιασταλτικών ουσιών, περιλαμβανομένων της προστακυκλίνης και του μονοξειδίου του αζώτου, ενώ ταυτόχρονα επάγουν την καρδιακή συσταλτικότητα. Τα γλυκοκορτικοειδή είναι επίσης απαραίτητα για τη φυσιολογική λειτουργία των χρωμαφινικών κυττάρων του μυελού των επινεφριδίων και την παραγωγή αδρεναλίνης τόσο σε βασικές συνθήκες όσο και υπό stress. Ως αποτέλεσμα, η ανεπάρκεια των γλυκοκορτικοειδών οδηγεί σε κυκλοφορική καταπληξία (collapse), σε μειωμένη σύνθεση κατεχολαμινών, σε αγγειοδιαστολή και διαταραχή στη συσταλτικότητα της καρδιάς, τα οποία, μαζί με την απώλεια ύδατος και νατρίου από την αλατοκορτικοειδική ανεπάρκεια, αποτελούν τον πυρήνα της οξείας επινεφριδιακής κρίσης (εικόνα 2).

Τα γλυκοκορτικοειδή παίζουν επίσης σημαντικό ρόλο στον μεταβολισμό της γλυκόζης και στον έλεγχο της αποθήκευσης και της κατανάλωσης ενέργειας, ενώ έχουν έντονη ορεξιογόνο δράση. Έτσι σε χρόνιο stress, η αυξημένη έκκριση κορτιζόλης προκαλεί αυξημένη όρεξη και κατανάλωση λιπαρών και γλυκών, ενώ το αντίθετο συμβαίνει σε επινεφριδιακή ανεπάρκεια, όπου οι πάσχοντες χάνουν βάρος.
Τέλος, τα γλυκοκορτικοειδή είναι ισχυροί καταστολείς του ανοσιακού συστήματος και η ανεπάρκειά τους προκαλεί αυξημένο φλεγμονώδες φορτίο για τον οργανισμό και συναφή συμπτώματα, όπως αρθραλγίες, μυαλγίες, λήθαργο, χαμηλή πυρετική κίνηση και φλεγμονώδη συμπτώματα από το πεπτικό.

– Αλατοκορτικοειδή: Η έκκριση της αλδοστερόνης ρυθμίζεται από τον άξονα ρενίνης – αγγειοτενσίνης και αυξάνει την επαναρρόφηση του νατρίου από το άπω εσπειραμένο σωληνάριο, ανταλλάσσοντάς το με κάλιο. Το κύριο ερέθισμα για την έκκριση της ρενίνης είναι η πτώση στην πίεση παροχής από υπόταση, αιμορραγία ή μείωση του εξωκυττάριου όγκου ύδατος από απώλεια νατρίου. Κατά συνέπεια, η ανεπάρκεια της αλδοστερόνης έχει ως αποτέλεσμα την απώλεια νατρίου από τους νεφρούς και την κατακράτηση καλίου. Η απώλεια αυτή ύδατος και νατρίου μπορεί να αποβεί καταστροφική σε σύνδρομα εμέτων και διαρροιών, με ταχύτατη αιμοδυναμική επιδείνωση, κώμα και θάνατο (εικόνα 2). Πρέπει να σημειωθεί ότι η ACTH, αν και μπορεί να διεγείρει την αλδοστερόνη, παίζει πολύ μικρό ρόλο συνολικά στην έκκρισή της. Για τον λόγο αυτόν δεν έχουμε ανεπάρκεια της αλδοστερόνης στη δευτεροπαθή επινεφριδιακή ανεπάρκεια, όταν η βλάβη συμβαίνει στην υπόφυση, ούτε και συμπτώματα οξείας επινεφριδιακής κρίσης.

Επινεφριδιακή ανεπάρκεια

Η επινεφριδιακή ανεπάρκεια, κατά κύριο λόγο, οφείλεται στην ανεπάρκεια του φλοιού των επινεφριδίων (πίνακας 1), αν και φαίνεται να υπάρχουν σημαντικές αλληλεπιδράσεις μεταξύ κατεχολαμινεργικού συστήματος του μυελού των επινεφριδίων και των γλυκοκορτικοειδών του φλοιού στη ρύθμιση της στεροειδογένεσης. Επιπλέον, η λειτουργική ακεραιότητα του καρδιαγγειακού συστήματος εξαρτάται από μια περίπλοκη συνέργεια μεταξύ των ορμονών του φλοιού των επινεφριδίων και των κατεχολαμινών, που από κοινού ρυθμίζουν την ομοιοστασία των υγρών του σώματος και τον αγγειακό τόνο. Κατά συνέπεια, το κυκλοφορικό shock είναι το κυρίαρχο στοιχείο της οξείας επινεφριδιακής ανεπάρκειας και οφείλεται αφενός σε υπογκαιμία και απώλεια νατρίου από την ανεπάρκεια των αλατοκορτικοειδών και αφετέρου στην κατακρήμνιση των περιφερικών αντιστάσεων (vascular collapse) από την ανεπάρκεια των γλυκοκορτικοειδών (εικόνα 2). Οξέα επισυμβαίνοντα αίτια, όπως η σηψαιμία, η αιμορραγία και η καρδιακή δυσλειτουργία, πολύ συχνά συμβάλλουν στο αιμοδυναμικό stress και διευκολύνουν την εγκατάσταση του shock.

Αίτια επινεφριδιακής ανεπάρκειας

Τα αίτια της επινεφριδιακής ανεπάρκειας είναι πολλά και ποικίλα, όπως είναι και οι κλινικές εκδηλώσεις της νόσου. Μερικά χαρακτηριστικά είναι κοινά τόσο στην πρωτοπαθή όσο και στη δευτεροπαθή επινεφριδιακή ανεπάρκεια, αλλά η γνώση των διαφοροποιήσεων μπορεί να βοηθήσει σημαντικά στην τελική διάγνωση (πίνακας 2).

Πρωτοπαθής επινεφριδιακή ανεπάρκεια (χαμηλή κορτιζόλη με υψηλή ACTH)

Η μελάχρωση του δέρματος και των βλεννογόνων είναι το παθογνωμονικό σημείο της πρωτοπαθούς ανεπάρκειας, ανεξαρτήτως αιτίου, κυρίως ως αποτέλεσμα της χρόνιας έκθεσης στα αντιρροπιστικά υψηλά επίπεδα ACTH. Είναι ιδιαίτερα έκδηλη σε περιοχές που εκτίθενται σε τριβή (αγκώνες, κόμποι χεριών) ή σε ηλιακό φως (πρόσωπο, αυχένας), σε περιοχές που είναι φυσιολογικά σκουρόχρωμες (θηλές, μασχάλες), σε πτυχές του δέρματος και στον στοματικό βλεννογόνο.

Από τη στιγμή που θα τεθεί η κλινική υποψία πρωτοπαθούς επινεφριδιακής ανεπάρκειας, πρέπει να αναζητηθεί και το αίτιο αυτής (πίνακας 3). Οι ασθενείς με αυτοάνοση αιτιολογία συνήθως παρουσιάζονται κλινικά με χρόνια συμπτώματα σε εξωτερική βάση, ενώ σε αυτούς όπου η ανεπάρκεια προκαλείται από αγγειακά, νεοπλασματικά και διηθητικά αίτια η διάγνωση συνήθως γίνεται στο νοσοκομειακό περιβάλλον.
Η αυτοάνοση καταστροφή των επινεφριδίων ευθύνεται για το 70% – 90% των περιπτώσεων πρωτοπαθούς επινεφριδιακής ανεπάρκειας και συχνά (50%) συνυπάρχει με άλλα αυτοάνοσα νοσήματα, όπως λεύκη, θυρεοειδίτιδα Hashimoto, νόσο Graves και μεγαλοβλαστική αναιμία. Τα επινεφρίδια είναι επίσης πολύ ευπαθή σε αγγειακές βλάβες, διότι δεν λαμβάνουν απευθείας αρτηριακή παροχή. Η αιμάτωσή τους προέρχεται από ένα υποκαψικό πλέγμα αρτηριολίων, που τα καθιστά επιρρεπή σε έμφρακτα και νεκρώσεις όταν πέφτει η αρτηριακή πίεση και σε αιμορραγίες όταν αυξηθεί και πάλι η πίεση. Η χρήση αντιπηκτικών, η θρομβοκυττοπενία και η σηψαιμία είναι οι τρεις κυριότεροι παράγοντες που σχετίζονται με αιμορραγία στα επινεφρίδια. Η σηψαιμία μπορεί να προκαλέσει και έμφρακτα, όπως κλασικά έχει περιγραφεί στη μηνιγγοκοκκαιμία, αλλά και από άλλα παθογόνα μικρόβια που προσβάλλουν τους ασθενείς ενδονοσοκομειακά, όπως Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli και Staphylococcus aureus. Κακοήθη νεοπλάσματα και λεμφώματα μπορούν επίσης να προκαλέσουν επινεφριδιακή ανεπάρκεια, διηθώντας και προκαλώντας έμφρακτα. Οι ασθενείς που πάσχουν από AIDS είναι ιδιαίτερα επιρρεπείς καθότι παθαίνουν συχνές ευκαιριακές λοιμώξεις (cytomegalovirus, mycobacterium avium-intravcellulare) και κακοήθειες (σάρκωμα Kaposi), ενώ μπορεί να λαμβάνουν φάρμακα που παρεμποδίζουν τη σύνθεση (κετοκοναζόλη) ή αυξάνουν τον ηπατικό καταβολισμό (αναστολείς των πρωτεασών) των γλυκοκορτικοειδών.
Στα παιδιά πρέπει να σκεφτόμαστε και τις συγγενείς μορφές επινεφριδιακής ανεπάρκειας, όπως είναι η συγγενής αντίσταση στην ACTH, η οποία προκαλεί μεμονωμένη γλυκοκορτικοειδική ανεπάρκεια, και τα διάφορα σύνδρομα συγγενούς υπερπλασίας των επινεφριδίων, που οφείλονται σε συγγενή έλλειψη των ενζύμων της στεροειδογένεσης.

Δευτεροπαθής επινεφριδιακή ανεπάρκεια (χαμηλή κορτιζόλη με χαμηλή ACTH)

Δευτεροπαθής ανεπάρκεια των επινεφριδίων προκαλείται από βλάβες στο επίπεδο υποθαλάμου – υπόφυσης ή μετά καταστολή του ΥΥΕ άξονα από χρόνια εξωγενή χορήγηση γλυκοκορτικοειδών ή από χειρουργική θεραπεία ενδογενούς υπερκορτιζολισμού. Συγκεκριμένα αίτια υποθαλαμικής – υποφυσιακής βλάβης πρέπει να αναζητηθούν, όπως μακροαδενώματα, κρανιοφαρυγγιώματα, φλεγμονώδης διήθηση κ.λπ. (πίνακας 2), καθώς και συμπτώματα άλλων υποφυσιακών ορμονικών ανεπαρκειών (π.χ. υπογοναδισμός, υποθυρεοειδισμός) και σημεία τοπικής πίεσης (π.χ. διαταραχές οπτικών πεδίων, παράλυση κρανιακών νεύρων).

Ασθενείς σε μακροχρόνια θεραπεία με γλυκοκορτικοειδή είναι σε κίνδυνο για οξεία επινεφριδιακή κρίση, λόγω της προκαλούμενης ατροφίας των επινεφριδίων από την καταστολή της ACTH. Ο κίνδυνος αυτός εξαρτάται από τις εφεδρείες των επινεφριδίων σε έκκριση κορτιζόλης και από το επισυμβαίνον stress. O βαθμός της καταστολής του άξονα των επινεφριδίων από τα γλυκοκορτικοειδή εξαρτάται από τη διάρκεια θεραπείας, την οδό χορήγησης και την ισχύ του σκευάσματος, παρ? όλα αυτά υπάρχει μεγάλη μεταβλητότητα από άτομο σε άτομο. Γενικώς οι ασθενείς που έχουν λάβει συστηματικά μεγάλες δόσεις γλυκοκορτικοειδών (π.χ. πρεδνιζολόνης) για πάνω από 3 εβδομάδες έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο επινεφριδιακής κρίσης κατά την απόσυρσή τους.

Διάγνωση επινεφριδιακής ανεπάρκειας

Η οξεία επινεφριδιακή κρίση είναι μια επείγουσα ενδοκρινολογική κατάσταση. Η βαρύτητα και η οξύτητα των συμπτωμάτων ποικίλλουν ανάλογα με το αν η διαταραχή είναι πρωτοπαθής ή δευτεροπαθής και από το παθολογικό αίτιο που την προκαλεί (πίνακας 1). Λεπτομερές ιστορικό, κλινική εξέταση και εργαστηριακός έλεγχος επιβάλλονται όταν οι ασθενείς παρουσιάζονται με χρόνια ή υποξέα συμπτώματα, αλλά αυτό δεν είναι συνήθως δυνατό στον οξέως και βαρέως πάσχοντα ασθενή, στον οποίο κυριαρχούν τα στοιχεία της κυκλοφορικής καταπληξίας. Στον ασθενή αυτόν πρέπει η διάγνωση να βασιστεί στην κλινική υποψία και η θεραπεία με υδροκορτιζόνη να αρχίσει αμέσως, χωρίς την αναμονή των εργαστηριακών εξετάσεων. Αίμα για εξετάσεις (κορτιζόλη και ACTH, βιοχημικός έλεγχος) μπορεί να ληφθεί πριν από την έναρξη της θεραπείας.

Σε έναν προοδευτικά πάσχοντα ασθενή επίπεδο κορτιζόλης ορού 50 pg/L υποδηλώνει πρωτοπαθή ανεπάρκεια. Άλλες βιοχημικές εξετάσεις σε μια τυπική περίπτωση δείχνουν υπονατριαιμία, υπερκαλιαιμία (όχι στη δευτεροπαθή ανεπάρκεια, όπου ο άξονας ρενίνης – αγγειοτενσίνης παραμένει λειτουργικός), υπερχλωραιμική οξέωση και αυξημένη ουρία και κρεατινίνη. Αναιμία και ηωσινοφιλία μπορεί να συνυπάρχουν, και πιο σπάνια και υπερασβεστιαιμία. Η τυπική όμως αυτή βιοχημική εικόνα δεν ανευρίσκεται πάντα, και κυρίως σε επινεφριδιακή ανεπάρκεια οξείας έναρξης (π.χ. επινεφριδιακή αιμορραγία). Περαιτέρω διαγνωστικός έλεγχος μπορεί να γίνει μετά τη σταθεροποίηση και ανάρρωση του ασθενούς.

Η επιβεβαίωση της επινεφριδιακής ανεπάρκειας σε έναν σταθερό ασθενή απαιτεί την κατάδειξη χαμηλής κορτιζόλης ορού και ανεπαρκή απάντηση της κορτιζόλης σε διέγερση με ACTH. Πολλοί παράγοντες μπορεί να επηρεάσουν τα μετρούμενα επίπεδα κορτιζόλης στο αίμα, όπως η ώρα της αιμοληψίας, φάρμακα που επηρεάζουν τη δεσμευτική ικανότητα των πρωτεϊνών του πλάσματος (π.χ. οιστρογόνα) και ταυτόχρονη θεραπεία με συνθετικά γλυκοκορτικοειδή. Σε γενικές γραμμές, όμως, μια πρωινή (8 π.μ.) κορτιζόλη αίματος >15 μg/dL αποκλείει την επινεφριδιακή ανεπάρκεια, ενώ ένα επίπεδο πρωινό

Προσοχή χρειάζεται για την ερμηνεία των μετρήσεων κορτιζόλης στο αίμα σε ασθενείς που λαμβάνουν γλυκοκορτικοειδή. Η ανάκαμψη του άξονα των επινεφριδίων αρχίζει όταν τα γλυκοκορτικοειδή μειώνονται σε δόσεις φυσιολογικές (συνήθως

Για τον έλεγχο των επινεφριδιακών εφεδρειών χρησιμοποιείται η δοκιμασία ταχείας διέγερσης με Synachten (ACTH 1-24). Μετά τη χορήγηση 250 mcg Synachten ενδοφλέβια ή ενδομυϊκά, η κορτιζόλη αίματος μετριέται αντίστοιχα στα 0, στα 30 και στα 60 λεπτά ή στα 0, στα 60 και στα 120 λεπτά από τη χορήγηση και πρέπει τα επίπεδα να ανέβουν >20 μg/dL ώστε η απάντηση να είναι φυσιολογική. Όταν η απάντηση της κορτιζόλης είναι ανεπαρκής, η συνύπαρξη χαμηλής ACTH υποδηλώνει πρωτοπαθή ανεπάρκεια, ενώ χαμηλά φυσιολογικά επίπεδα ACTH υποδηλώνουν δευτεροπαθή ανεπάρκεια.

Θεραπεία της επινεφριδιακής ανεπάρκειας

Η θεραπεία της οξείας επινεφριδιακής ανεπάρκειας επιτάσσει την αποκατάσταση του όγκου του αίματος και του νατρίου, τη χορήγηση γλυκοκορτικοειδών και τη θεραπεία της αιτίας που την προκαλεί:
1. Χορήγηση 2-3 L φυσιολογικού ορού ανάλογα με την κατάσταση του ασθενούς.
2. 300 – 400 mg υδροκορτιζόνης ημερησίως.
3. Όταν ο ασθενής σταθεροποιηθεί, η δόση υποκατάστασης από το στόμα ανέρχεται σε 20 – 30 mg υδροκορτιζόνης ημερησίως (ή πρεδνιζολόνη 2,5 – 5 mg ημερησίως) και φλουδροκορτιζόνη 0,1 – 0,2 mg ημερησίως σε πρωτοπαθή ανεπάρκεια.
Ο ασθενής πρέπει επίσης να εκπαιδευτεί για την αντιμετώπιση στρεσογόνων καταστάσεων με αύξηση των δόσεων των γλυκοκορτικοειδών ως εξής:
1. Σε ήπιο stress (πυρετός πάνω από 38οC, έμετοι, μικρές επεμβάσεις) συνιστάται διπλασιασμός της δόσης του γλυκοκορτικοειδούς για 2 – 3 μέρες.
2. Προγεμισμένες σύριγγες με υδροκορτιζόνη 100 mg ή δεξαμεθαζόνη 4 mg πρέπει να φυλάσσονται στο σπίτι για χορήγηση όταν αδυνατεί να λάβει από το στόμα ή σε μεγάλα ατυχήματα.
3. Επείγουσα μεταφορά στο νοσοκομείο αν οι έμετοι συνεχίσουν ή αν η γενική κατάσταση δεν βελτιωθεί σύντομα και σημαντικά με τη λήψη της αυξημένης δόσης υποκατάστασης.
4. Σε μείζον stress (σοβαρό τραύμα, μεγάλες επεμβάσεις) συνιστάται δεκαπλασιασμός της δόσης του γλυκοκορτικοειδούς για 2 – 3 μέρες, που φυσικά γίνεται σε νοσοκομειακό περιβάλλον.

Abstract
Tsigkos K, MD PhD. Adrenal insufficiency. Iatrika Analekta 2011, 3:457-464
Acute adrenal insufficiency is an uncommon but life-threatening endocrine emergency, requiring prompt diagnosis and immediate treatment. Severity of adrenal crisis depends on underlying aetiology, adrenal reserve, and intercurrent illness precipitating the acute crisis. Symptoms can be nonspecific with signs and symptoms masked by the precipitant itself. A high index of suspicion is very important for diagnosis of adrenal insufficiency, and should be considered especially in patients with unexplained shock resistant to treatment or fever. Upon clinical suspicion, treatment of adrenal crisis should not be delayed by laboratory confirmation. Immediate fluid resuscitation with normal saline is crucial and should be promptly followed by glucocorticoid replacement. Intercurrent illness should be treated and patient education of sick day management is essential.

Bιβλιογραφία
– Bouachour G, Tirot P, Varache N, et al. Hemodynamic changes in acute adrenal insufficiency. Intensive Care Med 1994; 20:138.
– Cooper MS, Stewart PM. Corticosteroid insufficiency in acutely ill patients. N Engl J Med 2003; 348:727.
– Greenfield JR, Samaras K. Evaluation of pituitary function in the fatigued patient: a review of 59 cases. Eur J Endocrinol 2006; 154:147.
– Klose M, Lange M, Rasmussen AK, et al. Factors Influencing the Adrenocorticotropin Test: Role of Contemporary Cortisol Assays, Body Composition, and Oral Contraceptive Agents. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92:1.326.
– Kyrou J, Tsigos C. Hypothalamic-Pituitary-Adrenal Axis. In: van Heerden J, Linos D (eds). “Adrenal Surgery”, Springer?s Verlag, 2004; pp.19 – 32.
– Lukert BP. Editorial: glucocorticoid replacement – how much is enough? J Clin Endocrinol Metab 2006; 91:793.
– Nieman LK. Dynamic evaluation of adrenal hypofunction. J Endocrinol Invest 2003; 26:74 – 82.
– Richter B, Neises G, Clar C. Glucocorticoid withdrawal schemes in chronic medical disorders. A systematic review. Endocrinol Metab Clin North Am 2002; 31:751.
– Tsigos C, Chrousos GP. Hypothalamic-pituitary-adrenal axis, neuroendocrine factors and stress. J Psychosom Res. 2002; 53:865.
– Tsigos C, Kamilaris T, Chrousos GP. Adrenal Diseases. In: Moore WT, Eastman RC (eds), Diagnostic Endocrinology, 2nd edition. BC Decker Inc., Philadelphia 1996; pp.123.
– Tsigos C, Arai K, Hung W, Chrousos GP. Hereditary isolated glucocorticoid deficiency is associated with abnormalities of the adrenocorticotropin receptor gene. J Clin Invest 1993; 92:2.458.
– Tsigos C. Familial Adrenal Hypoplasia Syndromes. In: DeGroot L (ed), www.ENDOTEXT.org, Section “Adrenal Glands and Function”, Chapter 15, 2003.
– Tsigos C, Kyrou J, Chrousos GP. Stress, Endocrine Physiology and Pathophysiology. In: DeGroot L (ed), www.ENDOTEXT.org, Section “Adrenal Glands and Function”, Chapter 8, 2004.
– Yang S, Zhang L. Glucocorticoids and vascular reactivity. Curr Vasc Pharmacol 2004; 2:1 – 12.
– Zuckerma-Levin N, Tiosano D, Heisenhoffer G, et al. The Importance of Adrenocortical Glucocorticoids for Adrenomedullary and Physiological Response to Stress: A Study in Isolated Glucocorticoid Deficiency. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:5.920.

Ιούλιος 2011