Ενδοσκοπική χειρουργική εγκεφάλου

Η πρώτη εμφάνιση των ενδοσκοπίων στο ιατρικό προσκήνιο έγινε το 1887 στη Βιέννη, από τον Nitze με τη μορφή αμφίκοιλων φακών τοποθετημένων σε ορισμένα διαστήματα, φωτιζόμενων από λυχνία και με όργανο εξέτασης την ουροδόχο κύστη.

Γράφει ο
Κανάρης Π. Παναγόπουλος 
Νευροχειρουργός, ΥΓΕΙΑ

Στη νευροχειρουργική πρωτοαναφέρονται το 1922. Μέχρι και τις αρχές της δεκαετίας του 1990, η ενδοσκοπική νευροχειρουργική θα λέγαμε ότι ήταν στα σπάργανα και είχε πολύ μικρή απήχηση, καταλαμβάνουσα μικρό τμήμα της σφαίρας των νευροχειρουργικών τεχνικών. Από το 1990 και μετά άρχισε μια πολύ γρήγορη εξέλιξη των ενδοσκοπίων που έχουν εφαρμογή σε νευροχειρουργικές εγχειρήσεις, με μεγάλη βελτίωση στην κατασκευή τους και συνεπώς με πολλαπλασιασμό των ενδείξεων. Οι ενδείξεις αυτές αναφέρονται διεξοδικά στον πίνακα 1.

Τεχνικός εξοπλισμός

Όλα τα εξαρτήματα που συνθέτουν την εικόνα και την προβάλλουν, όπως η κάμερα, οι οπτικές ίνες, οι βιντεοκασέτες, τα μόνιτορ και οι καταγραφείς, συμβάλλουν πολύ στη διαμόρφωση της και πρέπει να είναι υψηλής ποιότητας. Οι κάμερες κατά προτίμηση πρέπει να είναι 3 CCD. Τα στοιχεία που έχουν να κάνουν με την οπτική του συστήματος, όπως οι μεγεθυντικοί φακοί, πρέπει να αγοράζονται κατά κανόνα από τον ίδιο κατασκευαστή. Τα ενδοσκόπια που χρησιμοποιούνται στη νευροχειρουργική είναι άκαμπτα και εύκαμπτα. Περισσότερο χρησιμοποιούνται τα άκαμπτα ενδοσκόπια, που αποτελούνται από σειρά μακρών κυλινδρικών φακών (rod lenses), μεταξύ των οποίων υπάρχουν μικρά διάκενα περιέχοντα αέριο.

Ανεξαρτήτως του τύπου του, το ενδοσκόπιο πρέπει να φέρει δίαυλο εργασίας, καθώς και σύστημα μεταδόσεως του φωτός από την πηγή του. Η άριστη πηγή φωτισμού είναι βασικό στοιχείο, γιατί επηρεάζει άμεσα την ποιότητα της εικόνας. Επί του παρόντος, η ευρύτερα διαδεδομένη πηγή φωτός είναι αυτή που χρησιμοποιεί ξένον. Μία άλλη βασική προϋπόθεση για να πραγματοποιηθούν ενδοκρανιακές ενδοσκοπικές επεμβάσεις είναι η δυνατότητα πρόσβασης ειδικών χειρουργικών εργαλείων σε κοίλους χώρους που περιέχουν υγρό (κοιλίες, υπαραχνοειδείς χώροι, αραχνοειδείς κύστεις). Η δυνατότητα αυτή εξασφαλίζεται από την ύπαρξη διαύλων εργασίας που αποτελούν τμήμα του όλου συστήματος. Τα άκαμπτα ενδοσκόπια στη νευροχειρουργική προσφέρουν αρκετά πλεονεκτήματα σε σχέση με τα εύκαμπτα, όπως ευρύτερο οπτικό πεδίο, μεγαλύτερο εστιακό βάθος, βελτιωμένο σύστημα διάδοσης του φωτός και πιστότερη αντίληψη των χρωμάτων. Εργαλεία που συνοδεύουν τη χρήση των ενδοσκοπίων είναι η μονοπολική και η διπολική διαθερμία, τα χειρουργικά λέιζερ, καθώς και διάφορα εργαλεία ειδικά προσαρμοσμένα για να μπορούν να γίνονται χειρισμοί μέσω των διαύλων εργασίας, όπως μικρολαβίδες, μικροψαλίδια και άλλα (εικόνα 1).

Χειρουργικές τεχνικές

Η προσπέλαση της πλαγίας κοιλίας είναι η υπ? αριθμόν ένα σε ποσοστό στη σφαίρα των ενδοσκοπικών νευροχειρουργικών επεμβάσεων. Η προσπέλαση αυτή επιτυγχάνεται με μετωπιαία κρανιοανάτρηση, χρησιμοποιώντας την καθιερωμένη προς τούτο θέση έμπροσθεν ή επί της στεφανιαίας ραφής και ένθεν της μέσης γραμμής, σε απόσταση 2,5 εκ. από αυτήν (εικόνα 2). Στην προσπέλαση αυτή στοχεύουμε κυρίως στο τρήμα του Monroe και κατ? επέκταση στην ΙΙΙ κοιλία. Μετά τη διάνοιξη της σκληράς μήνιγγας προωθείται άκαμπτος στυλεός περιβαλλόμενος από οδηγό, που χρησιμεύει και ως δίαυλος εργασίας και εισέρχεται στο μετωπιαίο κέρας της πλάγιας κοιλίας. Κατά ένα άλλο σύστημα, το ενδοσκόπιο και οι δίαυλοι εκπλύσεως και εργασίας είναι ενσωματωμένα σε ενιαίο μεταλλικό κορμό. Κατόπιν εισέρχεται το ενδοσκόπιο και με οδηγό σημείο τη θαλαμοραβδωτή φλέβα και το χοριοειδές πλέγμα προωθείται προς το τρήμα του Monroe και διαμέσου αυτού στην ΙΙΙ κοιλία. Τα ανατομικά στοιχεία που πρέπει να αναγνωριστούν στο έδαφος της ΙΙΙ κοιλίας είναι τα μαστία, η χοάνη και προς τα πίσω ο υδραγωγός του Sylvius. Σε περιπτώσεις αποφρακτικού υδροκεφάλου το έδαφος της ΙΙΙ κοιλίας αναγνωρίζεται απολεπτυσμένο συνήθως. Αυτό διευκολύνει τη διάτρησή του ή με καθετήρες τύπου Fogarty, ή με λέιζερ Nd-YAG, ή με άλλα εργαλεία διά των οποίων επιτυγχάνεται με προσοχή η διάνοιξη επικοινωνίας μεταξύ της ΙΙΙ κοιλίας και των υπαραχνοειδών χώρων της βάσεως του κρανίου. Σκοπός είναι να αποκατασταθεί η κυκλοφορία του εγκεφαλονωτιαίου υγρού (ΕΝΥ) σε περιπτώσεις αποφρακτικού υδροκεφάλου.

Τοποθετώντας την κρανιοανάτρηση ελαφρώς έμπροσθεν της προαναφερθείσης καθιερωμένης θέσεως, μπορούμε να έχουμε πάλι με την ίδια προσπέλαση μέσω του τρήματος του Monroe επισκόπηση του οπισθίου τρήματος της ΙΙΙ κοιλίας και της περιοχής του υδραγωγού. Σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να επιχειρηθεί η διάνοιξη του υδραγωγού όταν υφίσταται γλοίωση αυτού και δεν υπάρχει νεοπλασματική επεξεργασία. Ακόμα, έχει επιχειρηθεί και η τοποθέτηση stent ή καθετήρων στον υδραγωγό, για να αποκατασταθεί η επικοινωνία του σε περιπτώσεις στενώσεως, με την τετάρτη κοιλία. Η ανωτέρω τεχνική είναι αρκετά επικίνδυνη, εξαιτίας των ευαίσθητων λειτουργικά ανατομικών δομών οι οποίες εδράζονται στην περιοχή πέριξ του υδραγωγού.

Μεγάλη ένδειξη υπάρχει για χειρουργική κολλοειδών κύστεων της ΙΙΙ κοιλίας, οι οποίες, ως γνωστόν, δημιουργούν οξύ αποφρακτικό υδροκέφαλο και ενδεχομένως προκαλούν αιφνίδιο θάνατο. Οι περιπτώσεις αυτές παλαιότερα χειρουργούνταν με ανοιχτές κρανιοτομίες, με εξαιρετικά τραυματικές προσπελάσεις διαμέσου του εγκεφαλικού παρεγχύματος για να γίνει δυνατή η αφαίρεση της κολλοειδούς κύστεως. Τώρα με την ενδοσκοπική χειρουργική είναι δυνατόν, μέσω κρανιοανάτρησης, να προσπελάσει ο χειρουργός την ΙΙΙ κοιλία και να αφαιρέσει την κολλοειδή κύστη αφού διατρήσει το τοίχωμά της και εν συνεχεία το αναρροφήσει μαζί με το περιεχόμενό του.

Επίσης, είναι εφικτό να γίνει βιοψία καλοήθων και κακοήθων νεοπλασιών που έχουν τοιχωματική γειτνίαση με τις πλάγιες κοιλίες ή με την ΙΙΙ κοιλία ή προβάλλουν εντός αυτών των δομών. Στις περιπτώσεις αυτές, αφαιρείται με τα προαναφερθέντα μικροεργαλεία (μικροψαλίδια και μικρολαβίδες) τμήμα του όγκου, ικανό για να δώσει ιστολογική διάγνωση. Επιχειρείται επίσης αποσυμπίεση του όγκου μέσα σε περιθώρια ασφαλείας με χρήση των εν λόγω εργαλείων, καθώς επίσης και διπολικής ή μονοπολικής διαθερμίας ή Laser όπως χρειάζεται σε κάθε περίπτωση. Πρέπει να σημειωθεί ότι η αιμόσταση είναι αρκετά δύσκολη σε συνθήκες ενδοσκοπικής χειρουργικής και συνεπώς ο χειρουργός πρέπει να είναι προσανατολισμένος για να πραγματοποιεί χειρισμούς μόνο εντός ευρέων περιθωρίων ασφαλείας. Σε αντίθετη περίπτωση, δηλαδή αιμορραγίας ή οιδήματος, οι δυνατότητες αντιρροπήσεως της κατάστασης είναι περιορισμένες και το ενδεχόμενο βαρειών επιπλοκών είναι υπαρκτό.

Ενδοσκοπικά μπορεί να χειρουργήσει κανείς και τις ενδοκρανιακές αραχνοειδείς κύστεις. Οι κύστεις αυτές είναι συγγενείς και πιστεύεται ότι αποτελούν το 1% περίπου όλων των μη τραυματικών ενδοκρανιακών χωροκατακτητικών εξεργασιών. Σκοπός της επέμβασης είναι η δημιουργία επικοινωνίας της αραχνοειδούς κύστεως με το κοιλιακό σύστημα, καθώς και με τον υπαραχνοειδή χώρο. Η προσπέλαση γίνεται μέσα από μία κρανιοανάτρηση, κατάλληλα τοποθετημένη, ώστε να προσπελασθεί η αραχνοειδής κύστη.

Ένας άλλος τομέας εφαρμογής των ενδοσκοπικών τεχνικών στη νευροχειρουργική είναι η διασφηνοειδής προσπέλαση και η εκτομή όγκων της υπόφυσης και άλλων εξεργασιών στην περιοχή του σφηνοειδούς κόλπου και του αποκλίματος. Η προσπέλαση είναι μεταξύ άνω και μέσης ρινικής κόγχης, γίνεται διάνοιξη του προσθίου τοιχώματος του σφηνοειδούς και αναγνωρίζονται το έδαφος του κόλπου καθώς και τα πλάγια τοιχώματά του. Μετά την αναγνώριση του εδάφους του τουρκικού εφιππίου, γίνεται διάνοιξη του προσθίου τοιχώματος αυτού και διάνοιξη της σκληράς μήνιγγας, εφόσον αυτή δεν έχει διαβρωθεί από την εξεργασία. Οι μετέπειτα χειρισμοί εξαρτώνται από το είδος της παθολογίας την οποία αντιμετωπίζουμε.

Μία άλλη εφαρμογή της ενδοσκοπικής παρέμβασης στην περιοχή είναι η αποκατάσταση διαρροών εγκεφαλονωτιαίου υγρού (ρινόρροια).
Μία σημαντική προσφορά του ενδοσκοπίου στη νευροχειρουργική είναι η υποβοήθηση μικρονευροχειρουργικών επεμβάσεων, χρησιμοποιώντας το ενδοσκόπιο σε συνδυασμό με το μικροσκόπιο, για αποσαφήνιση της μικροανατομίας διαφόρων περιοχών στα όρια του χειρουργικού πεδίου. Παραδείγματα τέτοιων επεμβάσεων είναι προσπελάσεις του πρόσθιου κρανιακού βόθρου για μηνιγγιώματα ή άλλους όγκους καθώς και ανευρύσματα, προσπελάσεις του μέσου κρανιακού βόθρου και προσπελάσεις στον οπίσθιο κρανιακό βόθρο για όγκους, αγγειακές βλάβες και παθολογία των κατωτέρων κρανιακών εγκεφαλικών συζυγιών.

Η άλλη εφαρμογή της ενδοσκοπικής μεθόδου είναι η παροχέτευση χρονίων υποσκληριδίων αιματωμάτων, στα οποία υπάρχει διαμερισματοποίηση από μεμβρανώδη διαφράγματα.

Αναισθησία και μετεγχειρητική φροντίδα

Οι ασθενείς που πρόκειται να υποβληθούν σε επεμβάσεις με ενδοσκοπικές νευροχειρουργικές τεχνικές συνήθως έχουν ανάγκη στοιχειώδους εργαστηριακής εκτίμησης με βασικές εξετάσεις. Η αναισθησία που χρησιμοποιείται είναι οπωσδήποτε γενική, περιλαμβάνουσα καταστολή και μυοχάλαση με διασωλήνωση, αλλά επειδή οι περισσότερες από τις επεμβάσεις αυτές είναι μικρής χρονικής διάρκειας, δεν χρειάζεται συνεχής καταγραφή όλων των παραμέτρων. Επίσης, δεν είναι απαραίτητη η χρήση χρονοβόρων διαδικασιών, όπως αρτηριακοί καθετήρες κ.λπ. Η ανάνηψη των ασθενών κατά κανόνα είναι σύντομη. Μετεγχειρητικά η παραμονή τους στο νοσοκομείο είναι επίσης σύντομη. Φυσικά, εξαιρούνται οι περιπτώσεις στις οποίες οι ενδοσκοπικές τεχνικές χρησιμοποιούνται ως υποβοήθηση στην επέμβαση, όπου χρησιμοποιείται κατά πρωτεύοντα ρόλο το χειρουργικό μικροσκόπιο.

Επιπλοκές

Η ενδοσκοπική χειρουργική του εγκεφάλου είναι μία νέα τεχνική και είναι προφανές ότι κατά την αρχική φάση εκμάθησής της οι επιπλοκές είναι συχνότερες. Πάντως, γενικά είναι μία σχετικά ασφαλής τεχνική και σε μεγάλες σειρές ασθενών η νοσηρότητα δεν υπερβαίνει το 2% και η θνησιμότητα είναι κάτω από 1%.

Οι επιπλοκές των νευροενδοσκοπικών επεμβάσεων μπορούν να χωριστούν σε κλινικά σημαντικές (λοιμώξεις, υποθαλαμικές διαταραχές, καρδιακή ανακοπή, συρίγγιο εγκεφαλονωτιαίου υγρού, ενδοκοιλιακή αιμορραγία, επιληψία, ημιπάρεσις) και σε κλινικά λιγότερο σημαντικές (θλάσεις εγκεφαλικής ουσίας, μικρές αιμορραγίες, διαταραχή προσανατολισμού, αύξηση του Insulin – like growth factor).

Προσεκτική ανάλυση των δεδομένων της MRI ή και της αγγειογραφίας συντελεί στην αποφυγή σοβαρών επιπλοκών. Τα περισσότερα αγγεία των τοιχωμάτων των κοιλιών είναι διαμέτρου 1 mm ή μικρότερα και σοβαρές αιμορραγίες είναι ασυνήθεις.

Είναι δυνατόν επίσης να προκληθούν ενδοκρανιακές διαταραχές και γενικότερα διαταραχή της υποθαλαμικής λειτουργίας, κατά τη διάρκεια επεμβάσεως στην ΙΙΙ κοιλία, δεδομένου ότι ο υποθάλαμος περιβάλλει το πρόσθιο τμήμα της.

Άποιος διαβήτης, υπερβολική έκκριση αντιδιουρητικής ορμόνης, απώλεια αισθήματος δίψας, πυρετός, αμηνόρροια έχουν αναφερθεί. Ευτυχώς, οι διαταραχές αυτές είναι βραχείας διαρκείας. Υπερφαγία, υπέρταση και βαριές καρδιακές αρρυθμίες έχουν επίσης αναφερθεί.

Λοιμώξεις, ως αποτέλεσμα ενδοσκοπικών επεμβάσεων, μπορούν να έχουν την κλινική εκδήλωση της μηνιγγίτιδος ή και κοιλιίτιδος ή επιφανειακών λοιμώξεων. Προφυλακτικά αντιβιοτικά, όπως κεφαλοσπορίνες ή βανκομυκίνη, μπορούν να χορηγηθούν προληπτικά, κυρίως κατά των σταφυλόκοκκων.

Βλάβες σημαντικών ανατομικών στοιχείων του εγκεφάλου είναι δυνατόν να συμβούν λόγω άμεσων τραυματισμών με το ενδοσκόπιο. Η ψαλίδα σχηματίζει το άνω και πρόσθιο τοίχωμα των τρημάτων του Monroe και, σε περίπτωση βλάβης της, είναι δυνατόν να παρουσιαστούν διαταραχές μνήμης.

Επιπλοκές είναι δυνατόν να δημιουργηθούν επίσης και για τεχνικούς λόγους, κυρίως λόγω θερμικών βλαβών από τη χρήση των Laser και της διαθερμίας, που προκαλούν αύξηση της θερμοκρασίας του ΕΝΥ ή και άμεσες θερμικές βλάβες. Πολλές περιπτώσεις υποθαλαμικής βλάβης μπορούν να αποδοθούν σε αύξηση της θερμοκρασίας του ΕΝΥ και γενικά είναι σκόπιμο να γίνεται επαρκής έκπλυση κατά τη διάρκεια των επεμβάσεων και να μη χρησιμοποιείται πολύ υψηλή ισχύς κατά τη χρήση των συσκευών αυτών.

Η αποφυγή των επιπλοκών βασίζεται σε μεγάλο βαθμό στην προσεκτική μελέτη των δεδομένων κάθε ασθενούς προεγχειρητικά. Χρειάζεται να γίνεται προσεκτική επιλογή ασθενών κατάλληλων για αυτές τις επεμβάσεις. Η ανατομία ορισμένων στοιχείων είναι κεφαλαιώδους σημασίας, όπως το εύρος της ΙΙΙ κοιλίας και του τρήματος του Monroe, το οποίο πρέπει να είναι σαφώς μεγαλύτερο από το μικρότερο διαθέσιμο ενδοσκόπιο.

Συνοπτικά, για να γίνουν οι νευροενδοσκοπικές επεμβάσεις με ασφάλεια, θα πρέπει να επιλεγούν σωστά ο ασθενής και η επέμβαση, να έχει συνειδητοποιήσει ο χειρουργός τις ιδιαιτερότητες της ανατομίας σε κάθε περίπτωση, να είναι καλά προσανατολισμένος σε κάθε φάση της επέμβασης και να μη διστάσει να τη σταματήσει αν τα οδηγά ανατομικά σημεία δεν είναι σαφή, αν αποπροσανατολιστεί ή αν η κατάσταση παρουσιαστεί πολύ επιπεπλεγμένη.

Abstract
Panagopoulos K. Endoscopic brain surgery. Iatrika Analekta 2011, 3:452-456
Although medical endoscopy appeared in late 19th century, it was early 90ties when an evolution in related technology made endoscopic brain surgery popular. Obstructive hydrocephalus, arachnoid cysts of the brain, ventricular and hypophycial space occupying lesions, brain abscess and hematoma are amenable to endoscopic surgery. Endoscopic assist surgery can offer in cases of lesions in and around the cranial base and the posterior fossa.
Rigid endoscopes are usually more suitable for neurosurgery. Operations are under general anesthesia and the postoperative course is usually short. With careful selection of patient, good surgical planning and experience percentage of complications is low, although some complications can be serious.

Bιβλιογραφία
– Bauer BL, Hellwig D. Minimally invasive endoscopic neurosurgery survey. In: Minim invasive Neurosurg II. Acta Neurosurg. 1994; Suppl. 61:pp1 – 12.
– Caemaert J, et al. Endoscopic diagnosis and treatment of para- and intra- ventricular cystic lesions. Acta Neurochir. 1994; Suppl 61;69 – 75.
– Caemaert J, et al. Endoscopic treatment of suprasellar arachnoid cysts. Acta Neurochir. 1992; 119:68 – 73.
– Cohen AR, Shucart WA. Venticuloscopic management of colloid cycts of the third ventricle, in: Manwaring KH, Crone KR (eds): Neuroendoscopy New York. NY Mary Ann Liebert, 1992; pp109.
– Dandy WE. An operative procedure for hydrocephalus. Bull Johns Hopkins Hosp. 1922; 33:189.
– Jones RFS, et al. Endoscopic third ventriculostomy. Neurosurgery 1990; 26:86 – 92.
– Lewis Al, Crone KR, Taha J, et al. Surgical recection of third vertricle colloid cysts. Preliminary results comparing transcallosal microsurgery with endoscopy. Neurosurg. 1994; 81:174.
– Παναγόπουλος ΚΠ, Πουλλάς ΣΑ, Χατζημιχάλης ΣΚ. Ενδοσκοπική νευροχειρουργική. Λαπαροσκοπική και ελάχιστα επεμβατική χειρουργική κεφ. 45:479 – 487, 2002 (Promedia).
– Teo C, et al. Complications of endoscopic neurosurgery. Child’s Nerv. Syst. 1996; 12:248.

Ιούλιος 2011