Απειλητικές για τη ζωή κακώσεις του μυοσκελετικού συστήματος

Οι κακώσεις του μυοσκελετικού συστήματος που μπορεί να γίνουν απειλητικές για τη ζωή είναι αυτές της πυέλου, της σπονδυλικής στήλης, τα ανοικτά κατάγματα, τα πολλαπλά κατάγματα των μακρών οστών, το σύνδρομο διαμερίσματος και η τραυματική ραβδομυόλυση.

Γράφει ο
Γεώργιος Λαμπάκης
Χειρουργός Ορθοπεδικός, ΥΓΕΙΑ

Στο πλαίσιο της αντιμετώπισης των κακώσεων αυτών στα επείγοντα εξωτερικά ιατρεία (Ε.Ι.) του Νοσοκομείου μας, τηρούνται συγκεκριμένοι κανόνες και εκτελούνται οι ενδεδειγμένες ενέργειες στο μικρότερο δυνατό χρονικό διάστημα, ώστε να υπάρξει το καλύτερο δυνατό αποτέλεσμα.

Αρχές αντιμετώπισης του πολυτραυματία στα Ε.Ι.

Μετά τη λήψη ενός σύντομου ιστορικού του τραυματισμού, σημαντική είναι η κλινική εξέταση του ασθενούς, η οποία περιλαμβάνει πλήρη ορθοπεδική –  τραυματολογική εξέταση του μυοσκελετικού συστήματος, έλεγχο αγγείων και αδρή νευρολογική εκτίμηση.
Κατόπιν διενεργείται απεικονιστικός έλεγχος, ο οποίος περιλαμβάνει ακτινολογικό έλεγχο, υπερηχογραφικό έλεγχο, αξονική τομογραφία και ενδεχομένως μαγνητική τομογραφία των τραυματισμένων περιοχών.

Η αντιμετώπιση στα Ε.Ι. είναι άμεση, σύμφωνα πάντα με τους κανόνες του ABC (Airway – Breathing – Circulation), χορηγείται αντιβίωση, επαρκής αναλγησία και γίνεται ενυδάτωση – μετάγγιση του ασθενούς, ενώ λαμβάνονται καλλιέργειες τραύματος και χορηγείται αντιτετανικός ορός σε περιπτώσεις ανοικτών τραυμάτων. Το κύριο μέλημα του ιατρού των Ε.Ι. είναι η ταχεία προώθηση του ασθενούς στο χειρουργείο.

Κακώσεις πυέλου

Η κάκωση της πυέλου εμφανίζεται σε ποσοστό 25% στους πολυτραυματίες και κατά 42% στους πολυτραυματίες από τροχαία ατυχήματα. Σε αυτές τις περιπτώσεις επιβάλλονται άμεση διάγνωση της κάκωσης και των πιθανών επιπλοκών της και άμεση αντιμετώπιση. Βασικές είναι η κλινική εξέταση για τη σταθερότητα του πυελικού δακτυλίου και η ακτινογραφία face λεκάνης.

Κατόπιν, αναλόγως της καταστάσεως του ασθενούς, θα εκτελεστούν ειδικές ακτινολογικές λήψεις (inlet/outlet) και αξονική τομογραφία.
Στη βιβλιογραφία αναφέρονται πάνω από 40 ταξινομήσεις των καταγμάτων της λεκάνης (εικόνα 1), αλλά μία από τις πιο εύχρηστες είναι αυτή κατά Tile (πίνακας 1).

Η στρατηγική αντιμετώπισης των κακώσεων αυτών χωρίζεται σε δύο κατηγορίες:
– Η πρώτη κατηγορία ασχολείται με την αντιμετώπιση απειλητικών για τη ζωή επιπλοκών των κακώσεων της πυέλου, η οποία επιτυγχάνεται με έναν συγκεκριμένο αλγόριθμο (AO Principles of fracture management).
-Η δεύτερη με τη λεπτομερή διάγνωση, ταξινόμηση και χειρουργική θεραπεία των κακώσεων.

Οι συχνότερες επιπλοκές των κακώσεων της πυέλου είναι οι εξής:

1. Αιμορραγία: Προέρχεται κυρίως διάχυτα από το οστό και σε πολλές περιπτώσεις συμμετέχουν το φλεβικό δίκτυο της πυέλου και η έσω λαγόνια αρτηρία με τους κλάδους της (10% – 20%). Η αντιμετώπισή της επιτυγχάνεται σύμφωνα με τον αλγόριθμο κατά ΑΟ.

2. Κακώσεις ουροποιητικού συστήματος: Παρατηρούνται σε ποσοστό μεγαλύτερο του 20% σε κατάγματα τύπου C και σε λιγότερο από 20% σε κατάγματα ηβικών κλάδων ή διάσταση ηβικής σύμφυσης. Επί υποψίας κακώσεως του ουροποιητικού συστήματος δεν τοποθετείται καθετήρας, αλλά καλείται ο εφημερεύων ουρολόγος για περαιτέρω διερεύνηση και θεραπεία των κακώσεων.

3. Κακώσεις ορθού: Πρόκειται για πολύ σπάνιες επιπλοκές, με συχνότητα λιγότερο από 1%, που χρήζουν όμως άμεσης αντιμετώπισης από γενικό χειρουργό.

Οι κακώσεις των νεύρων, η θρομβοεμβολή και η λιπώδης εμβολή είναι περαιτέρω επιπλοκές των καταγμάτων της λεκάνης.

Κακώσεις σπονδυλικής στήλης

Οι κακώσεις της σπονδυλικής στήλης συναντούνται σε ποσοστό13% – 30% στους πολυτραυματίες. Οι κακώσεις αυχένα σε σχέση με τη θωρακοσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης βρίσκονται σε αναλογία 1:4.

Μετά τον κλινικό έλεγχο, ο οποίος περιλαμβάνει και νευρολογική εξέταση, η απεικονιστική μελέτη, κυρίως με αξονική και μαγνητική τομογραφία, θα προσδιορίσει την κάκωση.

Ο ασθενής τοποθετείται σε σκληρό υπόστρωμα, ο αυχένας ακινητοποιείται με κολάρο, ενώ ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται στις μεταφορές του.
Η βασικότερη επιπλοκή κακώσεως της σπονδυλικής στήλης είναι η κάκωση του νωτιαίου μυελού (εικόνα 3), η οποία μπορεί να οδηγήσει σε νευρογενές σοκ, το οποίο εμφανίζεται με υπόταση, βραδυκαρδία, υποθερμία, ζεστό και ξηρό δέρμα. Η αντιμετώπιση αυτής της κατάστασης πρέπει να είναι άμεση με χορήγηση ενδοφλεβίων κρυσταλλοειδών, κορτικοστεροειδών (i.v. Methylprednisolon 30 mg/Kg bolus και κατόπιν 5,4 mg/Kg/ώρα για 23 ώρες) και πιθανόν ινοτρόπων και ατροπίνης.

Η ταχεία αποσυμπίεση του σπονδυλικού σωλήνα και η σταθεροποίηση της σπονδυλικής στήλης είναι η ενδεδειγμένη θεραπεία σε αυτές τις περιπτώσεις.

Ανοικτά κατάγματα

Πρόκειται για κατάγματα (εικόνα 3) με επικοινωνία του οστού με το εξωτερικό περιβάλλον, τα οποία εμφανίζουν αυξημένη πιθανότητα μόλυνσης, καθυστερημένης πώρωσης και ψευδάρθρωσης. Αποτελούν το 3% των συνολικών καταγμάτων.

Κατά την κλινική εξέταση θα πρέπει να γίνεται έλεγχος της αγγείωσης, της αισθητικότητας, της κινητικότητας του άκρου και εκτίμηση της κατάστασης των μαλακών μορίων. Κατόπιν ακολουθεί ακτινολογικός έλεγχος ή και αξονική τομογραφία.
Η ταξινόμηση των καταγμάτων κατά Gustillo και Anderson φαίνεται στον πίνακα 2. .

Οι βασικές αρχές αντιμετώπισης αυτών των καταγμάτων είναι κατ? αρχάς η αποφυγή περαιτέρω επιμόλυνσης, η λήψη καλλιεργειών από το τραύμα, η χορήγηση αντιτετανικού ορού και αντιβίωσης (συνήθως μία κεφαλοσπορίνη 2ης γενιάς και μία αμινογλυκοσίδη), ενώ χρήσιμη κρίνεται και η λήψη φωτογραφίας στα Ε.Ι. Κατόπιν ο ασθενής οδηγείται στο χειρουργείο, όπου πραγματοποιούνται επιμελής καθαρισμός και νεαροποίηση του τραύματος καθώς και σταθεροποίηση του κατάγματος (εικόνα 4).

Οι στόχοι της θεραπείας των καταγμάτων αυτών είναι:
1. Η αποφυγή μόλυνσης.
2. Η επούλωση των μαλακών μορίων.
3. Η πώρωση του κατάγματος.
4. Η επαρκής λειτουργικότητα του σκέλους – μέλους.

Πολλαπλά κατάγματα μακρών οστών

Για να γίνει αντιληπτό πώς τα πολλαπλά κατάγματα των μακρών οστών μπορούν να γίνουν απειλητικά για τη ζωή του ανθρώπου θα πρέπει να αναλυθεί η παθοφυσιολογία του πολυτραυματία.

Τα κατάγματα είναι τραύματα των οστών και των μαλακών μορίων, τα οποία προκαλούν στρες, πόνο και αιμορραγία. Το τραύμα συμπεριφέρεται σαν τοπική φλεγμονή, η οποία λειτουργεί σαν τοπικό ενδοκρινές όργανο. Ο πόνος και το στρες προκαλούν νευροενδοκρινολογικές, νευροανοσοποιητικές και μεταβολικές αντιδράσεις.

Το αποτέλεσμα όλων αυτών των μεταβολών είναι να προκαλείται γενικευμένη φλεγμονώδης αντίδραση του οργανισμού, η οποία αποκαλείται Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS). Το σύνδρομο αυτό απαιτεί μεγάλη κατανάλωση ενέργειας και οξυγόνου, ενώ αυξάνει τον μεταβολισμό. Σε ακραίες περιπτώσεις ο οργανισμός οδηγείται σε πολυοργανική δυσλειτουργία (Multiple Οrgan Dysfunction Syndrome) και τελικά σε πολυοργανική ανεπάρκεια (Lethal Multiple Organ Failure).

Προς αποφυγή των ανωτέρω επιπλοκών θα πρέπει:
1. Να ελεγχθούν η αιμορραγία και οι πηγές της φλεγμονής (νεκρωμένοι ιστοί).
2. Να ελεγχθεί το άλγος.
3. Να σταθεροποιηθούν τα κατάγματα (εικόνα 6).

Σύνδρομο διαμερίσματος

Πρόκειται για απειλητική για το άκρο και τη ζωή κατάσταση, όπου η πίεση διήθησης των ιστών είναι μικρότερη της ιστικής πιέσεως σε περιοχές με κλειστά διαμερίσματα, με αποτέλεσμα την απώλεια της μικροκυκλοφορίας και τελικά τη νέκρωση μυϊκών και νευρικών ιστών. Χωρίς άμεση αντιμετώπιση η νέκρωση των ιστών θα οδηγήσει σε ραβδομυόλυση, κατόπιν σε οξεία νεφρική ανεπάρκεια και τελικά στον θάνατο.

Το σύνδρομο διαμερίσματος μπορεί να προκληθεί από κακώσεις υψηλής ενέργειας με κατάγματα, κακώσεις από σύνθλιψη, αγγειακές βλάβες και εγκαύματα. Ο ασθενής διαμαρτύρεται για έντονο άλγος – καυσαλγία, το οποίο δεν αποκρίνεται σε παυσίπονα, και για παραισθησία – μείωση της μυϊκής ισχύος, μέχρι και παράλυση του άκρου.

Κλινικά παρατηρούνται έντονο οίδημα και διαταραχές αισθητικότητας – κινητικότητας του άκρου, ενώ χρήσιμη είναι η μέτρηση της ενδοδιαμερισματικής πίεσης με ειδικές συσκευές.

Καθοριστική για τη θεραπεία είναι η κλινική εικόνα του ασθενή, ενώ η μέτρηση της ενδοδιαμερισματικής πίεσης μπορεί να μας δώσει χρήσιμες πληροφορίες. Έτσι, σε πιέσεις άνω των 30 mmHg χρειάζεται συνήθως άμεση χειρουργική διάνοιξη διαμερισμάτων (εικόνα 5), ενώ κάτω των 30 mmHg συντηρητική θεραπεία (παρακολούθηση – υπερβαρική οξυγονοθεραπεία).

Τραυματική ραβδομυόλυση – Crush syndrome

Η τραυματική ραβδομυόλυση οφείλεται σε νέκρωση μεγάλων μυϊκών ομάδων, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε οξεία νεφρική ανεπάρκεια και τελικά στον θάνατο. Πρόκειται για φαινόμενo μυϊκής καταστροφής, επειδή οι ασθενείς παραμένουν καταπλακωμένοι και συνθλιμμένοι για μεγάλο χρονικό διάστημα.

Μετά την απελευθέρωση της τραυματισμένης περιοχής, ελευθερώνονται στην κυκλοφορία του αίματος μεγάλες ποσότητες μυοσφαιρίνης, καλίου και φωσφόρου. Το αποτέλεσμα είναι η δημιουργία επαπειλούμενου συνδρόμου διαμερίσματος τοπικά και συστηματικά η οξεία νεφρική ανεπάρκεια, οι διαταραχές ηλεκτρολυτών και οι καρδιακές αρρυθμίες.

Η εργαστηριακή εικόνα είναι χαρακτηριστική με υπερκαλιαιμία, υπασβεστιαιμία και μεγάλη αύξηση της CPU. Κλινικά παρατηρούνται υπόταση, σύγχυση, καρδιακή αρρυθμία, σοκ και κώμα.
Η θεραπεία συνίσταται τοπικά στη διάνοιξη διαμερισμάτων και συστηματικά στη χορήγηση μεγάλων ποσοτήτων υγρών, στη ρύθμιση των ηλεκτρολυτών και στην αιμοδιάλυση σε οξεία νεφρική ανεπάρκεια.

Συμπέρασμα

Συνοψίζοντας μπορούμε να πούμε πως η επιτυχής αντιμετώπιση του πολυτραυματία:
1. Εξαρτάται από τις ενδεδειγμένες ενέργειες στο ελάχιστο χρονικό διάστημα.
2. Χρειάζεται εξειδίκευση και πείρα.
3. Απαιτεί συντονισμό και συνεργασία πολλών ειδικοτήτων.
4. Χρειάζεται προηγμένο τεχνικό εξοπλισμό.

Abstract
Lampakis EG. Management of polytrauma in the emergency department of our hospital. Iatrika Analekta 2011, 3:447-451
Life threatening injuries of musculoskeletal system can be: pelvic ring injuries, spine injuries, open fractures, multiple fractures, compartment syndrome, traumatic rhabdomyolysis. The management of polytrauma patients in the emergency department requires adequate and rapid actions from well trained hospital stuff.

Bιβλιογραφία
– Tile J. Acute Pelvic Fractures: I. Causation and Classification. Am Acad Orthop Surg. 1996; 4:143.
– Gustilo RB, Anderson JT. Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones: retrospective and prospective analyses. J Bone Joint Surg Am. 1976; 58:453.
– Ovre S, Hvaal K, Holm I, et al. Compartment pressure in nailed tibial fractures. A threshold of 30 mmHg for decompression gives 29% fasciotomies. Arch Orthop Trauma Surg. 1998; 118:29 – 31.
– Pimentel L, Diegelmann L. Evaluation and management of acute cervical spine trauma. Emerg Med Clin North Am. 2010; 2:719.
– Li W, Qian J, Liu X, et al. Management of severe crush injury in a front-line tent ICU after 2008 Wenchuan earthquake in China: an experience with 32 cases. Crit Care. 2009; 13:R178. Epub 2009 Nov 6.
– Keel M, Trentz O. Pathophysiology of polytrauma. Injury. 2005; 36:691 – 709.

Ιούλιος 2011