Αναισθησία στη χειρουργική κεφαλής και τραχήλου

Η χειρουργική κεφαλής και τραχήλου έχει παρουσιάσει τις τελευταίες δεκαετίες αλματώδεις προόδους που σχετίζονται με την πολυπλοκότητα και τη βαρύτητα των χειρουργικών επεμβάσεων, τη διεύρυνση του αντικειμένου της ειδικότητας, τη συνεργασία με άλλες χειρουργικές ειδικότητες και τη χρήση μηχανημάτων υψηλής τεχνολογίας.

Γράφει η
Άννα Σαμπατακάκη
Αναισθησιολόγος

Η αύξηση των χειρουργικών προκλήσεων και απαιτήσεων υποστηρίχθηκε, αλλά και ακολουθήθηκε, από αντίστοιχη ανάπτυξη των αναισθησιολογικών τεχνικών, δεξιοτήτων, κατάρτισης και φροντίδας.

Ο αναισθησιολόγος των χειρουργείων κεφαλής και τραχήλου αντιμετωπίζει προβλήματα που δεν απαντώνται συχνά σε άλλες  υποειδικότητες, με κυρίαρχο πρόβλημα αυτό του δύσκολου αεραγωγού. Αυτόν το δύσκολο αεραγωγό πρέπει να εξασφαλίσει ο αναισθησιολόγος, συχνά υπό συνθήκες δυσχερείς, όπως είναι η απόφραξη, η αιμορραγία και το οίδημα, για να τον μοιραστεί στη συνέχεια με το χειρουργό κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης. Η χρήση εργαλείων, όπως laser, διαθερμίες, διαστολείς στην περιοχή του αεραγωγού, βάζουν σε κίνδυνο τον ασθενή για έκρηξη, αιμορραγία, απόφραξη, αποσύνδεση. Ο αναισθησιολόγος οφείλει να είναι γνώστης αυτών των πιθανών επιπλοκών, να είναι σε θέση να τις προβλέψει και, αν χρειαστεί, να τις αντιμετωπίσει.

Η εκτίμηση του δύσκολου αεραγωγού θα γίνει ήδη από την προαναισθητική επίσκεψη. Ο αναισθησιολόγος, σε συνεννόηση με το χειρουργό, θα καταστρώσουν το σχέδιο του χειρουργείου. Υπάρχει σήμερα ποικιλία τεχνικών για τη διευκόλυνση της εξασφάλισης του αεραγωγού και της διασωλήνωσης της τραχείας, με κορυφαία αυτή της ινοπτικής διασωλήνωσης, δηλαδή της χρήσης βρογχοσκοπίου με οπτικές ίνες. Είναι μια τεχνική ασφαλής και ατραυματική με μεγάλο εύρος ενδείξεων. Είναι όμως μια εξειδικευμένη τεχνική που πρέπει να εφαρμόζεται από έμπειρο, ειδικά εκπαιδευμένο αναισθησιολόγο.

Άλλα γνωστικά πεδία, που πρέπει να κατέχει ο αναισθησιολόγος των χειρουργείων κεφαλής και τραχήλου, είναι η σωστή επιλογή των ασθενών  και οι κατάλληλες τεχνικές χορήγησης αναισθησίας για επεμβάσεις Μιας Ημέρας Νοσηλείας. Η χορήγηση φαρμάκων που μεταβολίζονται ταχέως, οι ατραυματικές τεχνικές στη διασωλήνωση της τραχείας, η πρόληψη της μετεγχειρητικής ναυτίας και των εμέτων, η αποφυγή του μετεγχειρητικού πόνου, η ταχεία επανάκτηση του επιπέδου συνείδησης και το σωστό ισοζύγιο υγρών και ηλεκτρολυτών, είναι παράμετροι που πρέπει να εξασφαλιστούν προκειμένου να πραγματοποιηθεί το εξιτήριο την ίδια μέρα.

Η ωτοχειρουργική  και η ενδοσκοπική χειρουργική ρινός και παραρρινίων έχουν τις δικές τους ιδιαιτερότητες. Απαιτείται αναίμακτο χειρουργικό πεδίο το οποίο εξασφαλίζεται με την τοπική διήθηση με αγγειοσυσπαστικές ουσίες, την κατάλληλη τοποθέτηση στο χειρουργικό κρεβάτι  και κυρίως με την  τεχνική της ελεγχόμενης υπότασης. Ο αναισθησιολόγος εφαρμόζει την τελευταία επιλέγοντας μεταξύ ποικιλίας φαρμακευτικών παραγόντων, αλλά και τεχνικών, λαμβάνοντας υπόψη του τη φυσική κατάσταση του ασθενή, την ηλικία του, την προεγχειρητική τιμή της αρτηριακής πίεσης, τη διάρκεια του χειρουργείου.  Ο αναισθησιολόγος γνωρίζει επίσης ποιοι παράγοντες πρέπει να αποφεύγονται, ώστε να μην τίθεται σε κίνδυνο η έκβαση του χειρουργείου και να μην αυξάνουν οι  πιθανότητες επιπλοκών. Για παράδειγμα, μπορούμε να αναφέρουμε το  υποξείδιο του αζώτου, το οποίο έχει ευρύτατη χρήση στην αναισθησιολογία, όμως πρέπει να αποφεύγεται στην ωτοχειρουργική, γιατί εμποδίζει την τοποθέτηση μοσχεύματος στον τυμπανικό υμένα, καθώς και στην ενδοσκοπική χειρουργική των παραρρινίων, γιατί αυξάνει τους κινδύνους  εμβολής αέρα.

Στη χειρουργική στο λάρυγγα με τη χρήση laser αποφεύγεται η χρήση εύφλεκτων αερίων και υλικών, χρησιμοποιούνται ειδικοί ενδοτραχειακοί σωλήνες και λαμβάνεται μέριμνα για την προστασία των βλεννογόνων και των ματιών. Επίσης υπάρχει ετοιμότητα για την αντιμετώπιση πιθανής έκρηξης στον αεραγωγό, η οποία όμως  μηδενίζεται με τη χρήση του κατάλληλου εξοπλισμού και την εφαρμογή της σωστής τεχνικής. Ο αερισμός των πνευμόνων με Ο2 με υψηλή πίεση και υψηλή συχνότητα, χωρίς τη χρήση ενδοτραχειακού σωλήνα, αλλά μέσω ενός λεπτού καθετήρα που τοποθετείται ενδοτραχειακά ή υπεργλωττιδικά στο ύψος των αρυτενοειδών χόνδρων, έχει τις δικές του ιδιαιτερότητες, ενδείξεις, χρήσεις και κινδύνους.

Η χρήση νευροδιεγέρτη σε χειρουργεία του τραχήλου, προκειμένου να γίνεται διεγχειρητικός έλεγχος και καταγραφή  της λειτουργίας των νεύρων, ώστε αυτά να προστατεύονται κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, προϋποθέτει τη γνώση, εκ μέρους του αναισθησιολόγου, του τρόπου λειτουργίας αυτών των συσκευών, ώστε η χρησιμοποιούμενη αναισθητική τεχνική να μην παρεμβαίνει, αλλά αντίθετα να ευοδώνει τη σωστή λειτουργία τους. Απαιτείται  βαθιά αναισθησία που εξασφαλίζει αναλγησία και ακινησία στο χειρουργικό πεδίο, χωρίς όμως τη χρήση νευρομυικών αποκλειστών,  φάρμακα τα οποία κατ εξοχήν χρησιμοποιούνται για την επίτευξη της ακινησίας, στην κλασική αναισθησιολογία.

Στη χειρουργική ογκολογία κεφαλής και  τραχήλου το είδος των όγκων που αντιμετωπίζονται έχουν τις δικές τους ιδιαιτερότητες και ενδιαφέρουν ιδιαίτερα τον αναισθησιολόγο, γιατί ο τρόπος που συμπεριφέρονται κρύβει κινδύνους για την υγεία του ασθενή και την επιτυχία της επέμβασης.

Η χειρουργική των ενδοκρινών αδένων του τραχήλου (θυρεοειδούς και παραθυρεοειδών) έχει για τον αναισθησιολόγο τα δικά της προβλήματα που σχετίζονται, εκτός από τις κακώσεις νεύρων, με την παραγωγή ορμονών, τη σωστή ρύθμισή τους προεγχειρητικά και την αντιμετώπιση πιθανών επιπλοκών διεγχειρητικά.

Αγγειακοί όγκοι (ρινοϊνώματα) παρουσιάζουν συμπτώματα από πιεστικά φαινόμενα τοπικά στην περιοχή που αναπτύσσονται και διεγχειρητικούς κινδύνους μεγάλης αιμορραγίας.

Νευροενδοκρινικοί όγκοι (παραγαγγλιώματα ή Glomus tumors ) στο βολβό της σφαγίτιδας ή στο επιτυμπάνιο, μπορεί να εκκρίνουν κατεχολαμίνες και σεροτονίνη και να παρουσιάζουν εικόνα  φαιοχρωμοκυτώματος ή καρκινοειδούς συνδρόμου. Αυτά πρέπει να προετοιμάζονται σωστά προεγχειρητικά, αλλά και να αντιμετωπίζονται διεγχειρητικά.5

Νευροωτολογικές παθήσεις και όγκοι της βάσης του κρανίου, όπως είναι τα ακουστικά νευρινώματα και οι όγκοι της γεφυροπαρεγκεφαλιδικής γωνίας, απαιτούν αναισθησιολογική αντιμετώπιση που σχετίζεται με την προστασία του εγκεφάλου, την πρόληψη και αντιμετώπιση εμβολής αέρος, τη ρύθμιση του ισοζυγίου υγρών και ηλεκτρολυτών, τις καλές χειρουργικές συνθήκες για αποτελεσματική εκτομή του όγκου, τη σύντομη αφύπνιση μετά από πολύωρο χειρουργείο για εκτίμηση της νευρολογικής  κατάστασης.

Η επανορθωτική χειρουργική του λάρυγγα και της τραχείας μετά από τραυματισμούς από αμβλύ ή τέμνον όργανο ή εισπνοή καυστικών αερίων ή εισρόφηση οξέων ή αλκάλεων, παρουσιάζει σοβαρά εγγενή προβλήματα, λόγω της επινέμησης του κατώτερου αεραγωγού, των συνοδών αναπνευστικών προβλημάτων (δύσπνοια, λοιμώξεις, υπεραντιδραστικότητα βλεννογόνων, ανάπτυξη  σαρκίων), της υποξυγοναιμίας και των ψυχολογικών διαταραχών.

Τα χειρουργεία κεφαλής και τραχήλου συχνά εμπλέκουν  ωτορινολαρυγγολόγους, γναθοχειρουργούς, οφθαλμιάτρους και πλαστικούς χειρουργούς. Ο  αναισθησιολόγος   οφείλει να συνδυάσει τις απαιτήσεις και ανάγκες των διαφορετικών χειρουργικών ειδικοτήτων με τις αντικειμενικές δυσκολίες και τα προβλήματα της υποκείμενης νόσου.

Διεγχειρητικά, κυρίως στην επείγουσα αλλά και στην προγραμματισμένη χειρουργική κεφαλής και τραχήλου, ο αναισθησιολόγος καλείται να ενεργήσει με ταχύτητα για να αντιμετωπίσει προβλήματα όπως:

-Δύσπνοια, λόγω απόφραξης του αεραγωγού, με τη συνοδό υποξυγοναιμία και υποαερισμό,

-Ακραία υπέρταση  και ταχυκαρδία που προκύπτουν από τη διέγερση του αυτόνομου νευρικού συστήματος στα χειρουργεία του λάρυγγα.

-Υπόταση με ταχυκαρδία εμφανίζεται στα μεγάλα χειρουργεία του τραχήλου, όπως είναι η λαρυγγεκτομή, όπου η απώλεια αίματος μπορεί να είναι σταδιακή και να υποεκτιμάται.

-Τραυματισμοί και κακώσεις μελών, μαλακών ιστών και νεύρων, λόγω ποικίλλων και ασυνήθων θέσεων του ασθενή στο χειρουργικό τραπέζι και ιδίως των ματιών, της γλώσσας,  του φάρυγγα και του αυχένα.

-Στις μετεγχειρητικές αιμορραγίες από τη μύτη ή το στόμα, ο ασθενής προσέρχεται στο χειρουργείο με γεμάτο στομάχι, λόγω της συνεχούς κατάποσης αίματος. Επιπλέον είναι υπογκαιμικός με ταχυκαρδία και υπόταση, ανάλογη με το βαθμό απώλειας αίματος. Πρέπει λοιπόν να αντιμετωπίζεται από τον αναισθησιολόγο με όλες τις προφυλάξεις που απαιτεί ο κίνδυνος της αναγωγής και εισρόφησης και με όλη τη φροντίδα που απαιτεί η υπογκαιμία και η αναιμία.

Η αναισθησιολογική φροντίδα δεν σταματά με το πέρας του χειρουργείου, αλλά συνεχίζεται στη μετεγχειρητική περίοδο, που πραγματικά αποτελεί πρόκληση για τον αναισθησιολόγο. Ο αεραγωγός αποτελεί και πάλι την πρώτη προτεραιότητα, δεδομένου ότι η διασωλήνωση της τραχείας, σε συνδυασμό με τους χειρουργικούς χειρισμούς στην περιοχή, τον καθιστούν επισφαλή για απόφραξη, λόγω της πιθανότητας  ανάπτυξης λαρυγγόσπασμου, οιδήματος ή αιματώματος. Η αντιμετώπιση είναι διαφορετική σε κάθε περίπτωση, αλλά οφείλει να είναι άμεση και σωστή. Η σοβαρή διεγχειρητική ένδειξη για τέτοια μετεγχειρητική επιπλοκή θα πρέπει να εκτιμηθεί έγκαιρα και εφόσον χρειάζεται δεν αποκλείεται η διενέργεια τραχειοστομίας, κυρίως σε χειρουργεία όπως η μερική λαρυγγεκτομή, η φαρυγγοτομή και ο ριζικός λεμφαδενικός καθαρισμός του τραχήλου που ακολουθείται από ακτινοθεραπεία.

Σοβαρό πρόβλημα αποτελούν  οι βλάβες νεύρων που  αποφασίζεται  να θυσιαστούν για τις ανάγκες της σωστής χειρουργικής αντιμετώπισης. Στο ριζικό λεμφαδενικό καθαρισμό του τραχήλου μπορεί να θυσιαστούν νεύρα του συμπαθητικού αυτόνομου συστήματος που νευρώνουν την καρδιά, οπότε  υπάρχει δυνητικά κίνδυνος για  μετεγχειρητικές αρρυθμίες. Παρότι τις περισσότερες φορές οι αρρυθμίες αποκαθίστανται από μόνες τους, πρέπει να υπάρχει ετοιμότητα από την πλευρά του αναισθησιολόγου, γιατί σπανίως μπορεί να μεταπέσουν σε κοιλιακή μαρμαρυγή.

Βλάβες εγκεφαλικών συζυγιών στη χειρουργική ογκολογία του τραχήλου μπορεί να οδηγήσουν σε ανεπάρκεια της γλωττίδος, με αποτέλεσμα την ανάπτυξη οξείας ή χρόνιας εισρόφησης.

Βράγχος φωνής και δύσπνοια μετά θυρεοειδεκτομή μπορεί να οφείλεται  σε παράλυση των φωνητικών χορδών από κάκωση των κάτω λαρυγγικών νεύρων, ή απλά σε οίδημα του λάρυγγα. Η παρακολούθηση στην ανάνηψη ή στη ΜΕΘ θα ξεκαθαρίσει το τοπίο και θα επιτρέψει τη σωστή περαιτέρω αντιμετώπιση του ασθενή.

Βιβλιογραφία
1.Andranic Ovassapian. Fiberoptic Endoscopy and the difficult airway.    2nd Edition, Lippincott. Raven Publishers, 1996
2.Kath. McGoldrick, John Muller. Anesthesia for otologic surgery, In Anesthesia for Ophthalmic
and Otolaryngeal surgery   W.B. Saunders Company, 1992
3.Boyle S,  et al. Venous air embolism during anesthesia for maxillary sinus irrigation
J. Assoc. Nurse Anesthetists 1986; 54:126-129.
4.Thomas Crozier: Laser surgery of the upper aerodigestive tract, In Anesthesia for minimally
invasive surgery.   Cambridge University Press 2004, pp 145-159.
5.Niels F Jensen. Glomus tumors of the head and neck, anesthetic considerations
Anesth, Analg, 1994, 78: 112-9.
6. Brouguet D, et al. L’ anesthesia dans la chirurgie des neurinomes de l’acoustic par
voies trans-petreuses.   Ann. Otolaryng. (Paris), 1986, 103: 479-84
7.Luis ST: Anatomy, p 1-15 in Atlas of Laryngeal surgery, 2nd edition, Luis ST (ed), Mosby, St Louis, 1984.
8.American Society of Anesthesiology: ASA Standards for post anesthesia care,
Park Ridge, IL, 1988.

Αύγουστος 2008