Άπνοια στον ύπνο και καρδιαγγειακά νοσήματα

Οι διαταραχές της αναπνοής στον ύπνο αναγνωρίζονται ως ένα σημαντικό πρόβλημα της δημόσιας υγείας, του οποίου η συχνότητα συνεχώς αυξάνεται λόγω αφενός της ολοένα αυξανόμενης επίπτωσης της παχυσαρκίας και αφετέρου της πιο συχνής αναζήτησης του προβλήματος.

Γράφουν οι
Δημήτριος Κυρούσης
Πνευμονολόγος, «ΥΓΕΙΑ»
Αικατερίνη Οικονόμου
Πνευμονολόγος, «ΥΓΕΙΑ»
Ελένη Πιπίνη
Πνευμονολόγος, «ΥΓΕΙΑ»

Παράλληλα, τα καρδιαγγειακά νοσήματα αποτελούν την πρώτη αιτία θανάτου στις ανεπτυγμένες χώρες από το 1900 έως σήμερα συνεχώς, με εξαίρεση το 1918 όπου υπήρξε επιδημία της γρίπης. Το 1/3 των θανάτων από καρδιαγγειακά νοσήματα προκύπτει πρώιμα. Διάφορες στρατηγικές πρόληψης έχουν βοηθήσει στον περιορισμό του κινδύνου, παρ? όλα αυτά παραμένουν σοβαρό πρόβλημα για τη δημόσια υγεία και η κατανόηση των παθογενετικών μηχανισμών που τα προκαλούν θεωρείται υψίστης σημασίας. Η αναγνώριση της συσχέτισης μεταξύ των διαταραχών της αναπνοής στον ύπνο και των καρδιαγγειακών νοσημάτων είναι μία νέα προσέγγιση του προβλήματος, που έχει χαρακτηριστεί πρόκληση για τη δημόσια υγεία.

Η αποφρακτική άπνοια στον ύπνο (Obstructing Sleep Apnoea – OSA) είναι η πιο συχνή από τις διαταραχές της αναπνοής. Αποτελεί σοβαρό πρόβλημα ιδίως για τις χώρες της Ευρώπης, της Β. Αμερικής και της Ασίας, λόγω της υψηλής της επίπτωσης. Εκτιμάται ότι το 6% των ενηλίκων πάσχει από αποφρακτική άπνοια, με το 75% αυτών να παραμένει αδιάγνωστο. Επιδημιολογικά δεδομένα σε πληθυσμό της Β. Αμερικής δείχνουν ότι το 20% περίπου του ενήλικου πληθυσμού πάσχει τουλάχιστον από ήπιο σύνδρομο, με δείκτη απνοιών υποπνοιών (Apnea Hypopnea Index: AHI) >5 επεισόδια/ώρα, ενώ το 7% περίπου των ενηλίκων πάσχει από μέτριο έως σοβαρό σύνδρομο (AHI >15 επεισόδια/ώρα). Το σύνδρομο παρουσιάζει μεγαλύτερη επίπτωση στον ανδρικό πληθυσμό.

Μελέτη στους Έλληνες, και συγκεκριμένα σε 50 οδηγούς σιδηροδρόμων, έδειξε: μέση τιμή AHI 11 ± 14 επεισόδια/ώρα. Ανάλογα με την τιμή του AHI, κατετάγησαν σε τρεις κατηγορίες: Ομάδα πρώτη: φυσιολογική αναπνοή στον ύπνο (n = 19, AHI 15 επεισόδια/ώρα).

Στο πλαίσιο διερεύνησης του μεγάλου αυτού προβλήματος έχουν γίνει πολλές μακρόχρονες επιδημιολογικές μελέτες, όπως η Wisconsin Sleep Cohort και η Busselton Health Study. Έχει αποδειχτεί ότι η σοβαρή αποφρακτική άπνοια συνδυάζεται με τριπλάσιο κίνδυνο θνησιμότητας από κάθε αιτία και με υψηλότερο κίνδυνο από καρδιαγγειακά νοσήματα σε διάρκεια παρακολούθησης 18 ετών. Αποτελεί, επίσης, ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου ανάπτυξης νοσημάτων όπως η υπέρταση, τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια, οι αρρυθμίες και τα στεφανιαία επεισόδια.

Η θεραπευτική αντιμετώπιση των απνοιών είναι ένας νέος παράγοντας που προσφέρει μια ευκαιρία για τη μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου.
Στον Πίνακα 1 περιγράφονται οι συνηθέστεροι όροι που αφορούν στις διαταραχές της αναπνοής στον ύπνο και δίνονται οι ορισμοί τους.
Η συμπεριφορά του καρδιαγγειακού συστήματος σε φυσιολογικό ύπνο και στον ύπνο με αποφρακτικές άπνοιες.

Στη φάση Non REM του φυσιολογικού ύπνου, η οποία αποτελεί το 75% έως 85% της συνολικής διάρκειας του ύπνου, ο τόνος του παρασυμπαθητικού συστήματος αυξάνεται, με αποτέλεσμα τη μείωση της αρτηριακής πίεσης, των περιφερικών αγγειακών αντιστάσεων και της καρδιακής παροχής. Η περίοδος αυτή είναι πολύ σημαντική για την καρδιαγγειακή σταθερότητα. Αντίθετα, στη φάση REM του ύπνου μειώνεται ο τόνος του παρασυμπαθητικού και αυξάνεται ο τόνος του συμπαθητικού, με αποτέλεσμα την αύξηση της αρτηριακής πίεσης και του καρδιακού ρυθμού σε επίπεδα ανάλογα αυτών της εγρήγορσης.

Οι ασθενείς με άπνοιες παρουσιάζουν επαναλαμβανόμενους κύκλους επεισοδίων ύπνου, απόφραξης αεραγωγού, αφύπνισης και ανάκτησης του αερισμού. Η κυκλική αυτή επαναλαμβανόμενη διαδικασία οδηγεί σε κυκλική υποξυγοναιμία ποικίλης διάρκειας και βαρύτητας, σε μεγαλύτερη αναπνευστική προσπάθεια έναντι ενός αποφραγμένου αεραγωγού και σε αύξηση της αρνητικής ενδοθωρακικής πίεσης (εικόνα 1). Τα επαναλαμβανόμενα αυτά επεισόδια οδηγούν σε ενεργοποίηση του συμπαθητικού σε βάρος του παρασυμπαθητικού και σε μείωση του συνολικού χρόνου του ύπνου.

Ποικίλοι μηχανισμοί εξηγούν τη συσχέτιση των καρδιαγγειακών νοσημάτων με την άπνοια στον ύπνο, όπως η αυξημένη δραστηριότητα του συμπαθητικού, το οξειδωτικό stress, η φλεγμονή, η διαταραχή του μεταβολισμού και η δυσλειτουργία του ενδοθηλίου.

Η άπνοια στον ύπνο έχει συσχετιστεί με αυξημένη επίπτωση στεφανιαίας νόσου, με καρδιακή ανεπάρκεια και με διαταραχές του ρυθμού. Αιφνίδιος καρδιακός θάνατος και αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο προκύπτουν κατά κύριο λόγο τη νύχτα σε ασθενείς με άπνοια, ενώ σε ανθρώπους που δεν κάνουν άπνοιες αιφνίδιος θάνατος προκύπτει συνήθως τις πρωινές ώρες.

Παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί που συσχετίζουν το σύνδρομο αποφρακτικής άπνοιας στον ύπνο με τον καρδιαγγειακό κίνδυνο.
Οι άπνοιες προκαλούν υποξυγοναιμία και κατακράτηση διοξειδίου του άνθρακα που επηρεάζουν το αυτόνομο νευρικό σύστημα και την αιμοδυναμική απόκριση στον ύπνο. Η χρόνια παραμονή της νυχτερινής αυτής κατάστασης οδηγεί σε χρόνια καρδιαγγειακά νοσήματα. Παράλληλα, η οξεία υποξυγοναιμία μπορεί να πυροδοτήσει οξέα νυχτερινά καρδιαγγειακά επεισόδια.

Δραστηριότητα του συμπαθητικού και καρδιαγγειακές μεταβολές
Τα επεισόδια άπνοιας συνοδεύονται από ενεργοποίηση του συμπαθητικού. Η δραστηριότητα αυτή του συμπαθητικού παραμένει και κατά τη διάρκεια της ημέρας, ακόμα και υπό φυσιολογικές συνθήκες οξυγόνωσης. Η αυξημένη δραστηριότητα του συμπαθητικού επηρεάζει τόσο τον τόνο των περιφερικών αγγείων όσο και τον καρδιακό ρυθμό.

Φλεγμονή

Το υποξυγοναιμικό stress οδηγεί στην ενεργοποίηση παθοφυσιολογικών μηχανισμών συστηματικής φλεγμονής. Οι ασθενείς με αποφρακτική άπνοια έχουν αυξημένα επίπεδα κυτταροκινών του πλάσματος, αμυλοειδούς Α και C αντιδρώσας πρωτεΐνης (CRP). Επίσης, παρουσιάζουν αυξημένη λευκοκυτταρική δραστηριότητα.

Δυσλειτουργία του ενδοθηλίου

Το αυξημένο οξειδωτικό stress και η συστηματική φλεγμονή, μαζί με τη μειωμένη βιοδιαθεσιμότητα του μονοξειδίου του αζώτου (ΝΟ) καθώς και την κυτταρική απόπτωση, οδηγούν σε δυσλειτουργία του ενδοθηλίου.

Μεταβολές της ενδοθωρακικής πίεσης

Οι αποφρακτικές άπνοιες λόγω της σύγκλεισης του φάρυγγα χαρακτηρίζονται από έντονη αναπνευστική προσπάθεια, η οποία προκαλεί μεγάλη μείωση της ενδοθωρακικής πίεσης. Έτσι, οδηγεί σε αύξηση της διατοιχωματικής πίεσης της αριστερής κοιλίας (διαφορά μεταξύ ενδοκαρδιακής πίεσης και ενδοθωρακικής πίεσης) και, κατά συνέπεια, του μεταφορτίου. Παράλληλα, προκαλείται αύξηση της φλεβικής επαναφοράς, με συνακόλουθη διάταση της δεξιάς κοιλίας και μετατόπιση του μεσοκοιλιακού διαφράγματος προς τα αριστερά. Η μείωση του προφορτίου, σε συνδυασμό με την αύξηση του μεταφορτίου της αριστερής κοιλίας, οδηγεί σε μείωση του όγκου παλμού.

Στην εικόνα 2 περιγράφονται σχηματικά οι παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί που συσχετίζουν την αποφρακτική άπνοια με τις καρδιαγγειακές παθήσεις.
Καρδιαγγειακά νοσήματα που σχετίζονται με την αποφρακτική άπνοια στον ύπνο.

Αρτηριακή υπέρταση

Στην τρέχουσα βιβλιογραφία αποδεικνύεται ότι η άπνοια στον ύπνο αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου ανάπτυξης αρτηριακής υπέρτασης. Η άπνοια στον ύπνο συχνά υποδιαγιγνώσκεται στους υπερτασικούς ασθενείς. Στη μελέτη Wisconsin η μέτρια και σοβαρή άπνοια (ΑΗΙ >15/h) συσχετιζόταν με 3 φορές αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης υπέρτασης. Οι ασθενείς με άπνοιες χάνουν το σχετιζόμενο με τον ύπνο φαινόμενο της πτώσης της αρτηριακής πίεσης (non dippers). Αυτό είναι ανεξάρτητος παράγοντας καρδιαγγειακής νοσηρότητας.

Η διαλείπουσα υποξυγοναιμία διεγείρει χημειοϋποδοχείς, ενεργοποιεί τον τόνο του συμπαθητικού και το σύστημα ρενίνης αγγειοτενσίνης και οδηγεί σε αύξηση της αρτηριακής πίεσης.

Η επίπτωση της υπέρτασης στους ασθενείς με άπνοια φτάνει το 50%. Επίσης, σε υπερτασικούς ασθενείς ανευρίσκεται άπνοια σε ποσοστό 30%.
Το σύνδρομο αποφρακτικής άπνοιας στον ύπνο έχει πλέον αναγνωριστεί ως ανεξάρτητο αίτιο υπέρτασης από εθνικές και διεθνείς επιστημονικές εταιρείες.
Η θεραπεία των απνοιών μπορεί να οδηγήσει σε έλεγχο της αρτηριακής πίεσης, ιδίως σε ασθενείς με ανθεκτική υπέρταση, δηλαδή σε ασθενείς με ΑΠ >140/90 mm Hg, ενώ είναι υπό αγωγή με συνδυασμό τριών ή περισσότερων αντιυπερτασικών φαρμάκων σε πλήρη δοσολογία.

Πνευμονική υπέρταση

Πνευμονική υπέρταση ανευρίσκεται σε ποσοστό 17% έως 53% των ασθενών με αποφρακτική άπνοια. Οι μεγάλες αποκλίσεις στα ποσοστά οφείλονται σε μεθοδολογικά προβλήματα στις διάφορες μελέτες. Παρότι στους ασθενείς αυτούς καταγράφονται συχνά επεισόδια αύξησης της πίεσης στην πνευμονική αρτηρία κατά τη διάρκεια του ύπνου, η πνευμονική υπέρταση είναι κατά πολύ ηπιότερη της πρωτοπαθούς. Οι ασθενείς με αποφρακτική άπνοια και πνευμονική υπέρταση έχουν γενικώς υψηλότερο δείκτη μάζας σώματος (ΒΜΙ), αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια, παρεγχυματική πνευμονοπάθεια καθώς και βαθύτερους νυχτερινούς αποκορεσμούς. Ο αγγειόσπασμος λόγω της υποξυγοναιμίας και η κατά συνέπεια μόνιμη διαταραχή της αρχιτεκτονικής (remodeling) που προκαλεί περιγράφονται ως οι μηχανισμοί πρόκλησης της πνευμονικής υπέρτασης.

Η πίεση της πνευμονικής αρτηρίας και ο σπασμός του πνευμονικού αγγειακού δικτύου στην υποξυγοναιμία φαίνεται ότι μειώνονται με την εφαρμογή της συνεχούς θετικής πίεσης στους αεραγωγούς (CPAP).

Ισχαιμική καρδιοπάθεια

Η αποφρακτική άπνοια στον ύπνο αναγνωρίζεται ως ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για στεφανιαία νόσο. Επίσης, η θνησιμότητα από στεφανιαία νόσο φαίνεται πως συσχετίζεται με τις άπνοιες.

Η χρόνια διαλείπουσα υποξυγοναιμία οδηγεί σε αρτηριοσκλήρυνση, παρουσία δίαιτας υψηλής σε χοληστερόλη. Σε ασθενείς με αποφρακτική άπνοια χωρίς συννοσηρότητες παρατηρούνται πρώιμα σημεία αρτηριοσκλήρυνσης. Μάλιστα, φαίνεται να συσχετίζεται ισχυρά ο όγκος της αθηρωματικής πλάκας, όπως μετράται στο ενδοαγγειακό υπερηχογράφημα, με τη βαρύτητα της άπνοιας, δηλαδή τον αριθμό των απνοιών ανά ώρα.

Οι μηχανισμοί που συμβάλλουν στην αθηρογένεση περιλαμβάνουν τη συστηματική φλεγμονή, το οξειδωτικό stress, την ενεργοποίηση των λεμφοκυττάρων, την υπεροξείδωση των λιπιδίων, τη δυσλειτουργία των λιποπρωτεϊνών υψηλής πυκνότητας και τη δυσλειτουργία του ενδοθηλίου.

Κατ? αναλογία, τα οξέα φαινόμενα της αποφρακτικής άπνοιας μπορεί να πυροδοτήσουν τη ρήξη της αθηρωματικής πλάκας, με αποτέλεσμα την ισχαιμία του μυοκαρδίου. Στα οξέα φαινόμενα περιλαμβάνονται η διαλείπουσα υποξυγοναιμία, η οξέωση, η αύξηση της αρτηριακής πίεσης και του περιφερικού αγγειόσπασμου, σε συνδυασμό με τις ταυτόχρονες μεταβολές της ενδοθωρακικής πίεσης και των διατοιχωματικών καρδιακών πιέσεων.

Έχουν περιγραφεί επεισόδια νυχτερινής στηθάγχης και πτώσης του ST σε ασθενείς με αποφρακτική άπνοια, τα οποία μάλιστα μειώνονται μετά την εφαρμογή θεραπείας με CPAP.

Υπάρχουν πρόσφατες ενδείξεις ότι οι ώρες μέσα στο 24ωρο που συμβαίνουν στεφανιαία επεισόδια σε πάσχοντες από αποφρακτική άπνοια διαφέρουν από αυτές του γενικού πληθυσμού. Ενώ στο γενικό πληθυσμό τα στεφανιαία επεισόδια συμβαίνουν τις πρωινές ώρες 06:00 – 10:00, σε ασθενείς με αποφρακτική άπνοια συμβαίνουν κατά κανόνα το βράδυ, 22:00 – 06:00. Η παρατήρηση αυτή παραπέμπει και στην αυξημένη πιθανότητα αιφνίδιου θανάτου στον ύπνο, που παρουσιάζεται σε ασθενείς με αποφρακτική άπνοια.

Η θεραπεία των απνοιών μειώνει την πιθανότητα νέου ισχαιμικού επεισοδίου σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο και αποφρακτική άπνοια.

Αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια (ΑΕΕ)

Αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια έχουν συσχετιστεί με την αποφρακτική άπνοια, ενώ παράλληλα οι ασθενείς με ΑΕΕ έχουν σε μεγάλη συχνότητα άπνοιες. Άλλωστε, οι ασθενείς σε κίνδυνο για ΑΕΕ και σε κίνδυνο για αποφρακτική άπνοια μοιράζονται κοινά χαρακτηριστικά.

Οι διακυμάνσεις της αρτηριακής πίεσης, η μείωση της εγκεφαλικής αιματικής ροής, οι μεταβολές στην εγκεφαλική αυτορρύθμιση, η δυσλειτουργία του ενδοθηλίου και η επιτάχυνση της αθηρογένεσης είναι μερικοί από τους μηχανισμούς που ενέχονται στην πυροδότηση ΑΕΕ σε ασθενείς με αποφρακτική άπνοια.
Οι άπνοιες που εμφανίζονται σε ασθενείς ύστερα από ΑΕΕ συνδυάζονται με μειωμένη κινητοποίηση, με γνωσιακές διαταραχές καθώς και με κίνδυνο νέου ΑΕΕ και θανάτου. Σημαντική συσχέτιση εμφανίζεται μεταξύ του ΑΗΙ και του βαθμού μεταβολικών διαταραχών που αφορούν στη λευκή εγκεφαλική ουσία. Οι μεταβολές αυτές πιθανόν να σχετίζονται με γνωσιακές και νευροφυσιολογικές δυσλειτουργίες σε ασθενείς με αποφρακτική άπνοια.

Η μετά το ΑΕΕ αποκατάσταση βελτιώνεται με τη θεραπεία των απνοιών με CPAP, αν και δεν είναι ευχερής η χορήγηση της θεραπείας σε μεγάλο ποσοστό των ασθενών.

Στη μελέτη Sleep Health Cohort η επίπτωση αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου ήταν 1,4 φορά μεγαλύτερη σε ασθενείς με άπνοιες. Παρ? όλα αυτά, ακόμη παραμένει να αποδειχτεί η ενοχή της αποφρακτικής άπνοιας ως ανεξάρτητου παράγοντα κινδύνου για ΑΕΕ.

Διαταραχές του καρδιακού ρυθμού

Η αποφρακτική άπνοια συνδυάζεται με διαφόρους τύπους καρδιακών αρρυθμιών. Η επίπτωση και η πολυπλοκότητά τους αυξάνονται ανάλογα με τη βαρύτητα του συνδρόμου. Στην εικόνα 3 φαίνεται η διακύμανση του καρδιακού ρυθμού σε σχέση με επεισόδιο άπνοιας και αποκορεσμού.

Επεισόδια βραδυαρρυθμίας συνδυάζονται με τις αποφρακτικές άπνοιες.

Συχνά παρατηρούνται διάφορες μορφές κολποκοιλιακού αποκλεισμού, χωρίς να υπάρχει παθολογικό υπόστρωμα στο σύστημα καρδιακής αγωγιμότητας. Η θεραπεία των απνοιών εξαλείφει αυτές τις αρρυθμίες.

Η κολπική μαρμαρυγή είναι συχνή σε ασθενείς με αποφρακτική άπνοια. Οι μηχανισμοί που προδιαθέτουν στη δημιουργία της είναι η υποξυγοναιμία, οι διακυμάνσεις της αρτηριακής πίεσης, οι μεταβολές στις διατοιχωματικές πιέσεις της καρδιάς και η συστηματική φλεγμονή. Σε εργασίες περιγράφονται επεισόδια κολπικής μαρμαρυγής σε νεότερους ασθενείς με αποφρακτική άπνοια. Επίσης, ύστερα από ανάταξη υπάρχει μεγαλύτερος κίνδυνος υποτροπής της κολπικής μαρμαρυγής, αν το σύνδρομο των απνοιών παραμείνει χωρίς θεραπεία.

Περιγράφονται, επίσης, κοιλιακές αρρυθμίες που ποικίλλουν από καλοήθεις πρόωρες κοιλιακές συστολές (παρατηρούνται στα 2/3 των ασθενών με αποφρακτική άπνοια) μέχρι μοιραία κοιλιακή ταχυκαρδία.

Στη Sleep Heart Health Study αναφέρεται συσχετισμός των απνοιών με νυχτερινές έκτοπες κοιλιακές συστολές.
Οι νυχτερινές αρρυθμίες κατά κανόνα υποχωρούν μετά την εφαρμογή θεραπείας των απνοιών με CPAP.

Καρδιακή ανεπάρκεια και διαταραχές της αναπνοής στον ύπνο

Οι διαταραχές της αναπνοής στον ύπνο, εκτός του ότι συμμετέχουν στην αιτιοπαθογένεια της νόσου, μπορεί να είναι και αποτέλεσμά της.
Η συχνότητα εμφάνισής τους είναι πολύ υψηλή σε ασθενείς με δυσλειτουργία της αριστεράς κοιλίας, ανεξάρτητα από την αιτιολογία της ή τον τύπο της (συστολική ή διαστολική).

Σε μελέτες αναφέρεται ότι το 41% έως 75% των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια σε σταθερή κατάσταση, που λαμβάνουν βέλτιστη φαρμακευτική αγωγή, πάσχει από διαταραχή της αναπνοής στον ύπνο. Το 31% αυτών πάσχει από αποφρακτική άπνοια, ενώ στο 30% οι άπνοιες είναι κεντρικές.

Ο συσχετισμός αποφρακτικής άπνοιας και καρδιακής ανεπάρκειας ενισχύεται από την παρατήρηση ότι τόσο η συστολική όσο και η διαστολική λειτουργία βελτιώνονται έπειτα από επαρκή θεραπεία των απνοιών. Η θεραπεία με CPAP φαίνεται πως βελτιώνει το κλάσμα εξώθησης. Σε εξέλιξη βρίσκονται μελέτες ώστε να αποδειχτεί ότι η θεραπεία της αποφρακτικής άπνοιας μειώνει τη θνησιμότητα σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια.

Τα αποφρακτικά επεισόδια στον αεραγωγό, που μπορεί να συμβούν εκατοντάδες φορές στη διάρκεια μιας νύχτας και προκαλούν απότομη αύξηση της διατοιχωματικής πίεσης στην αριστερή κοιλία, παίζουν σημαντικό ρόλο στην ανάπτυξη ισχαιμίας του μυοκαρδίου, δυσλειτουργίας στη συστολή και διάτασης της κοιλίας. Η συμπαθητικοτονία και η αύξηση της αρτηριακής πίεσης, επίσης, επιδεινώνουν την καρδιακή ανεπάρκεια σε ασθενείς στους οποίους συνυπάρχει αποφρακτική άπνοια.

Η καρδιακή ανεπάρκεια μπορεί ακόμα να επιδεινώσει τις άπνοιες λόγω της δημιουργίας οιδήματος στα μαλακά μόρια του τραχήλου. Μείωση του ενδοαγγειακού όγκου και της φλεβικής συμφόρησης, ως αποτέλεσμα θεραπείας της καρδιακής ανεπάρκειας, εμμέσως βελτιώνει και τυχόν συνυπάρχουσες άπνοιες.

Η κεντρική άπνοια στον ύπνο είναι μια σπάνια κατάσταση στο γενικό πληθυσμό. Στους ασθενείς όμως με καρδιακή ανεπάρκεια, με κλάσμα εξώθησης λιγότερο από 40%, κεντρική άπνοια στον ύπνο παρατηρείται σε ποσοστό 30% έως 55%. Σε αντίθεση με την αποφρακτική άπνοια, η κεντρική άπνοια που εκδηλώνεται ως αναπνοή τύπου Cheyne-Stokes θεωρείται συνέπεια της καρδιακής ανεπάρκειας. Ο τύπος αυτός της αναπνοής χαρακτηρίζεται από κυκλικά επεισόδια μείωσης του αερισμού, που οδηγούν σε παύση της αναπνοής (άπνοια), η οποία ακολουθείται από αύξηση του αερισμού και ούτω καθ? εξής.

Η θεραπεία των κεντρικών απνοιών και της αναπνοής τύπου Cheyne-Stokes σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια φαίνεται πως βελτιώνει τις παραμέτρους της καρδιακής λειτουργίας, όπως το κλάσμα εξώθησης και την ανοχή στην κόπωση. Η αποτελεσματικότητα από την εφαρμογή της θεραπείας με CPAP στην επιβίωση είναι αντικείμενο μελέτης.

Πρόσφατα έχει εξελιχτεί ο προσαρμοζόμενος υποβοηθούμενος αερισμός (Adaptive Servoventilation ASV), ένα σύστημα υποβοήθησης της αναπνοής στον ύπνο, ειδικά για ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και διαταραχή της αναπνοής στον ύπνο. Με το σύστημα αυτό παρέχεται θετική πίεση στην εκπνοή και υποστηρικτική πίεση στην εισπνοή, ώστε να διατηρείται επαρκής αερισμός. Τα πρώτα αποτελέσματα από την εφαρμογή του είναι ενθαρρυντικά, με μείωση των επεισοδίων άπνοιας και αύξηση του κλάσματος εξώθησης. Μένει να γίνουν μακρόχρονες μελέτες που θα τεκμηριώσουν το ρόλο του στη νοσηρότητα και τη θνησιμότητα.
Η θέση του προληπτικού ελέγχου για διαταραχές στον ύπνο σε ασθενείς που έχουν αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο.

Η αρτηριακή υπέρταση έχει συνδυαστεί σε μεγάλο βαθμό με την αποφρακτική άπνοια στον ύπνο. Μάλιστα, θεωρείται ότι δεν επιτρέπεται να χαρακτηριστεί η αρτηριακή υπέρταση ιδιοπαθής αν δεν αποκλειστεί η αποφρακτική άπνοια. Ειδικά για την υπέρταση η οποία είναι ανθεκτική στη φαρμακευτική αγωγή (δηλαδή ΑΠ >140/90 mm Hg, ενώ χορηγείται εύλογος συνδυασμός τουλάχιστον τριών αντιυπερτασικών στη μέγιστη συνιστώμενη δόση), θα πρέπει να γίνεται έλεγχος για αποφρακτική άπνοια με πολυκαταγραφική μελέτη ύπνου.

Ανάλογος έλεγχος συνιστάται σε περιπτώσεις ασθενών με επεισόδια διαταραχής του καρδιακού ρυθμού στον ύπνο, δεδομένου ότι αυτά συχνά αποτελούν εκδήλωση αποφρακτικής άπνοιας.

Σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια έχει πρόσφατα προταθεί η διερεύνηση για διαταραχές της αναπνοής στον ύπνο με εφαρμογή νυχτερινής οξυμετρίας.
Πέραν των ειδικών αυτών περιπτώσεων, κάθε ασθενής που πάσχει από καρδιαγγειακό νόσημα ή παρουσιάζει αυξημένο κίνδυνο για κάτι τέτοιο θα πρέπει να αξιολογείται βάσει του ιστορικού του και της φυσικής εξέτασης για το ενδεχόμενο άπνοιας στον ύπνο. Ιδιαίτερα οι παχύσαρκοι ασθενείς με μαρτυρία απνοιών στον ύπνο τους και ημερήσια συμπτωματολογία θα πρέπει να υποβάλλονται σε περαιτέρω έλεγχο.

Η ευαισθητοποίηση του ιατρικού κόσμου θεωρείται σημαντική στην έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση του προβλήματος.

Abstract

Pipini E, Ikonomou A, Kyroussis D. Sleep apnea and cardiovascular disease. Iatrika Analekta 2010, 3:285-290
The frequency of respiratory disturbances in sleep will continue to grow in coming years in parallel with increasing obesity. Cardiovascular diseases are the leading cause of death for decades in developed societies and efforts to reduce them continue. Cardiovascular diseases are associated with sleep apnea in a variety of mechanisms. The increased sympathetic activity, oxidative stress, inflammation, disruption of metabolism and endothelial dysfunction are some of them. Hypertension, pulmonary hypertension, coronary heart disease, stroke and cardiac arrhythmias could be causally linked with obstructive sleep apnea. Treating obstructive sleep apnea by using continuous positive airway pressure via a CPAP device seems to prevent cardiovascular risk, although its effectiveness in reducing mortality remains a subject of intensive research. Heart failure could be associated with obstructive sleep apnea and central apnea of the type of periodic breathing (Cheyne Stokes respiration). CPAP improves cardiac function and exercise capacity in this patient?s group. The likelihood of sleep disorder breathing should be considered in every case of increased cardiovascular risk. In cases of persistent arterial hypertension, arrhythmias and heart failure sleep studies should be made.

Βιβλιογραφία

• Selim B, Won C, Yaggi HK. Cardiovascular consequences of sleep apnea. Clin Chest Med 2010; 31:203 – 220.
• Malhotra A, Loscalzo J. Sleep and Cardiovascular Disease: An Overview. Prog Cardiovasc Dis. 2009; 51:279 – 284.
• Kato M, Adachi T, Koshino Y, Somers VK. Obstructive Sleep Apnea and Cardiovascular Disease. Circ J 2009; 73:1.363 – 1.370.
• Dernaika TA, Kinasewitz GT, Tawk MM. Effects of Nocturnal Continuous Positive Airway Pressure Therapy in Patients with Resistant Hypertension and Obstructive Sleep Apnea. Journal of Clinical Sleep Medicine 2009; 5:103 – 107.
• Nena E, Tsara V, Steiropoulos P, et al. Sleep-disordered breathing and quality of life of railway drivers in Greece. Chest 2008; 134:79 – 86.
• Peppard PE. Is Obstructive Sleep Apnea a Risk Factor for Hypertension?-Differences between the Wisconsin Sleep Cohort and the Sleep Heart Health Study. Journal of Clinical Sleep Medicine 2009; 5: 444 – 445.

Εικ. 1.  Σχηματική αναπαράσταση του κύκλου ύπνου, απόφραξης αεραγωγού, αφύπνισης και ανάκτησης του αερισμού, που χαρακτηρίζει την αποφρακτική άπνοια.

Εικ. 2.  Σχηματική παράσταση των επιπτώσεων της αποφρακτικής άπνοιας, που συνδέονται με παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς, συσχετίζοντας έτσι την άπνοια με τα καρδιαγγειακά νοσήματα.

Εικ. 3. Νυχτερινή καταγραφή της αναπνοής, του ροχαλητού, του καρδιακού ρυθμού και του οξυαιμοσφαιρινικού κορεσμού σε ασθενή με μεγάλης βαρύτητας αποφρακτική άπνοια στον ύπνο. Στην άνω ζώνη εμφανίζεται η καταγραφή σε όλη τη διάρκεια της νύχτας και στην κάτω λεπτομερής ανάλυση διάρκειας 10 λεπτών. Είναι χαρακτηριστική η διακύμανση του καρδιακού ρυθμού (κόκκινη γραμμή), σε συνάρτηση με τον οξυαιμοσφαιρινικό κορεσμό (μπλε γραμμή) και τα επεισόδια απνοιών, τα οποία σημειώνονται με κόκκινη διαγράμμιση.

Νοέμβριος 2010