Έλεγχος των ασθενών για ανθεκτικό στη μεθικιλλίνη χρυσίζoντα σταφυλόκοκκο κατά την εισαγωγή;

Ο ανθεκτικός στη μεθικιλλίνη χρυσίζων σταφυλόκοκκος (methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA) έχει περιγραφεί από το 1961 και έκτοτε η συχνότητα ανεύρεσής του αυξάνει δραματικά.

Γράφει ο
Κωνσταντίνος Γεωργιλής 
Παθολόγος-Λοιμωξιολόγος

Τώρα τα στελέχη αυτά αποτελούν τουλάχιστον το 50% όλων των στελεχών χρυσίζοντα σταφυλόκοκκου που προκαλούν λοιμώξεις στο νοσοκομειακό περιβάλλον.Oι λοιμώξεις από MRSA σχετίζονται με κακή έκβαση.

Ο ασυμπτωματικός αποικισμός με MRSA συχνά προηγείται της λοίμωξης. Ασθενείς με αποικισμό από MRSA τυπικά ανακαλύπτονται μετά από μια θετική καλλιέργεια. Ο αριθμός των νοσοκομειακών ασθενών που είναι ασυμπτωματικά αποικισμένοι με MRSA είναι μακράν μεγαλύτερος του αριθμού των ασθενών που ανακαλύπτονται από κλινικές καλλιέργειες.

Οι ασυμπτωματικά αποικισμένοι με MRSA ασθενείς είναι σημαντική δεξαμενή διασποράς του μικροβίου στο νοσοκομείο. Δεν υπάρχει συναίνεση στο πώς ιδανικά θα περιορισθεί η μετάδοση αυτού του μικροοργανισμού. Έχει προταθεί η χρήση των καλλιεργειών επιτήρησης για τον εντοπισμό και την απομόνωση νοσηλευόμενων ασθενών που είναι αποικισμένοι με MRSA, όμως η επιτυχία και η αποδοτικότητα αυτής της προσέγγισης είναι αμφιλεγόμενες. Επίσης, υπάρχει διαφωνία ως προς το πότε και πώς αυτή η παρέμβαση πρέπει να εφαρμόζεται. Οι παλαιότερες μελέτες που αξιολόγησαν την επίπτωση των ενεργών στρατηγικών επιτήρησης ήταν μικρές και αφορούσαν μόνο σε επιλεγμένες νοσοκομειακές μονάδες ή ειδικούς πληθυσμούς ασθενών, ή μόνο σε επιδημικές εξάρσεις.

Η εντόπιση των φορέων κατά την εισαγωγή στο νοσοκομείο και η χρήση τοπικής κατασταλτικής αγωγής ενδέχεται να ελαττώνουν τη συχνότητα των λοιμώξεων από MRSA. Έτσι, η καθολική δοκιμασία διαλογής για MRSA κατά την εισαγωγή στο νοσοκομείο έχει προταθεί ως μέσο ελάττωσης των λοιμώξεων από MRSA. Παρά ταύτα, οι ερευνητικές εργασίες που εξετάζουν την αποτελεσματικότητά της είναι πολύ περιορισμένες.

Μέχρι τώρα, η δοκιμασία διαλογής (screening test) ρουτίνας για MRSA βασίζεται σε τεχνικές καλλιέργειας με χρόνο επιστροφής των αποτελεσμάτων που φθάνει και τις 3 ημέρες. Με τη σύγχρονη τεχνολογία της αλυσιδωτής αντίδρασης πολυμεράσης (PCR) τα αποτελέσματα αναφέρονται σε ώρες, έτσι ώστε η κατασταλτική αγωγή να αρχίζει αμέσως.

Σε μελέτη πανεπιστημιακού νοσοκομείου της Βρετανίας, εκτιμήθηκε η ικανότητα και η αποδοτικότητα μιας γρήγορης μοριακής μεθόδου δοκιμασίας διαλογής για MRSA σε χειρουργικούς ασθενείς¹. Ρινικές καλλιέργειες ελήφθησαν απ’ όλους τους ασθενείς που επρόκειτο να υποβληθούν σε προγραμματισμένη ή επείγουσα επέμβαση και εξετάσθηκαν για MRSA με ταχεία μοριακή τεχνική. Οι MRSA-θετικοί ασθενείς άρχισαν αγωγή καταστολής με ρινική αλοιφή μουπιροσίνης και πλύσεις του σώματος με αδιάλυτη γλυκονική χλωρεξιδίνη. Συνολικά, εξετάσθηκαν 18.810 δείγματα, από τα οποία 850 (4,5%) ήταν MRSA-θετικά. Σε σύγκριση με τον ετήσιο μέσο όρο των προηγηθέντων 6 ετών, η βακτηριαιμία από MRSA μειώθηκε κατά 38,5% (p<0,001) και ο αριθμός των MRSA-θετικών καλλιεργειών χειρουργικού τραύματος μειώθηκε κατά 12,7% (p=0,031). Μια πιθανή εξήγηση γι’ αυτές τις σημαντικές μειώσεις είναι η συντόμευση της επιστροφής των αποτελεσμάτων των δοκιμασιών διαλογής, που είχε ως αποτέλεσμα να εφαρμόζονται νωρίτερα το πρωτόκολλο καταστολής και οι σχετικές χειρουργικές προφυλάξεις. Το πρόγραμμα αυτό διαλογής όλων των χειρουργικών ασθενών είχε σημαντικό κόστος, αλλά η ελάττωση των λοιμώξεων και οι βακτηριαιμίες από MRSA απέφεραν συγκρίσιμη εξοικονόμηση πόρων και βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών.

Σε μελέτη πολλών φάσεων, στην πολιτεία Ιλινόϊ των Η.Π.Α., εξετάσθηκε η επίδραση εκτεταμένης επιτήρησης στη συχνότητα των νοσοκομειακών λοιμώξεων από MRSA, σ’ ένα σύστημα παροχής υπηρεσιών υγείας που περιλαμβάνει 3 νοσοκομεία με συνολικά 858 κλίνες και 40.000 ετήσιες εισαγωγές². Κατά τη διάρκεια της αρχικής φάσης (12 μήνες), επιτήρηση ρουτίνας για αποικισμό από ΜRSA δεν έγινε. Αν οι κλινικές καλλιέργειες παρείχαν ένδειξη για αποικισμό από MRSA, γινόταν εφαρμογή προφυλάξεων επαφής, χωρίς προσπάθεια θεραπείας του αποικισμού.  Κατά τη 2η φάση (12 μήνες), όλοι οι ασθενείς που εισήχθησαν σε μονάδες εντατικής θεραπείας ελέγχθηκαν για ρινική φορεία MRSA με δοκιμασία που βασίζεται στην PCR.

Προφυλάξεις επαφής εφαρμόσθηκαν για αποικισμένους ασθενείς, αλλά η θεραπεία του αποικισμού δεν ήταν σταθερή πολιτική. Κατά την 3η φάση (21 μήνες), όλοι οι εισαγόμενοι ασθενείς ελέγχθηκαν για ρινική φορεία MRSA. Σ’ όσους ασθενείς βρέθηκαν θετικοί, προφυλάξεις με απομόνωση τέθηκαν σε ισχύ και συστήθηκε προσπάθεια εκρίζωσης του αποικισμού (με ρινική αλοιφή μουπιροσίνης και πλύσεις με χλωρεξιδίνη). Σε όλες τις φάσεις μετρήθηκαν τα ποσοστά των νοσοκομειακών λοιμώξεων από MRSA και ειδικότερα των βακτηριαιμιών λοιμώξεων αναπνευστικού, ουροποιητικού, και χειρουργικού πεδίου. Κατά τη διάρκεια του αρχικού έτους, η συχνότητα λοίμωξης από MRSA ήταν 8,9 ανά 10.000 ασθενείς-ημέρες. Κατά τη φάση 2, κατά την οποία ελέγχθηκε το 75,9 % των 4.392 ασθενών των ΜΕΘ (8,3 % θετικοί), η συχνότητα ήταν 7,4 ανά 10.000 ασθενείς-ημέρες (μη σημαντική μεταβολή). Όμως, κατά τη φάση 3, κατά την οποία ελέγχθηκε το 84,4 % όλων των εισαγόμενων ασθενών (6,3 % θετικοί) και επιχειρήθηκε θεραπεία του αποικισμού σε περισσότερους από τους μισούς που θεωρήθηκαν φορείς, οι λοιμώξεις από MRSA μειώθηκαν σημαντικά σε 3,9 ανά 10.000 ασθενείς-ημέρες. Η μείωση αυτή είχε ισχύ και για όλες τις επιμέρους συνήθεις εστίες λοίμωξης, συμπεριλαμβανομένης της μικροβιαιμίας από MRSA. Τα ποσοστά μικροβιαιμίας από ευαίσθητο στη μεθικιλλίνη χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο (MSSA) δεν άλλαξαν. Η σημαντική αυτή μείωση των λοιμώξεων διατηρήθηκε επί 30 ημέρες μετά την έξοδο.

Σε προοπτική μελέτη σε κλειστό πληθυσμό (μελέτη κοόρτης) στην Ελβετία, ο ταχύς έλεγχος, με μοριακή μέθοδο, κατά την εισαγωγή σε συνδυασμό με σταθερές προφυλάξεις ελέγχου λοιμώξεων συγκρίθηκε με σταθερές προφυλάξεις ελέγχου λοιμώξεων μόνο3. Στην 1η ομάδα, μεταξύ των μέτρων που ελήφθησαν, έγινε και προσαρμογή της περιεγχειρητικής αντιβιοτικής προφύλαξης και χορήγηση 5ημέρου σχήματος θεραπείας του αποικισμού. Η μελέτη περιέλαβε 12 χειρουργικά τμήματα με συνολικά 365 κλίνες και 13.000 ετήσιες εισαγωγές. Κάθε τμήμα εφάρμοσε μια από τις δύο ανωτέρω στρατηγικές και, μετά από 9 μήνες παρέμβασης και 2 μήνες περίοδο χωρίς καμιά παρέμβαση, εφάρμοζε την άλλη από τις 2 ανωτέρω στρατηγικές. Η διάμεση τιμή του χρόνου από τον έλεγχο μέχρι την ειδοποίηση ήταν 22,5 ώρες. Μεταξύ των 21.754 εισαγόμενων χειρουργικών ασθενών μεταξύ Ιουλίου 2004 και Μαΐου 2006, οι 10,193 ελέγχθηκαν για MRSA. Ο έλεγχος εντόπισε 337 άγνωστους μέχρι τότε φορείς MRSA. Σε αντίθεση με τις προβλέψεις, η συχνότητα νοσοκομειακής λοίμωξης στα τμήματα που πήραν μέρος δεν ήταν σημαντικά μεγαλύτερη κατά τη διάρκεια των περιόδων ελέγχου απ’ ότι κατά τη διάρκεια των περιόδων χωρίς έλεγχο (1,11 έναντι 0,91 λοιμώξεις ανά 1.000 ασθενείς-ημέρες).

Αυτό το εύρημα παρέμεινε ουσιαστικά αναλλοίωτο μετά τη διόρθωση ως προς την πίεση αποικισμού, την πίεση επιλογής αντιβιοτικού, τη χρήση αλκοολούχων αντισηπτικών για τα χέρια, χρονικές τάσεις, και τη δυνητική επίδραση συσσώρευσης. Οι δυο τελευταίες μελέτες είναι εντυπωσιακά παρόμοιες σε μερικά θέματα, όπως η συχνότητα του MRSA στους πληθυσμούς που ελέγχθηκαν, η έλλειψη στρατηγικής απομόνωσης τύπου «ένοχος μέχρι να αποδειχθεί αθώος», οι χρόνοι ανακοίνωσης των αποτελεσμάτων της δοκιμασιών διαλογής, και τα πρωτόκολλα θεραπείας του αποικισμού που εφαρμόσθηκαν. Παρά ταύτα, σημαντικές διαφορές φαίνονται στο σχεδιασμό των δυο μελετών (παρατήρηση στην Αμερικανική, διασταυρούμενες ομάδες στην Ελβετική) και στο εύρος του ελέγχου (ολόκληρα νοσοκομεία στην Αμερικανική, επιλεγμένα χειρουργικά τμήματα στην Ελβετική). Όπως αναφέρεται σε άρθρο σύνταξης, καμία από τις δυο μελέτες δεν εξέτασε άμεσα τις πρακτικές υγιεινής χεριών ή τη συμμόρφωση στις προφυλάξεις επαφής⁴. Η διαφορά στη βασική συχνότητα των λοιμώξεων από MRSA μεταξύ των νοσοκομείων του Ιλινόϊ και της Γενεύης, που ήταν 20 φορές μεγαλύτερη, μπορεί να εξηγήσει τη διαφορά στα αποτελέσματα των 2 μελετών. Ένας συγγραφέας άρθρου σύνταξης⁵ σημειώνει ότι, τα αποτελέσματα της απομόνωσης και της εκρίζωσης του αποικισμού δεν εκτιμήθηκαν ανεξάρτητα στη μελέτη του Ιλινόϊ. Επίσης, πιστεύει ότι χωρίς καθολική επιτήρηση τέτοιες προσπάθειες ελέγχου λοιμώξεων δε στοχεύουν αποτελεσματικά και σχολιάζει ότι η ίδια προσέγγιση για όλες τις περιπτώσεις δεν ισχύει στην περίπτωση του MRSA και κάθε νοσηλευτικό ίδρυμα πρέπει να εκτιμήσει τα δεδομένα του και να εφαρμόσει το δικό του σχεδιασμό. Η νόσος από MRSA είναι ένα πολύ σημαντικό ζήτημα και εκτεταμένες προσπάθειες πρέπει να καταβάλλονται για να διαπιστωθεί ποια στοιχεία του ελέγχου λοιμώξεων είναι αποτελεσματικά και αποδοτικά.

Η τελευταία ενδεικτική δημοσίευση που θα αναφερθεί, είναι μια πρόσφατη προοπτική μελέτη σε κλειστό πληθυσμό, που έγινε σε δυο Πανεπιστημιακά Νοσοκομεία 1.400 κλινών στη Γερμανία (Ανόβερο και Βερολίνο)⁶. Εξετάσθηκε αν η δοκιμασία διαλογής κατά την εισαγωγή σε ΜΕΘ και χειρουργικά τμήματα ενηλίκων μπορεί να ελαττώσει τη συχνότητα των λοιμώξεων από MRSA σε όλο το νοσοκομείο. Τον Ιούλιο του 2004, δοκιμασία διαλογής των εισαγωγών για φορεία MRSA τέθηκε σε εφαρμογή χρησιμοποιώντας σταθερές μεθόδους καλλιέργειας. Οι ασθενείς που ήταν MRSA-θετικοί απομονώθηκαν και απολυμάνθηκαν. Ανάλυση χρονοσειρών χρησιμοποιήθηκε για να συγκριθεί η συχνότητα της λοίμωξης από MRSA για περίοδο 30 μηνών πριν την εφαρμογή (Ιανουάριος 2002 – Ιούνιος 2004) με περίοδο 24 μηνών, που άρχιζε 6 μήνες μετά την εφαρμογή (Ιανουάριος 2005 – Δεκέμβριος 2006). Η καμπύλη της συχνότητας MRSA (που αντανακλά τη μεταβολή από μήνα σε μήνα) είχε σημαντικά καθοδική πορεία. Οι συχνότητες όλων των λοιμώξεων και των νοσοκομειακών ειδικότερα από MRSA, ήταν σημαντικά μικρότερες το Δεκέμβριο 2006 (κατά 57% και 63%, αντίστοιχα) απ’ ό,τι ήταν τον Ιούνιο 2004.

Όταν καλά σχεδιασμένες μελέτες καταλήγουν σε αντίθετα συμπεράσματα σχετικά με την αξία μιας παρέμβασης, φαίνεται πόσο δύσκολο είναι το πρόβλημα των νοσοκομειακών λοιμώξεων από MRSA. Παρ’ ότι οι περισσότερες από τις πιο πρόσφατες μελέτες καταλήγουν σε θετικά συμπεράσματα, εξακολουθεί να μην υπάρχει ομοφωνία στο θέμα της στρατηγικής καθολικού ελέγχου για MRSA. Έτσι, η δοκιμασία διαλογής κατά την εισαγωγή εξακολουθεί να είναι ζήτημα που προκαλεί πολλούς προβληματισμούς ως προς την αποτελεσματικότητα και την αποδοτικότητά της, τους κατάλληλους ασθενείς για έλεγχο (όλους έναντι αυτών μόνο που είναι υψηλού κινδύνου), και τις ιδανικότερες μεθόδους παρέμβασης. Μια λογική προσέγγιση θα ήταν να ελέγχονται ορισμένες ομάδες ασθενών, όπως οι ασθενείς που εισάγονται στις ΜΕΘ, οι ασθενείς που μεταφέρονται από άλλο νοσοκομείο, οι ασθενείς που θα υποβληθούν σε θωρακοχειρουργική ή ορθοπαιδική επέμβαση, και οι ασθενείς που εισάγονται στο νοσοκομείο και είχαν νοσηλευθεί σε νοσοκομείο άλλης χώρας τους 6 μήνες που προηγήθηκαν. Οπωσδήποτε χρειάζονται περισσότερες και πλέον εκτεταμένες μελέτες για να βοηθήσουν στη λήψη αποφάσεων για ένα τόσο σημαντικό ζήτημα, όπως είναι οι νοσοκομειακές λοιμώξεις από MRSA.

Βιβλιογραφία

1. Keshtgar MRS, et al. Impact of rapid molecular screening for methicillin-resistant Staphylococcus aureus in surgical wards. Br J Surg 2008; 95: 381-6.

2. Robicsek A, et al. Universal surveillance for methicillin-resistant Staphylococcus aureus in 3 affiliated hospitals. Ann Intern Med 2008; 148: 409-17.

3. Harbarth S, et al. Universal screening for methicillin-resistant Staphylococcus aureus at hospital admission and nosocomial infection in surgical patients. JAMA 2008; 299: 1149-57.

4. Diekema DJ, Climo M. Preventing MRSA infections: Finding it is not enough. JAMA 2008; 299: 1190-2.

5. Lautenbach E. Expanding the universe of methicillin-resistant Staphylococcus aureus prevention. Ann Intern Med 2008; 148: 474-6.

6. Chaberny IF, et al. Impact of routine surgical ward and intensive care unit admission surveillance cultures on hospital-wide nosocomial methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in a university hospital: An interrupted time-series analysis. J Antimicrob Chemother 2008 Sep 1; [e-pub ahead of print].

Ιούλιος 2009