Το σύνδρομο του βραχέος διαστήματος QT

Εκατοντάδες χιλιάδες άτομα πεθαίνουν αιφνίδια κάθε χρόνο ανά την υφήλιο, ενώ περίπου το 5% – 10% δεν εμφανίζει κλινικά ή παθολογοανατομικά ευρήματα, τα οποία θα μπορούσαν να δικαιολογήσουν την επέλευση του μοιραίου επεισοδίου. Έτσι, ο θάνατός τους μοιάζει με «κεραυνό εν αιθρία», αφού πρόκειται για γεγονός μη αναμενόμενο και παρουσιάζεται σε άτομα με «υγιές» καρδιαγγειακό σύστημα.

Γράφει ο
Κωνσταντίνος Δ. Μάλλιος
Καρδιολόγος, Συνεργάτης ΥΓΕΙΑ

Στις παρόμοιες περιπτώσεις, η θανατηφόρος αρρυθμία είναι η κοιλιακή μαρμαρυγή, η οποία θεωρείται το αποτέλεσμα ηλεκτρικής μυοκαρδιακής απορρύθμισης, λόγω λειτουργικής διαταραχής των διαύλων των ιόντων Κ και Να (διαυλοπάθεια). Η διαταραχή αυτή, η οποία είναι γενετική ανωμαλία μεταβιβαζόμενη κληρονομικά κατά τον αυτοσωματικό επικρατούντα ή υπολειπόμενο χαρακτήρα, μπορεί να προκαλέσει ηλεκτρική αστάθεια, που υπό την επίδραση διαφόρων παραγόντων ενδέχεται να οδηγήσει στην έκλυση κακοήθων κοιλιακών αρρυθμιών και κατ? επέκταση στον αιφνίδιο θάνατο.

Το σύνδρομο Brugada, η κατεχολαμινεργική πολύμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία, και τα σύνδρομα που χαρακτηρίζονται από παράταση της διάρκειας του διαστήματος QT εμπίπτουν στην ανωτέρω κατηγορία νοσημάτων. Σε αυτά προστέθηκε και το σχετικά πρόσφατα περιγραφέν σύνδρομο του βραχέος διαστήματος QT.

Επιδημιολογία

Η παρατήρηση των Algra και συν., έπειτα από ηλεκτροκαρδιογραφική μελέτη 6.693 ατόμων, ότι εκείνα που παρουσίαζαν διάρκεια διαστήματος QTc 440 ms, έδωσε το έναυσμα για πληρέστερο έλεγχο.

Οι Gussak και συν. είναι οι πρώτοι που πιθανολόγησαν την ύπαρξη νέου συνδρόμου, όταν το 2000 περιέγραψαν τρία μέλη μιας οικογένειας που εμφάνιζαν παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή και βραχύ QTc διάστημα στο ηλεκτροκαρδιογράφημά τους (ΗΚΓ) και ένα ακόμα με συγκοπτικές κρίσεις, που κατέληξε αιφνίδια.

Η παρουσίαση αργότερα και άλλων παρόμοιων περιπτώσεων (μέχρι σήμερα 59 συνολικά) οδήγησε στην παραδοχή του νέου αρρυθμιολογικού συνδρόμου, τoυ οποίου ο επιπολασμός στο γενικό πληθυσμό δεν είναι γνωστός. Οπωσδήποτε δεν πρόκειται για συνηθισμένο σύνδρομο, όπως δείχνουν πρόσφατες επιδημιολογικές μελέτες. Έτσι, σε έλεγχο 12.012 υγιών ατόμων ουδέν βρέθηκε να εμφανίζει διάστημα QTc

Διάγνωση

Η διάγνωση του συνδρόμου, λόγω της απουσίας ειδικής κλινικής συμπτωματολογίας, στηρίζεται βασικά στην ηλεκτροκαρδιογραφική του εικόνα.

Ηλεκτροκαρδιογράφημα: Χαρακτηρίζεται από τη μικρή διάρκεια του διαστήματος QTc και τις μορφολογικές αλλοιώσεις του κοιλιακού επάρματος T.

A. Διάρκεια διαστήματος QTc. Ο ακριβής καθορισμός της θεωρείται εκ των ων ουκ άνευ για τη διάγνωση και οι δεξιές προκάρδιες απαγωγές, ιδιαίτερα δε η V2, προσφέρονται καλύτερα για το σκοπό αυτό. Oι προταθείσες από διάφορους ερευνητές μικρότερες τιμές του διαστήματος QTc για τη διάγνωση του συνδρόμου ποικίλλουν. Πάντως, τιμή ίση ή μικρότερη των 320 ms, χωρίς την ανάλογη προσαρμογή αυτής στην αύξηση της καρδιακής συχνότητας, αποτελεί σοβαρή ένδειξη ύπαρξης του συνδρόμου (Πίνακας 1).

Πρέπει να επισημανθεί ότι η εφαρμογή του τύπου του Bazett (QTc = QT/?RR) για τον καθορισμό της διάρκειας του διαστήματος QTc έχει διαγνωστική αξία μόνο όταν η καρδιακή συχνότητα κυμαίνεται μεταξύ 65 και 80 ανά λεπτό. Όταν αυτή είναι μεγαλύτερη, ενδείκνυται η χρησιμοποίηση του τύπου του Rautaharju που καθορίζεται από τη σχέση: QTp = 656 / (1 + συχνότητα/100). Σύμφωνα δε με τα ευρήματα μελέτης 14.379 ατόμων, διάρκεια του διαστήματος QTc μικρότερη του 88% της τιμής του QTp αντιστοιχεί στα κατώτερα όρια του φυσιολογικού διαστήματος QΤ, ενώ τιμή μικρότερη του 80% αποτελεί σοβαρή ένδειξη ύπαρξης του συνδρόμου.

B. Έπαρμα Τ. Έχει ευρεία βάση με συμμετρική οξεία κορυφή στο ήμισυ περίπου των περιπτώσεων. Η απεικόνισή του, η οποία είναι καλύτερα εμφανής στην απαγωγή V2, χαρακτηρίζεται αφενός μεν από την ύπαρξη ευκρινούς ισοηλεκτρικής γραμμής μεταξύ αυτού και του κολπικού επάρματος Ρ, αφετέρου δε από την απουσία διαστήματος ST (υπάρχει η εντύπωση ότι το έπαρμα T συνέχεται με το ανιόν σκέλος του S του συμπλέγματος QRS).

Το έπαρμα Τ είναι δυνατόν να παρουσιάζει διαφορετική μορφολογία, η οποία εξαρτάται από τον εκάστοτε υπότυπο αυτού, γεγονός που ενισχύει την άποψη ότι το σύνδρομο αποτελεί γενετικά και φαινοτυπικά ετερογενή κλινική οντότητα. Έτσι, εκτός από την περιγραφείσα απεικόνιση, που αφορά στην τυπική περίπτωση του συνδρόμου (SQT1), το έπαρμα T δύναται να έχει στενή βάση με συμμετρική κορυφή (SQT2) ή να είναι ασύμμετρο και οξυκόρυφο (SQT3) (εικόνες 1, 2 και 3 αντίστοιχα). Οι SQT4 και SQT5 μορφές του, οι οποίες έρχονται ολοένα και συχνότερα στο προσκήνιο, εμφανίζουν κυρίως μικρή ανάσπαση του διαστήματος ST, που υπενθυμίζει το σύνδρομο Brugada, χωρίς όμως εμφανή βράχυνση της διάρκειας της κοιλιακής εκπόλωσης ή αξιόλογες μεταβολές της μορφολογίας του επάρματος Τ.

Παροδική αποκατάσταση της διάρκειας του διαστήματος QTc με ταυτόχρονη εξομάλυνση του κοιλιακού επάρματος Τ έχει περιγραφεί σε ορισμένες περιπτώσεις, στις οποίες, όπως είναι ευνόητο, η διάγνωση του συνδρόμου καθίσταται επισφαλής ή και αδύνατη.

Πριν τεθεί η διάγνωση θα πρέπει να αποκλειστούν ορισμένες καταστάσεις, οι οποίες δύνανται να δώσουν παρεμφερείς, παροδικές ή μόνιμες, ηλεκτροκαρδιογραφικές εικόνες. Αυτές είναι: υπερκαλιαιμία, υπερασβεστιαιμία, οξέωση, υψηλός πυρετός, διέγερση αυτόνομου νευρικού συστήματος (ταχυκαρδία – βραδυκαρδία), λήψη δακτυλίτιδας και οξεία μυοκαρδιακή ισχαιμία.

Κλινική εικόνα: Οι κλινικές εκδηλώσεις του συνδρόμου ποικίλλουν ευρέως και φαίνεται ότι είναι συχνότερες στα άτομα που παρουσιάζουν μεγαλύτερη βράχυνση του διαστήματος QTc. Έτσι, ποσοστό 38% υπήρξε ασυμπτωματικό, ενώ το 24% παρουσίαζε συγκοπτικές κρίσεις με πρώτη εκδήλωση στο 14% αυτών. Έκτακτες υπερκοιλιακές και κοιλιακές συστολές παρατηρήθηκαν στο 31%, ενώ παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή ή πτερυγισμός διαπιστώθηκε σε αναλογία 24%. Η εν λόγω αρρυθμία ήταν παρούσα σε όλες τις ηλικίες των πασχόντων, γι? αυτό και συνιστάται η αναζήτηση του συνδρόμου ιδιαίτερα στις περιπτώσεις όπου η αρρυθμία εμφανίζεται σε νέα άτομα με συγγενικό δεσμό μεταξύ τους.
Οι ασυμπτωματικές περιπτώσεις διαπιστώθηκαν κυρίως στη μορφή SQT3 του συνδρόμου και λιγότερο στην SQT1, ενώ στις μορφές SQT1 και SQT2 εμπίπτουν οι συμπτωματικοί ασθενείς (κολπική μαρμαρυγή, συγκοπτικές κρίσεις, κοιλιακή μαρμαρυγή – αιφνίδιος θάνατος). Προκειμένου για τις πιθανολογούμενες μορφές SQT4 και SQT5, δεν υπάρχουν επί του παρόντος επαρκή κλινικά στοιχεία.

Παρακλινικές εξετάσεις
Ο υπόλοιπος παρακλινικός έλεγχος δε συνεισφέρει βασικά στη διάγνωση. Τα όψιμα δυναμικά κατά κανόνα απουσιάζουν, ενώ η μελέτη της διακύμανσης της συχνότητας του φλεβοκόμβου είναι φυσιολογική. Η δοκιμασία κοπώσεως και η ηλεκτροκαρδιογραφική καταγραφή με την τεχνική Holter παρέχουν μη διαγνωστικά ευρήματα (κυρίως έκτακτες υπερκοιλιακές και κοιλιακές συστολές).
Στην ηλεκτροφυσιολογική μελέτη διαπιστώνεται βράχυνση των ανερέθιστων κολπικών και κοιλιακών περιόδων (? 180ms) και στην προγραμματισμένη διέγερση προκαλούνται κοιλιακές ταχυαρρυθμίες (κοιλιακή μαρμαρυγή σε αναλογία 60% και μονόμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία), των οποίων η προγνωστική σημασία είναι συζητήσιμη.

Αιτιοπαθογένεια

Το σύνδρομο, εκτός από τις περιπτώσεις της σποραδικής του εμφάνισης, θεωρείται οικογενής πάθηση. Οι γενετικές ανωμαλίες που το προκαλούν συνδέονται με μεταλλάξεις των γονιδίων KCNH2, KCNQ1 και KCNJ2, τα οποία ελέγχουν λειτουργικά τους καρδιακούς διαύλους των ιόντων του καλίου (IKR, IKS και IK1). Τελευταία έχει πιθανολογηθεί και μετάλλαξη των γονιδίων CACNB2B και CACN1C, τα οποία συμμετέχουν στη λειτουργικότητα των ιοντικών διαύλων του ασβεστίου Lτύπου (LCA) (πίνακας 2).

Έτσι, η μετάλλαξη του γονιδίου KCNH2, που κωδικοποιεί την α΄ υποομάδα του βραδέως ενεργοποιούμενου ρεύματος IKR, χαρακτηρίζει τη μορφή SQT1 του συνδρόμου. Η μετάλλαξη του γονιδίου KCNQ1, το οποίο κωδικοποιεί το ταχέως ενεργοποιούμενο ρεύμα ΙKS, είναι υπεύθυνη για το σύνδρομο SQT2, ενώ η μετάλλαξη του γονιδίου KCNJ2 μέσω της προκαλούμενης μεταβολής του ρεύματος IK1 θεωρείται υπεύθυνη για την εμφάνιση της μορφής SQT3 του συνδρόμου.

Τέλος, η μετάλλαξη των γονιδίων CACNB2B και CACN1C μέσω των ιοντικών διαύλων του ασβεστίου (ICA) φαίνεται ότι συνδέεται με την εμφάνιση των μορφών SQT4 και SQT5 αυτού.

Αποτέλεσμα της προκαλούμενης ιοντικής διαταραχής είναι ο επηρεασμός της μυοκαρδιακής λειτουργίας στο κυτταρικό επίπεδο, έκφραση του οποίου αποτελεί η μορφολογική εμφάνιση του ηλεκτροκαρδιογραφήματος. Η μεταβολή του μυοκαρδιακού κυτταρικού δυναμικού ενεργείας, σε συνδυασμό με τη βράχυνση της ανερέθιστης κολπικής και κοιλιακής περιόδου, ευνοεί τους μηχανισμούς επανεισόδου του έκτοπου ερεθίσματος (έκτακτη συστολή) και κατ? επέκταση την πρόκληση ταχυαρρυθμιών, οι οποίες και εξωτερικεύονται με τις κλινικές εκδηλώσεις των πασχόντων.

Πρέπει να αναφερθεί ότι σε ουδεμία μέχρι τούδε περίπτωση διαπιστώθηκε καρδιοπάθεια τόσο εργαστηριακά, συμπεριλαμβανομένης και της βιοψίας, όσο και νεκροτομικά.

Πρόγνωση

Η πιθανότητα αιφνίδιου θανάτου είναι αυξημένη και μάλιστα σε ορισμένες οικογένειες αγγίζει το 31%, ενίοτε δε αποτελεί την πρώτη και μοναδική εκδήλωση και είναι συνήθως το αποτέλεσμα κοιλιακής μαρμαρυγής. Αιφνίδιος θάνατος έχει παρατηρηθεί σε όλες τις ηλικίες και ιδιαίτερα στις μορφές SQT1 και SQT2 του συνδρόμου, ενώ δε διασαφηνίστηκε ακόμη αν οι πάσχοντες διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο κατά τη διάρκεια της έντονης ψυχικής διέγερσης, της σωματικής άσκησης, ή της αυξημένης παρασυμπαθητικής δραστηριότητας ή του ύπνου.

Θεραπεία

Ο αυξημένος κίνδυνος του αιφνίδιου θανάτου που διατρέχουν οι ασθενείς και η αναποτελεσματική κατά κανόνα φαρμακευτική αγωγή οδήγησαν στην εμφύτευση σε αυτούς του μόνιμου βηματοδότη-απινιδωτή. Παρά τον περιορισμένο αριθμό των ασθενών που υποβλήθηκαν μέχρι τώρα σε εμφύτευση και τη μικρή σχετικά χρονική περίοδο της παρακολούθησής τους, τα αποτελέσματα φαίνονται ικανοποιητικά. Έτσι, η εμφύτευση μόνιμου απινιδωτή θεωρείται σήμερα η θεραπεία εκλογής για τους συμπτωματικούς ασθενείς, παρά τον ελλοχεύοντα κίνδυνο για απόδοση απρόσφορων εκφορτίσεων λόγω υπεραίσθησης του επάρματος T.

Η φαρμακευτική αγωγή, η οποία αποτελεί την εναλλακτική λύση για τους ασθενείς μικρής ηλικίας ή για εκείνους που αρνούνται την εμφύτευση του απινιδωτή, αποδείχτηκε ουσιαστικά ανεπαρκής. Έτσι, η αμιωδαρόνη, μολονότι αναστέλλει τη λειτουργία των διαύλων του IKR και IKS, δεν αυξάνει επαρκώς τη διάρκεια του QTc διαστήματος, αλλά απλώς μειώνει τις αρρυθμιολογικές υποτροπές, ιδιαίτερα όταν αυτές σχετίζονται με τη διέγερση του αυτόνομου νευρικού συστήματος. Η φλεκαϊνίδη, αν και προκαλεί μικρή αύξηση της διάρκειας της κοιλιακής εκπόλωσης και των κολποκοιλιακών ανερέθιστων περιόδων, δεν παρουσίασε την αναμενόμενη αντιαρρυθμική δράση. Η προπαφενόνη, χωρίς να επιμηκύνει ιδιαίτερα τη διάρκεια του QTc διαστήματος, αποδείχτηκε αποτελεσματική σε μερικές περιπτώσεις που είχαν αποδοθεί σε μετάλλαξη του γονιδίου HERG, ενώ η δισοπυραμίδη επιμήκυνε ελαφρά τη διάρκεια του QTc και μείωσε την κολπική και κοιλιακή ευερεθιστότητα. Η μακροχρόνια λήψη της κινιδίνης σε δοσολογία 0,75 gr – 1 gr την ημέρα παρέτεινε επαρκώς τη διάρκεια του διαστήματος QTc και συγχρόνως απέτρεψε την εμφάνιση συμπτωματικής κολπικής μαρμαρυγής και κοιλιακής ταχυαρρυθμίας. Η δράση της υπήρξε πιο εμφανής στις περιπτώσεις SQT1 του συνδρόμου, οι οποίες συνδέονταν με μετάλλαξη του γονιδίου HERG. Η περιορισμένη, όμως, χρήση της δεν επιτρέπει, επί του παρόντος, την έκφραση σαφούς γνώμης για την αποτελεσματικότητά της.

Abstract

Mallios CD. Short QT syndrome. Iatrika Analekta 2010, 3:296-300
Short QT syndrome is a genetic abnormality caused by functional impairment of K channels (channelopathy) characterized by the presence of paroxysmal or permanent atrial fibrillation, syncopal attacks, ventricular fibrillation and sudden death. Its electrocardiographic manifestations are short duration of QTc interval and morphological changes of T waves. In syptomatic patients the therapy of choise is the implantation of an internal cardioverter difibrillator.

Bιβλιογραφία

Algra A, Tijssen IGR, Poelandt JRTC, et al. QT interval variables from 24hour electrocardiography and the two year risk of sudden death. Br. Heart J. 1993; 70:43 – 48.
Guissak I, Brugada P, Brugada J, et al. Idiopathic short QT interval: a new clinical syndrome. Cardiology 2000; 94:99 – 1.002.
Gallagher MM, Magliano G, Yap YG, et al. Distribition and prognostic significance of QT intervals in the lovvest hall centre in 12.012 apperently healthy persons. Am. J. Cardiol. 2006; 98:933 – 935.
Reinig M, Engel T. The shortage of short QTc. Chest 2007; 132:246 – 249.
Anttonen O, Junttila MJ, Rissanen H, et al. Prevalence and prognostic significance of short QT syndrome interval in a middle agent Finnich population. Circulation 2007; 116:714 – 720.
Funada A, Hayashi K, Ino H, et al. Assessment of QT intervals and prevelance of short syndrome in Japan. Clin. Cardiol. 2008; 31:270 – 274.
Kobza R, Roos M, Niggli, et al. Prevalence of long and short QT in a young population of 41,767 predominantly male Swiss conscripts. Heart Rhythm. 2009; 6:652 – 657.
Giustetto C, Di Monte F, Wolpert C, et al. Short QT syndrome, clinical findings and diagnostic-therapeutic implications. Eur. Heart J. 2006; 27:2.440 – 2.447.
Maury P, Extramiara F, Sbrajia P, et al. Short QT syndrome. Update on a recent entity. Archives Cardiovasc. Dis. 2008; 101:779 – 786.
Bjerregaard P, Collier JL, Gussak I. Upper linit of QT/QTC intervals in the short Q T syndrome. Review of the World-Wide short QT syndrome population and 3 new USA families. Heart Rhythm. 2008; 5(5S):S9.
Wolpert C, Schimpf R, Veltmann C, et al. Clinical characteristics and treatment of short QT syndrome. Expert. Rev. Cardiovasc. Ther. 2005; 3:611 – 617.
Antzelevitch C, Polevick G, Cordeiro J, et al. Lose-of- function mutation in the cardiac calcium channel entity characterized by ST- segment elevation, short Qt intervals and sudden cardiac death. Circulaton 2007; 115:442 – 449.
Schimpf R, Bauersfeld U, Gaita F, et al. Short QT syndrome successful prevention of sudden cardiac death in an adolessen by implantable cardioverter-defibrillator treatment for primary prophylaxis. Heart Rhytm. 2005; 2:416 – 417.
Wolpert C, Schimpf R, Giustello C, et al. Further insights into the effect of quinidine in short QT syndrome caused by a mutation in HERG. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2005; 16:54 – 58.
Izobuchi M, Enjoji Y, Yamamoto R, et al. Nifekalant and disopyramide in a patient with short QT syndrome. Evaluation of pharmacological effects and electrophysiological properties. PACE 2008; 31:1.229 – 1.232.