Αντιμετώπιση της αιμορραγίας από τον κατώτερο πεπτικό σωλήνα

Η αιμορραγία από τον κατώτερο πεπτικό σωλήνα αντιστοιχεί στο 1/5 των γαστρεντερικών αιμορραγιών του ανώτερου πεπτικού σωλήνα και αποτελεί αιτία εισαγωγής στο νοσοκομείο σε 20-30 στους 100.000 ασθενείς κατ’έτος. Η συχνότητα της αιμορραγίας από το κατώτερο πεπτικό αυξάνει στις μεγάλες ηλικίες, λόγω της υψηλής συχνότητας της εκκολπωματικής νόσου και των αγγειοπαθειών στα άτομα αυτά.

Γράφει ο
Θεμιστοκλής Καναγκίνης, Γαστρεντερολόγος ΥΓΕΙΑ

Η πρόγνωση στις περισσότερες οξείες κατώτερες αιμορραγίες είναι καλή, διότι σταματούν αυτομάτως και η θνησιμότητα είναι μικρότερη του 5%, εξαρτώμενη συνήθως από συνύπαρξη άλλων νοσηρών καταστάσεων στα μεγάλα άτομα.

Απειλητική για τη ζωή θεωρείται η αιμορραγία που εμφανίζει πτώση Ht>20%, σφύξεις άνω των 100/1΄, συστολική ΑΠ

Η αντιμετώπιση αρχίζει με τη διαφορική διάγνωση μερικά από τα χαρακτηριστικά της οποίας συνοψίζονται στον Πίνακα Ι και λαμβάνοντας υπ’όψιν ότι η εστία της αιμορραγίας δεν ανευρίσκεται περίπου στο 25% των περιπτώσεων.

Η αιμορραγία από εκκόλπωμα, η συχνότερη στο δυτικό κόσμο, προέρχεται από ρήξη τροφοφόρων αγγείων στο μίσχο του εκκολπώματος και επέρχεται κατά ώσεις αυτόματα, υποτροπιάζει δε στο 10-40% των ασθενών. Η αιμορραγία από τηλαγγειεκτασίες είναι συχνή προκαλούσα οξεία, χρόνια ή τυφλή απώλεια αίματος, συχνότερη από το δεξιό κόλον αλλά και οπουδήποτε στο ΓΕ σωλήνα. Συχνότερες σε μεγάλες ηλικίες, σπάνιες σε νέους υγιείς, ανώδυνες, μοιάζουν με εκείνες των εκκολπωμάτων.

Οι αιμορραγίες από νεοπλασίες είναι σπάνια οξείες, συνήθως είναι τυφλές ή μικρές, ανώδυνες, διαλείπουσες, συνοδεύονται από αναιμία και στένωση του αυλού και της διαμέτρου των κοπράνων.

Αιμορραγίες μετά πολυπεκτομή είναι σπάνιες (0,2-0,6%), συχνότερες στους λαμβάνοντες αντιπηκτικά και όχι τόσο αντιαιμοπεταλιακούς παράγοντες.

Αιμορροΐδες προκαλούν το 5-10% των οξέων αιμορραγιών, με αποβολή ζωηρού ερυθρού αίματος μόνο, στο χαρτί ή πέριξ και όχι αναμεμιγμένου με τα κόπρανα. Διαγιγνώσκονται με ορθοσιγμοειδοσκόπηση, αλλά λόγω της συχνότητος αυτών δυνατόν η αιμορραγία να οφείλεται σε άλλη ψηλότερα ευρισκόμενη εστία που πρέπει να αποκλεισθεί.

Σπάνια είναι η αιμορραγία από εκκόλπωμα του Meckel στον τελικό ειλεό, συχνή σε παιδιά.

Αιμορραγία από διάφορα είδη κολίτιδος εμφανίζεται με εξέλκωση και φλεγμονή και πρέπει να διαγνωσθεί η μορφή της κολίτιδος: ελκώδης, αιμορραγική ή Crohn, ή λοιμώδης (σαλμονέλα, τοξικό κολοβακτηρίδιο 0152:Η7, σιγκέλλα, καμπυλοβακτηρίδιο, κλωστηρίδιο difficile, μεγαλο-κυτταροϊός), μετακτινική, ισχαιμική. Συνοδεύεται από κοιλιακά άλγη, ευαισθησία, λευκοκυττάρωση και σπάνια είναι μεγάλη. Απαιτείται βιοψία, ιστολογική εξέταση και ενίοτε κοπρανοκαλλιέργεια.

Κλινικοεργαστηριακή διάγνωση

1. Ρινογαστρικός καθετήρας και αναρρόφηση για αποκλεισμό αιμορραγίας ανώτερου πεπτικού.

2. Επείγουσα πρωκτοσκόπηση – σιγμοειδοσκόπηση που θέτει τη διάγνωση όταν η εστία εντοπίζεται στο σιγμοειδές, ορθό ή τον πρωκτικό σωλήνα.

3. Ολική κολονοσκόπηση και βιοψίες γίνονται όταν ο ασθενής σταθεροποιηθεί και είναι δυνατή η προετοιμασία με εντερικό καθαρισμό. Ενίοτε η εξέταση μπορεί να είναι και θεραπευτική με αιμόσταση, όπως ένεση νορεπινεφρίνης, θερμοπηξία με laser, ηλεκτροπηξία μονοπολική ή με argon plasma. Συνήθως αυτή εφαρμόζεται σε εκκολπώματα ή αγγειεκτασίες. Προσοχή στην εφαρμογή τους στο δεξιό κόλον λόγω λεπτού τοιχώματος.

4. Σπινθηρογραφική μελέτη με ερυθρά αιμοσφαίρια σεσημασμένα με τεχνήτιον. Μειονεκτεί διότι δεν έχει θεραπευτική δυνατότητα.

5. Η αγγειογραφία εντοπίζει την εστία της αιμορραγίας μέχρι απώλειας αίματος 0.5-1.0 ml/1΄. Συνδυάζεται με θεραπευτικούς χειρισμούς όπως μικροεμβολισμό με μεταλλικό έλασμα, έγχυση βαζοπρεσσίνης ή άλλων ουσιών. Η μεθοδολογία αυτή ενέχει κινδύνους σημαντικών επιπλοκών, όπως απόφραξη αρτηριακού κλάδου και εντερική νέκρωση, και γι’αυτό εφαρμόζεται με περίσκεψη και επιφύλαξη μόνο σε ασθενείς που έχουν αντενδείξεις χειρουργικής επέμβασης.

6. Αξονική τομογραφία-αγγειογραφία είναι πολύ καλή για τη διάγνωση και εντόπιση της αγγειεκτασίας, αλλά υστερεί λόγω δυσχέρειας να διαπιστώσει ενεργό αιμορραγία και της αδυναμίας θεραπευτικής παρέμβασης.

Χειρουργική επέμβαση εφαρμόζεται σε ασθενείς επί συνεχιζόμενης ή υποτροπιάζουσας αιμορραγίας που απαιτείται μετάγγιση άνω των 4 μονάδων σε 24 ώρες ή συνολικά άνω των 10 μονάδων, με σκοπό την εκτομή της βλάβης. Συνήθως εκτελείται τμηματική κολεκτομή και σπάνια, όταν δεν έχει ευρεθεί η εστία, τυφλή υφολική κολεκτομή. Η τελευταία καλόν είναι να αποφεύγεται, διότι συνεπάγεται σημαντική νοσηρότητα και θνητότητα, και μόνο σαν έσχατη λύση.

Η συνιστώμενη στρατηγική είναι η αναμονή με υποστήριξη του ασθενούς, διότι τα περισσότερα επεισόδια σταματούν ανεξάρτητα αιτιολογίας. Στην περίπτωση αυτή παρέχεται η δυνατότητα διερεύνησης με γαστροδωδεκαδακτυλοσκόπηση, κολονοσκόπηση, εντεροσκόπηση ή ενδοσκόπηση με ραδιοκάψουλα ολόκληρου του λεπτού εντέρου. Στη συνέχεια μετά τη διάγνωση της αιτίας εφαρμόζεται η κατάλληλη αγωγή, χειρουργική ή συντηρητική. Μεγάλης σημασίας είναι η ηλικία του ασθενούς και η γενική του κατάσταση ή τυχόν συμπαραμαρτούσες νόσοι.

Βιβλιογραφία

1. Rockey DC. Lower gastrointestinal bleeding. Gastroenterology 2006; 130:165-171.
2. Longstreth GF. Epidemiology and outcome of patients hospitalized with acute lower GI hemorrhage: a population-based study. Amer J Gastroenterol 1997; 92:419-420.
3. Strate LL. Lower GI bleeding: epidemiology and diagnosis. Ga-stroenterol Clin North Am 2005; 34:693-698.