Αναισθησιολογική διαχείριση της οξείας αιμορραγίας στον πολυτραυματία

Ένα από τα πιο επικίνδυνα θέματα που αντιμετωπίζει ο πολυτραυματίας είναι η οξεία αιμορραγία. Η ανεπάρκεια της κυκλοφορίας να αντιμετωπίσει τις μεταβολικές ανάγκες ζωτικών ιστών και κυττάρων συνεπάγεται παθολογικό κυτταρικό μεταβολισμό, λόγω της μειωμένης προσφοράς οξυγόνου, και ιστική βλάβη που, αν δεν αντιμετωπιστεί αμέσως, οδηγεί στον θάνατο.

Γράφει ο 
Θεόδωρος Ζακυνθινός 
Αναισθησιολόγος, ΥΓΕΙΑ

Το μείζον ζήτημα είναι η υπογκαιμία. Η μείωση της φλεβικής επιστροφής και της καρδιακής παροχής οδηγεί σε υποάρδευση των ιστών, ισχαιμία, σε μειωμένη προσφορά οξυγόνου στο κύτταρο, με ό,τι αυτό συνεπάγεται, και σε ενεργοποίηση των αντιρροπιστικών μηχανισμών του οργανισμού.

Η αντιμετώπιση και ο έλεγχος της αιμορραγίας είναι η απόλυτη προτεραιότητα. Η αναπλήρωση του όγκου και η συμπαθητική διέγερση συμπληρώνουν την άμεση αντιμετώπιση. Η προεγχειρητική εκτίμηση περιλαμβάνει, εκτός του επανελέγχου ABCDE, έλεγχο ζωτικών σημείων, τοποθέτηση φλεβικών γραμμών, χορήγηση υγρών, αναλγησία (τμηματικές δόσεις μορφίνης 1 – 2 mg) και αιμοληψία για εργαστηριακές εξετάσεις – διασταύρωση και λήψη ιστορικού, εφόσον είναι εφικτό.

Κάθε τραυματίας που είναι ψυχρός (περιφερική αγγειοσύσπαση) και εμφανίζει ταχυκαρδία θεωρείται ότι είναι σε shock έως ότου αποδειχτεί το αντίθετο.

Η υποθερμία και οι οξεοβασικές διαταραχές είναι παράλληλα προβλήματα, τα οποία θα πρέπει να αντιμετωπιστούν. Λόγω της έκτασης και του πολύπλευρου του θέματος, θα εστιάσουμε σε ορισμένα κύρια ερωτήματα:

• Εκτίμηση της βαρύτητας της αιμορραγίας.
• Αναπλήρωση ενδαγγειακού όγκου (τι υγρά θα χορηγήσουμε, σε ποια ποσότητα και σε τι ρυθμό).
• Υποθερμία.
• Αιμοδυναμικές μεταβολές κατά την εισαγωγή στην αναισθησία.

Εκτίμηση της βαρύτητας της αιμορραγίας

Η έκταση της αιμορραγίας, όπως φαίνεται και στην εικόνα 1, μπορεί να υποεκτιμηθεί ή και να υπερεκτιμηθεί (όταν π.χ. αναπληρώσουμε με φυσιολογικό ορό) εάν χρησιμοποιηθεί ως κριτήριο μόνο η τιμή Hb – Ht.

Αντίθετα, η παρακολούθηση των ζωτικών σημείων και η αιμοδυναμική αστάθεια είναι σημαντικοί δείκτες για την εκτίμηση των απωλειών.

Αναπλήρωση ενδαγγειακού όγκου

Στόχος: Η διατήρηση της πρόσληψης Ο2 (VO2) από τους ιστούς [VO2 = CO x 1.34 x Hb x (SaO2-SvO2)]. Η άμεση προτεραιότητα στην οξεία απώλεια αίματος είναι η διατήρηση της καρδιακής παροχής σε ικανοποιητικά επίπεδα, συνεπώς η διατήρηση της πίεσης διήθησης των τριχοειδών ως αντιστάθμισμα στη μειωμένη προσφορά Ο2 (DO2) λόγω της μείωσης της Hb. Παράλληλα, εμποδίζονται η συμπαθητική απάντηση και η μεταβολική αντίδραση του οργανισμού, καθώς και η ενεργοποίηση του συνδρόμου συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρασης (SIRS).

Η επιλογή της χορήγησης υγρών εξατομικεύεται για τον κάθε ασθενή και βασίζεται στις παθοφυσιολογικές παραμέτρους, στην κλινική πείρα και στις γνώσεις του ιατρού, στο κόστος και στις ιδιαιτερότητες του συστήματος υγείας. Σε κάθε περίπτωση, θα πρέπει να συνυπολογίσουμε όχι μόνο το ενδαγγειακό, αλλά και το έλλειμμα του διάμεσου χώρου.

Είδος υγρών αναπλήρωσης
1. Κολλοειδή: υπερέχουν των παραγώγων αίματος και των κρυσταλλοειδών στη βελτίωση της καρδιακής παροχής (CO).
2. Κρυσταλλοειδή: πληρούν πρωτίστως τον διάμεσο χώρο (1/3 ενδαγγειακά και 2/3 στον διάμεσο χώρο), R/L: διάλυμα εκλογής – N/S: 2η επιλογή.
3. Κρυσταλλοειδή – Κολλοειδή = 3/1: έως τη σταθεροποίηση και την έναρξη μεταγγίσεων.
4. Όψιμη φάση: κρυσταλλοειδή για επιστροφή στον διάμεσο χώρο του όγκου που παραχώρησε στην πρώιμη φάση.

Σε κάθε περίπτωση, πρέπει να συνυπολογίζονται η ηλικία, η γενική κατάσταση, η χρήση φαρμάκων, οι συνυπάρχουσες ασθένειες με αυξημένες απαιτήσεις σε οξυγόνο και η προβλεπόμενη απώλεια αίματος, ώστε η απόφαση για μετάγγιση να εξατομικεύεται. Πρέπει, επίσης, να επισημανθεί πως η αρτηριακή πίεση δεν επηρεάζεται σημαντικά έως ότου οι απώλειες αγγίξουν το 30%, παρότι ελαττώνεται η καρδιακή παροχή. Πρώιμοι αντιρροπιστικοί μηχανισμοί, όπως η περιφερική αγγειοσύσπαση και η ταχυκαρδία, μπορεί να αποκρύψουν μια σημαντική απώλεια όγκου.

Ταχύτητα έγχυσης υγρών αναπλήρωση
Ο ρυθμός ροής των υγρών καθορίζεται από τις διαστάσεις των φλεβικών καθετήρων και τη γλοιότητα (ιξώδες) του υγρού και ΟΧΙ από το μέγεθος της φλέβας [Νόμος Poiseuille: Q = (P1-P2) x π r 4/8 nl].

Όπως φαίνεται και στις εικόνες 2 και 3, η ροή διαμέσου κεντρικού φλεβικού καθετήρα είναι έως 75% μικρότερη από ίσης διαμέτρου περιφερικό φλεβικό καθετήρα, ενώ η αύξηση της γλοιότητας των υγρών μειώνει τη ροή.

Συνεπώς, κοντοί με ευρύ αυλό περιφερικοί ενδοφλέβιοι καθετήρες είναι προτιμότεροι για την ταχεία χορήγηση μεγάλου όγκου υγρών. 

Διέγερση συμπαθητικού
Φάρμακα ινότροπα και αγγειοδραστικά δεν χορηγούνται σε μείωση της καρδιακής παροχής λόγω υπογκαιμίας, παρά μόνο όταν αυτή διορθωθεί.

Υποθερμία

Αύξηση νοσηρότητας:
• Μείωση μεταβολισμού (παράταση αναισθησίας…).
• Καρδιαγγειακό (αρρυθμίες, αγγειοσύσπαση…).
• Δράση σε πηκτικό μηχανισμό (αιμοπετάλια, Q ιξώδους).
• Καμπύλη αποδέσμευσης HbO2 προς τα αριστερά.
• Ρίγος (Q VΟ2 – επιδείνωση μεταβ. οξέωσης).
• Ανοσολογικές διαταραχές (κίνδυνος λοίμωξης).

Διατηρείτε τον ασθενή ζεστό με θέρμανση ασθενούς – υγρών – περιβάλλοντος.

Άλλες διαταραχές

Η διόρθωση των οξεοβασικών διαταραχών και η πρόληψη των διαταραχών αθρόας μετάγγισης αποτελούν σημαντικές παραμέτρους, που δεν πρέπει να παραλειφθούν.

Γενική αναισθησία (εισαγωγή)
Εξαρτάται από την αιμοδυναμική κατάσταση του ασθενούς. Όταν είναι σταθερή, γίνεται όπως στις προγραμματισμένες επεμβάσεις. Επί αστάθειας, λόγω των μεταβολών της φαρμακοκινητικής, επιβάλλονται μείωση της δόσης των ενδοφλεβίων αναισθητικών και χορήγηση 100% οξυγόνου.
Μετεγχειρητικά, σε κάθε περίπτωση, επιβάλλεται η μεταφορά του ασθενούς στη ΜΕΘ.

Abstract
Zakinthynos Th. Anesthesiologic approach of acute hemorrhage of the injury patient. Iatrika Analekta 2011, 3:436-438
The great problem of an injured patient is acute hemorrhage who provokes hypovolemia, tissue anoxia, metabolic disorder and finally death. The therapy includes: the evaluation of the gravity of hemorrhage, the infusion I.V. of liquids and blood, the control of hypothermia and the correction of the hemodynamic status of patient before introducing anesthesia.

Bιβλιογραφία
–  http://panacea.med.uoa.gr/topic.aspx?id=917
– Φασουλάκη Α. Αναισθησιολογία. Εκδόσεις Πασχαλίδης, 2005.
– Ασκητοπούλου Ε. Επείγουσα και εντατική ιατρική. Εκδόσεις Λίτσας, 1991.
– Duke J. Secrets Αναισθησιολογίας. Εκδόσεις Πασχαλίδης, 2007.

Ιούλιος, 2011