Μεταμόσχευση ήπατος

Η μεταμόσχευση ανθρωπίνων ιστών και οργάνων αποτελεί σήμερα αναγνωρισμένη ιατρική πράξη, από εκείνες που κυριολεκτικά χαρίζουν ζωή και σ’αυτήν θα έπρεπε να έχει εύκολη, άμεση, έγκαιρη πρόσβαση κάθε πολίτης που τη χρειάζεται.

Γράφουν οι,
Δημήτριος Τσαντούλας
Ηπατολόγος  
Έλενα Βεζαλή
Παθολόγος

 

Η πρώτη επιτυχής μεταμόσχευση ήπατος έγινε από τον Starzl, το 1969, σηματοδοτώντας σταθμό στην αντιμετώπιση πολλών ηπατικών νοσημάτων, σε τελικό στάδιο. Η σημερινή θέση της μεταμόσχευσης ήπατος, υψηλά στις θεραπευτικές μας επιλογές, οφείλεται τόσο στην καλύτερη σύγχρονη γνώση, τη βελτίωση της χειρουργικής εμπειρίας και επιδεξιότητας που αφορούν τα κύρια βήματα της διαδικασίας (ηπατεκτομή δότη, συντήρηση μοσχεύματος, ηπατεκτομή δέκτη, μεταμόσχευση, αντιμετώπιση μετεγχειρητικών επιπλοκών), όσο και στη σημαντική βελτίωση της αντι-ιικής και ανοσοκατασταλτικής αγωγής τα τελευταία χρόνια.

Έτσι, έχουν βελτιωθεί σημαντικά τα ποσοστά όχι μόνο της επιβίωσης, άμεσης μετεγχειρητικής και μακροχρόνιας που πλησιάζει το 90%, αλλά και της ποιότητας ζωής των μεταμοσχευμένων, η μεγάλη πλειοψηφία των οποίων επιτυγχάνει επαγγελματική και κοινωνική επανένταξη.

Επιλογή ασθενών

Κρίσιμα ερωτήματα στην επιλογή ασθενών για μεταμόσχευση ήπατος περιλαμβάνουν: το αν ο ασθενής μπορεί να επιβιώσει της επέμβασης και της άμεσης μετεγχειρητικής περιόδου και αν πάσχει από άλλες νοσηρές καταστάσεις. Ο υποψήφιος για μεταμόσχευση ασθενής πρέπει να πληρεί ορισμένα κριτήρια, τα οποία είναι δυνατό να εκτιμηθούν με βάση κλινικά και εργαστηριακά ευρήματα.

Βασική αρχή είναι ότι η μεταμόσχευση πρέπει να γίνεται σε μια αρκετά καθυστερημένη φάση της νόσου, ώστε ο ασθενής να έχει κάθε ευκαιρία αυτόματης σταθεροποίησης και ανάρρωσης, αλλά και σε αρκετά ενωρίς στάδιο, ώστε να υπάρχουν επαρκείς πιθανότητες επιτυχίας της μεταμόσχευσης. Δημιουργείται, έτσι, η ανάγκη επιλογής του κατάλληλου για μεταμόσχευση ασθενή, στην κατάλληλη χρονική στιγμή.

Τα νοσήματα από τα οποία πάσχουν ασθενείς υποψήφιοι για μεταμόσχευση ήπατος φαίνονται στον πίνακα 1, ενώ οι απόλυτες αντενδείξεις αναγράφονται στον πίνακα 2.

Η επιλογή του κατάλληλου χρόνου αναφοράς κάποιου ασθενούς με χρονία ηπατοπάθεια διευκολύνεται από την εκτίμηση παραμέτρων που καθορίζουν τη βαρύτητα της ηπατικής βλάβης και το προσδόκιμο επιβίωσής του, χωρίς μεταμόσχευση.

Τα ελάχιστα κριτήρια για εισαγωγή σε λίστα αναμονής απαιτούν τουλάχιστον 7 βαθμούς. Ορισμένες επιπλοκές, όπως σοβαρού βαθμού ασκίτης, αυτόματη βακτηριακή περιτονίτιδα, εγκεφαλοπάθεια και ανάπτυξη ηπατοκυτταρικού καρκίνου, συνδέονται με βραχεία επιβίωση και αποτελούν ενδείξεις για άμεση αξιολόγηση και ενδεχόμενη τοποθέτηση σε λίστα.

Σήμερα, σύμφωνα με τους νέους κανόνες, η μεγίστη έμφαση δίνεται όχι στο χρονικό διάστημα που ένας ασθενής βρίσκεται στη λίστα, αλλά στην ιατρική του ανάγκη για μεταμόσχευση. Σ’αυτή τη βάση, από το 2002, ένα νέο σύστημα βαθμολογίας το MELD, (Model for End Stage Liver Disease) έχει αναπτυχθεί στις ΗΠΑ, σαν κριτήριο προτεραιότητας ασθενών σε αναμονή μεταμόσχευσης. Το MELD υιοθετείται πλέον και στην Ευρώπη. Η βαθμολογία υπολογίζεται με βάση τρεις αντικειμενικές εργαστηριακές παραμέτρους, την κρεατινίνη του ορού, τη χολερυθρίνη και το INR. (σχήμα 4). Η θνητότητα 3 μηνών έχει βρεθεί 10-60% σε MELD βαθμολογία μεταξύ 20 και 35 και μεγαλύτερη από 80% σε βαθμολογία >35. Το 15 φαίνεται ότι είναι το όριο στο οποίο η επιβίωση του ασθενούς με μεταμόσχευση είναι ίση με αυτή χωρίς μεταμόσχευση.

Τελευταία, αρκετές μελέτες συνηγορούν στην προγνωστική αξία ενός ακόμη βιοχημικού παράγοντα, του Νατρίου του ορού, η προσθήκη του οποίου στο σύστημα MELD αναμένεται να αυξήσει την αποτελεσματικότητά του στην επιλογή ασθενών, αφού έχει εκτιμηθεί η κακή προγνωστική σημασία της υπονατριαιμίας.

Στην οξεία ηπατική ανεπάρκεια, από διάφορες αιτίες (κυρίως φαρμακευτική ή ιογενής βλάβη) τα κριτήρια για μεταμόσχευση ήπατος, προέρχονται από δύο Σχολές (πίν. 5). Τα ποσοστά των διαφόρων αιτιολογιών στις πραγματοποιηθείσες μεταμοσχεύσεις ήπατος ποικίλλουν ανάλογα με τη συχνότητα των νόσων στις διάφορες χώρες. Στις ΗΠΑ π.χ., η κίρρωση από ηπατίτιδα C αποτελεί το 25% περίπου των μεταμοσχεύσεων ήπατος που έχουν γίνει από το 1988 μέχρι το 2005 (70.000 περίπου), ενώ ακολουθεί η αλκοολική κίρρωση.

Σε ορισμένα νοσήματα χρειάζεται ιδιαίτερη αναφορά, για πρακτικούς λόγους.

Στην αλκοολική κίρρωση, όλα σχεδόν τα μεταμοσχευτικά κέντρα απαιτούν πλήρη αποχή από αλκοόλ για 6 τουλάχιστον μήνες, πριν την είσοδο σε λίστα. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι αυτή η αποχή είναι ικανή σε κάποιους ασθενείς να οδηγήσει σε τέτοια βελτίωση, ώστε να μην απαιτείται πλέον μεταμόσχευση.

Στην πρωτοπαθή χολική κίρρωση, η αύξηση της χολερυθρίνης πάνω από 10 mg/dL συνδέεται με μέση επιβίωση 1,4 έτη. Στο μοντέλο της Mayo Clinic, ο σχετικός κίνδυνος υπολογίζεται από: χολερυθρίνη, ηλικία, χρόνο προθρομβίνης, λευκωματίνη και παρουσία οιδήματος. Στην πρωτοπαθή χολική κίρρωση ένδειξη για μεταμόσχευση αποτελεί ακόμη και ο τυρρανικός, μη ανακουφιζόμενος κνησμός, ένα χαρακτηριστικό σύμπτωμά της.

Στον ηπατοκυτταρικό καρκίνο, η μέση πενταετής επιβίωση για ασθενείς μεταμοσχευθέντες για μικρούς όγκους είναι μεγαλύτερη από 80%. Χαρακτηριστικά που συνδέονται με τέτοια επιβίωση περιλαμβάνουν διάμετρο < 5 cm για μονήρη όγκο, ή μέχρι 3 εστίες, χωρίς καμία να είναι μεγαλύτερη των 3 cm και έλλειψη ακτινολογικών ενδείξεων αγγειακής διήθησης.

Μερικά κέντρα μεταμοσχεύουν ασθενείς με ΗΚΚ και όταν ξεπερνούν αυτά τα κριτήρια (μονήρης όγκος < 6,5 cm, 2-3 εστίες με τη μεγαλύτερη < 4,5 cm και συνολική διάμετρο όγκου 8 cm, κριτήρια του Πανεπιστημίου της Καλιφόρνια στο San Francisco) με 50% 1 έτους επιβίωση μετά την μεταμόσχευση.

Οι ασθενείς με οξεία ηπατική ανεπάρκεια έχουν υψηλή προτεραιότητα για επείγουσα μεταμόσχευση ήπατος, αφού η θνητότητα σε αυτούς τους ασθενείς, όταν περιπέσουν σε κώμα, είναι περίπου 76%, χωρίς μεταμόσχευση, ενώ η επιβίωση μετά τη μεταμόσχευση φθάνει, σε ορισμένα κέντρα, το 90%.

Μεταμόσχευση ήπατος από ζώντα δότη

Σύμφωνα με τα πλέον πρόσφατα στοιχεία του UNOS (United Network for Organ Sharing), το 2006 έγιναν 6650 μεταμοσχεύσεις ήπατος, ενώ το ίδιο χρονικό διάστημα 17221 ασθενείς ήταν εγγεγραμμένοι στη λίστα αναμονής. Αυτή η διαφορά αποτελεί μεγάλη πρόκληση για τη μεταμοσχευτική κοινωνία, που στόχο έχει αφ’ ενός μεν να αυξήσει τον αριθμό των μοσχευμάτων που διατίθενται (αύξηση δωρεάς οργάνων, ζώντες δότες, διαίρεση μοσχεύματος, χρησιμοποίηση ή όχι μη ιδανικών μοσχευμάτων, π.χ. με λιπώδη διήθηση) και αφ’ετέρου να εξασφαλίσει ότι τα μοσχεύματα θα κατευθυνθούν προς τους ασθενείς που περισσότερο τα χρειάζονται.

Η μεγάλη δυσαναλογία προσφοράς μοσχευμάτων από νεκρούς δότες, σε σχέση με τις ανάγκες, έχει οδηγήσει στην αναζήτηση ζώντων δοτών, εξέλιξη περισσότερο αμφιλεγόμενη. Η επιλογή στη σύγχρονη μεταμόσχευση ήπατος.

Αρχικά, οι δέκτες ήταν κυρίως παιδιά, που δέχονταν τον αριστερό λοβό, αλλά σαν συνέπεια της αυξανόμενης εμπειρίας με τη μεταμόσχευση του δεξιού λοβού του δότη, η επιλογή αυτή αφορά και ενηλίκους δέκτες.

Η ασφάλεια του δότη είναι πρωταρχικής σημασίας. Γι’αυτό το λόγο η εκτίμηση της κατάστασης του δότη πρέπει να είναι πολύ προσεκτική, ώστε να αποκλεισθούν άτομα με αυξημένο κίνδυνο νοσηρότητας ή θνητότητας. Η εκτίμηση αυτή οδηγεί σε ποσοστό αποδοχής δότη περίπου 40%.

Μέχρι πρόσφατα, έχουν γίνει πάνω από 3500 μεταμοσχεύσεις ήπατος από ενήλικο σε παιδί και πάνω από 2500 από ενήλικο σε ενήλικο ζώντα δότη, παγκόσμια. Η θνητότητα του δότη είναι υψηλότερη στη μεταμόσχευση από ενήλικο σε ενήλικο (0,24% – 0,4%) ενώ σε μεταμόσχευση από ενήλικο σε παιδί κυμαίνεται από 0,09 μέχρι 0,2%. Οι περισσότερο συχνές επιπλοκές στο δότη αφορούν τα χοληφόρα ή λοιμώξεις (12%), ενώ σημαντικές θεωρούνται και οι ψυχιατρικές επιπλοκές (4%), γεγονός που οδηγεί στην ανάγκη προσεκτικής ψυχιατρικής εκτίμησης των υποψηφίων ζώντων δοτών.

Το μεγάλο πλεονέκτημα της μεταμόσχευσης από ζώντα δότη είναι ο πολύ μικρότερος χρόνος αναμονής, και η καλύτερη ιστοσυμβατότητα, αφού σχεδόν κατά κανόνα δότης και δέκτης είναι συγγενείς. Αυτό εξηγεί και την καλύτερη επιβίωση 1 έτους σ’αυτήν την ομάδα (90%), σε σχέση με την επιβίωση 1 έτους στην ομάδα που το μόσχευμα προέρχονταν από νεκρό δότη (80%).

Ανοσοκαταστολή

Η χορήγηση της κατάλληλης ανοσοκατασταλτικής αγωγής αποτελεί θεμελιώδη προϋπόθεση για την επιτυχή έκβαση μιας μεταμόσχευσης, ειδικότερα του ήπατος, η τύχη της οποίας άλλαξε, πριν 20 περίπου χρόνια, με την είσοδο στη θεραπεία της κυκλοσπορίνης.

Αρχικά, η ανοσοκαταστολή βασιζόταν στο συνδυασμό κορτικοειδών και αζαθειοπρίνης, αλλά η χορήγηση κυκλοσπορίνης και αργότερα του Τακρόλιμους συνοδεύθηκε από μεγάλη πρόοδο στην επιβίωση του ασθενούς και του μοσχεύματος. Πέραν αυτών, σημαντική είναι η συμβολή στην επιτυχή ανοσοκαταστολή και ενός αναστολέα της σύνθεσης πουρίνης, του Mycophenolate, που φαίνεται να αντικαθιστά την αζαθειοπρίνη, ενώ τα κορτικοειδή μπορούν με ασφάλεια να διακοπούν μετά 3 μήνες.

Οι συνδυασμοί ανοσοκατασταλτικών αλλάζουν και ποικίλλουν στα διάφορα μεταμοσχευτικά κέντρα, και η ιδέα της μείωσης των δόσεων και της εξατομίκευσής τους γίνεται όλο και περισσότερο αποδεκτή.

Στην Ελλάδα, ο αριθμός των μεταμοσχεύσεων ήπατος στα δύο μεταμοσχευτικά κέντρα, της Αθήνας και της Θεσσαλονίκης παρουσιάζει αύξηση – με ποσοστά επιτυχίας ανάλογα με κέντρα του εξωτερικού – αλλά το πρόβλημα έλλειψης μοσχευμάτων είναι πολύ σημαντικό, αφού διατίθενται δέκα φορές περίπου λιγότερα μοσχεύματα από αυτά που απαιτούνται. Η Ελλάδα είναι από τις τελευταίες χώρες στη

μέτρα για να αυξηθεί η διαθεσιμότητα οργάνων είναι για μεν τα πτωματικά μοσχεύματα η αύξηση των ατόμων που συναινούν στη δωρεά των οργάνων τους μετά θάνατο και η αξιοποίηση των θανάτων στα Νοσοκομεία , ιδιαίτερα στις Μονάδες Εντατικής Θεραπείας, ενώ για δωρεά από ζώντες δότες η διεύρυνση του κύκλου τους και ίσως η παροχή ειδικών κινήτρων.

Κοινός παρανομαστής η σωστή και ευρεία ενημέρωση του κοινού, όπως και η ενίσχυση και αναβάθμιση του θεσμού των συντονιστών μεταμόσχευσης. Αξίζει να καταβληθεί κάθε δυνατή προσπάθεια από Πολιτεία, Ιατρικό και Νοσηλευτικό προσωπικό και πολίτες προκειμένου η διαδικασία μεταμόσχευσης να μείνει δωρεά ζωής σε μια κοινωνία αγάπης και φιλανθρωπίας.

Πίνακας 1. Ενδείξεις για μεταμόσχευση ήπατος

• Κίρρωση (Ιογενής Β και C, Αλκοολική, Πρωτοπαθής χολική, Αυτοάνοση, Κρυπτογενής).
• Πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειΐτιδα
• Ηπατοκυτταρικός καρκίνος
• Αιμοχρωμάτωση
• Ανεπάρκεια αλφα-1-αντιθρυψίνης
• Φαρμακευτική ηπατίτιδα
• Σύνδρομο Budd-Chiari
• Νόσος Wilson
• Οξεία ηπατική ανεπάρκεια

Πίνακας 2. Απόλυτες αντενδείξεις για μεταμόσχευση ήπατος

• Ενεργός κατάχρηση ουσιών
• Ψύχωση ή άλλη ψυχοκοινωνική παθολογία
• Ασταθής, ενεργός καρδιοπνευματική νόσος
• Συμπτωματική ισχαιμία μυοκαρδίου
• Σοβαρή πνευμονική υπέρταση
• Ενεργός, μη θεραπεύσιμη εξωηπατική κακοήθης νόσος
• Ενεργός σήψη
• Ενεργός HIV λοίμωξη
• Ανατομική ανωμαλία ή εκτεταμένη αγγειακή θρόμβωση

Πίνακας 3.

Βαθμολογία: Α=1, Β=2, C=3 βαθμοί για κάθε παράμετρο

Πίνακας 4.

MELD score = 0,957 x log_e (κρεατινίνη, mg/dL) + 0,378 x log_e (χολερυθρίνη, mg/dL) + 1,120 x log_e (INR) + 0,643

Πίνακας 5. Κριτήρια οξείας ηπατικής ανεπάρκειας

ΚριτήριαKing’s College Hospital, Αγγλία

a) Λήξη ακεταμινοφαίνης (παρακεταμόλης)
οξέωση (pH < 7,3) ή
INR > 6,5 + κρεατινίνη > 3,4 mg/dL

b) Για τα άλλα αίτια
INR > 6,5
ή 3 από τα παρακάτω
Ηλικία 40 έτη
Όχι Α, όχι Β ηπατίτιδα ή φαρμακευτική ηπατοπάθεια
Διάρκεια ικτέρου πριν την εγκεφαλοπάθεια > 7 ημέρες
INR > 3,5
Χολερυθρίνη > 17,5 mg/dL

Κριτήρια Νοσοκομείου Paul Brousse, Γαλλία

• Ηπατική εγκεφαλοπάθεια
• Και παράγων V < 20% του φυσιολογικού σε ασθενή < 30 ετών
• ή παράγων V 30 ετών

Επιλεγμένη βιβλιογραφία

1. Adnan Said A, et al. Liver transplantation: an update 2007. Current Opinion in Gastroenterology 2007, 23:292–298.
2. Biggins SW, et al. Evidence-based incorporation of serum sodium concentration into MELD. Gastroenterology 2006; 130:1652–1660.
3. Decaens T, et al. Impact of UCSF criteria according to pre and post-OLT tumor features: analysis of 479 patients listed for HCC with a short waiting time. Liver Transpl 2006; 12:1761–1769.
4. Freeman RB, et al. Results of the first year of the new liver allocation plan. Liver Transpl 2004; 10:7–15.
5. Mullhaupt B, et al. Hot topics in liver transplantation: Organ allocation – extended criteria donor – living donor liver transplantation. J Hepatology 2008; 48:S58-S67.
6. Wiesner R, et al. Model for end-stage liver disease (MELD) and allocation of donor livers. Gastroenterology 2003; 124:91–96.

Σεπτέμβριος 2009