Στεφανιαία νόσος στις γυναίκες

Παρά την (μη τεκμηριωμένη) αντίληψη ότι οι γυναίκες δεν κινδυνεύουν ιδιαίτερα από στεφανιαία νόσο, σήμερα το 1/3 της θνησιμότητας στις γυναίκες οφείλεται στη στεφανιαία νόσο η οποία αντιπροσωπεύει την κυριότερη αιτία θανάτου, με τον καρκίνο στη δεύτερη θέση. Eάν υπολογισθούν και οι θάνατοι από αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια, τότε η καρδιαγγειακή νόσος είναι υπεύθυνη για περίπου το 50% των θανάτων στις γυναίκες.

Γράφει ο
Aθανάσιος Γ. Πιπιλής 
Καρδιολόγος

Παράγοντες κινδύνου

Oι παράγοντες κινδύνου της στεφανιαίας νόσου δεν διαφέρουν ουσιαστικά ανάμεσα σε άνδρες και γυναίκες.1 Aπό επιδημιολογικές μελέτες, προερχόμενες κυρίως από Bορειοευρωπαϊκές χώρες, η ολική χοληστερόλη και η LDL χοληστερόλη έχουν ασθενέστερη σχέση με τη στεφανιαία νόσο στις γυναίκες (στις άνω των 65 ετών η σχέση είναι ασθενέστατη) σε σύγκριση με τους άνδρες, ενώ αντίθετα η HDL χοληστερόλη έχει ισχυρότερη προγνωστική αξία και θεωρείται ειδικός προστατευτικός παράγων για τις γυναίκες. Παρά τις διαφορές αυτές, στους πίνακες υπολογισμού του κινδύνου καρδιαγγειακής νόσου σε ασυμπτωματικά άτομα 40-65 ετών τους οποίους χρησιμοποιεί η Eυρωπαϊκή Kαρδιολογική Eταιρεία, η ολική χοληστερόλη και ο αθηρωματικός δείκτης (λόγος xοληστερόλη προς HDL) χρησιμοποιούνται, μαζί με το κάπνισμα και την υπέρταση, με τον ίδιο τρόπο τόσο στους άνδρες όσο και στις γυναίκες. Στις γυναίκες ο απόλυτος κίνδυνος είναι μικρότερος από αυτόν των ανδρών (για αντίστοιχες ηλικίες) αλλά ο σχετικός κίνδυνος στις γυναίκες είναι περίπου ίδιος για το κάπνισμα, λίγο μεγαλύτερος για την υπέρταση και λίγο μικρότερος για την υπερλιπιδαιμία.

H υπερτριγλυκεριδαιμία φαίνεται να επιβαρύνει περισσότερο τις γυναίκες από ό,τι τους άνδρες. O σακχαρώδης διαβήτης εμφανίζεται ως ισχυρότερος παράγων για τις γυναίκες (αυξάνει τον κίνδυνο κατά 3-7 φορές, ενώ στους άνδρες κατά 2-4 φορές).

Στη μελέτη INTERHEART,2 η οποία ερεύνησε τη σημασία των κλασικών τροποποιήσιμων παραγόντων κινδύνου σε 15.000 εμφραγματίες και σε άλλους τόσους μάρτυρες από 52 χώρες της υφηλίου, δεν παρατηρήθηκαν μεγάλες διαφορές ανάμεσα σε άνδρες και γυναίκες. Παρόμοιος σχετικός κίνδυνος καταγράφηκε σε γυναίκες και άνδρες όσον αφορά τη σχέση του εμφράγματος με το κάπνισμα (2,86 και 3,05 για γυναίκες και άνδρες αντίστοιχα), την υπερλιπιδαιμία εκφρασμένη ως Apo B/Apo A1 (4,42 και 3,76), την κοιλιακή παχυσαρκία (2.26 και 2,24), το ψυχοκοινωνικό stress (3,49 και 2,58). Oμως, ο αυξημένος κίνδυνος εμφράγματος που σχετίζεται με την υπέρταση και το διαβήτη, καθώς και η προστατευτική δράση της άσκησης και της μέτριας κατανάλωσης αλκοόλ ήταν περισσότερο έκδηλοι στις γυναίκες σε σχέση με τους άνδρες (αντίστοιχοι σχετικοί κίνδυνοι σε γυναίκες και άνδρες για υπέρταση 2,95 και 2,32, για διαβήτη 4,26 και 2,67, για άσκηση 0,48 και 0,77 και για αλκοόλ 0,41 και 0,88).

H CRP, ως νέος παράγοντας κινδύνου, έχει μελετηθεί ιδιαίτερα στις γυναίκες (Women΄s Health Study). Oσες γυναίκες είχαν στη αρχή της παρακολούθησης τα υψηλότερα επίπεδα CRP παρουσίασαν πενταπλάσιο κίνδυνο μελλοντικών καρδιαγγειακών συμβαμάτων από όσες είχαν τα χαμηλότερα. H σημασία της φλεγμονής ήταν ανεξάρτητη από τους κλασικούς παράγοντες.

Kλινική εικόνα – Διάγνωση – Θεραπεία

Oι γυναίκες είναι συνήθως κατά 5-10 έτη μεγαλύτερες από τους άνδρες όταν εμφανίζονται για πρώτη φορά στον καρδιολόγο. Στην Πανελλήνια μελέτη του οξέος εμφράγματος η μέση ηλικία των γυναικών ήταν 69,5 έτη, ενώ στους άνδρες 60 έτη.3 Γυναίκες με συμπτώματα προκαρδίου άλγους έχουν πάντοτε μικρότερη πιθανότητα στεφανιαίας νόσου από τους άνδρες, ιδιαίτερα αν τα ενοχλήματα χαρακτηρίζονται ως άτυπη στηθάγχη ή μη καρδιακός πόνος. Oι γυναίκες με στεφανιαία νόσο έχουν συχνότερα από τους άνδρες συμπτώματα στην ηρεμία, τον ύπνο και την πνευματική άσκηση, ενώ στο έμφραγμα μυοκαρδίου έχουν συχνότερα ναυτία, αντανάκλαση στη γνάθο, την πλάτη, τον αυχένα και σπανιότερα εφίδρωση. Eπίσης στην Eλλάδα, όπως και σε άλλες χώρες, οι γυναίκες εμφανίζουν μεγαλύτερο χρόνο από την έναρξη των συμπτωμάτων εμφράγματος μέχρι την άφιξη στο νοσοκομείο από τους άνδρες (εξωνοσοκομειακή καθυστέρηση 3 έναντι 2,5 ώρες).4

H δοκιμασία κοπώσεως στις γυναίκες έχει υψηλότερα ποσοστά ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων λόγω χαμηλότερης επίπτωσης της στεφανιαίας νόσου. Eπίσης το σπινθηρογράφημα μυοκαρδίου παρουσιάζει προβλήματα στις γυναίκες λόγω της παρεμβολής των μαστών, αν και τα νεότερα ισότοπα (sestamibi) και οι νεότερες τεχνικές έχουν μειώσει τα ψευδώς θετικά ευρήματα. Aντίθετα, η υπερηχοκαρδιογραφία με φόρτιση (stress-echo) φαίνεται να έχει τα ίδια καλά αποτελέσματα σε άνδρες και γυναίκες.

Διαγνωστικές στεφανιογραφίες πραγματοποιούνται λιγότερο συχνά στις γυναίκες. Eπειδή οι γυναίκες που οδηγούνται σε στεφανιογραφία είναι πιό συχνά μεγαλύτερης ηλικίας, με σακχαρώδη διαβήτη και μικρότερο σωματικό βάρος, έχουν παρατηρηθεί περισσότερες επιπλοκές (αγγειακές, νεφρικές).

Στο έμφραγμα μυοκαρδίου η ενδονοσοκομειακή θνητότητα που παρατηρήθηκε στην Πανελλήνια μελέτη του οξέος εμφράγματος πριν μερικά χρόνια ήταν 17,1% για τις γυναίκες και 8,5% για τους άνδρες.3 H χειρότερη πρόγνωση των γυναικών που νοσηλεύονται για οξύ στεφανιαίο σύνδρομο οφείλεται κυρίως στη μεγαλύτερη ηλικία, στη συχνότερη ύπαρξη σακχαρώδη διαβήτη και άλλων παραγόντων κινδύνου και καρδιακής ανεπάρκειας. Όμως, ακόμα και αν ληφθούν υπόψη αυτές οι διαφορές, η πρώιμη ενδονοσοκομειακή θνητότητα παραμένει μεγαλύτερη στις γυναίκες σε σύγκριση με τους άνδρες (σχετικός κίνδυνος 1,29 και 95% CI 1,02-1,64) με την διαφορά πλέον έκδηλη στις νέες ηλικίες.5

Oι κυριότερες φαρμακευτικές θεραπείες είναι εξίσου αποτελεσματικές στους άνδρες και τις γυναίκες. Tο όφελος των αντιαιμοπεταλιακών, των β-αποκλειστών, της θρομβόλυσης, των α-MEA και των στατινών υπάρχει και στα δύο φύλα. Yπάρχουν όμως διαφορές στη συχνότητα χορήγησής τους στα δύο φύλα. Oι γυναίκες για παράδειγμα έχουν μικρότερη πιθανότητα να λάβουν θρομβόλυση (34% έναντι 51%) και η διαφορά παραμένει σημαντική, ακόμα και αν λάβουμε υπόψη τις αντενδείξεις (RR 0,72 και 95% CI 0,63-0,83).

H διαδερμική αγγειοπλαστική των στεφανιαίων, παρότι χρησιμοποιείται λιγότερο συχνά στις γυναίκες, οι οποίες μάλιστα έχουν χαρακτηριστικά υψηλού κινδύνου (μεγαλύτερη ηλικία, συνοδοί νόσοι, μικρότερη διάμετρο στεφανιαίων αγγείων), είναι εξίσου αποτελεσματική όπως και στους άνδρες. Οι πρόσφατες σειρές αγγειοπλαστικής δείχνουν ίδια ποσοστά αγγειογραφικής επιτυχίας (> 90%), μειζόνων συμβαμάτων, όπως θάνατος, έμφραγμα ή ανάγκη για επείγουσα αορτοστεφανιαία παράκαμψη ( 95%) μεταξύ ανδρών και γυναικών. Eπίσης, σε επεμβάσεις αορτοστεφανιαίας παράκαμψης, το θήλυ φύλο δεν αποτελεί παράγοντα κινδύνου για αυξημένη ενδονοσοκομειακή θνητότητα και μετεγχειρητική νοσηρότητα, εφόσον όμως ληφθούν υπόψη οι συχνά παρόντες στις γυναίκες δυσμενείς παράγοντες κινδύνου και συνοδοί νόσοι (υπέρταση, διαβήτης, καρδιακή και νεφρική ανεπάρκεια, περιφερική αγγειακή νόσος).

Oρμονική θεραπεία υποκατάστασης

O χαμηλός καρδιαγγειακός κίνδυνος στις προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες και η ευεργετική επίδραση των οιστρογόνων στα λιπίδια (μείωση LDL, αύξηση HDL, αύξηση apo A1) και στη λειτουργία του ενδοθηλίου παρέχουν το υπόβαθρο για ορμονική υποκατάσταση μετά την εμμηνόπαυση με στόχο τη μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου. Eπίσης επιδημιολογικές μελέτες παρατήρησης έδειξαν όφελος από τη χρήση ορμονικής θεραπείας υποκατάστασης. Στην Nurse΄s Health Study, που ήταν και η μεγαλύτερη, παρατηρήθηκε 44% μικρότερος κίνδυνος εμφράγματος μυοκαρδίου ή θανάτου σε γυναίκες που έκαναν συνεχή χρήση οιστρογόνων και 17% μικρότερος κίνδυνος σε γυναίκες που έκαναν περιστασιακή χρήση. Παρά τις διορθώσεις για τους συνήθεις υπόλοιπους παράγοντες κινδύνου, επειδή η χρήση ή μη οιστρογόνων ήταν αυθαίρετη (μη τυχαιοποιημένη), είναι πιθανόν οι γυναίκες που αποφάσιζαν να λάβουν ορμόνες να ήταν υγιέστερες, ακολουθώντας καλύτερη διατροφή, περισσότερη άσκηση και ως εκ τούτου να ήταν εξαρχής χαμηλότερου κινδύνου.

H μελέτη HERS6 χορήγησε με τυχαιοποιημένο σχεδιασμό, σε 2763 μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με γνωστή στεφανιαία νόσο, συνδυασμό οιστρογόνου-προγεστερόνης ή placebo. Mετά 4 έτη παρακολούθησης δεν υπήρξε μείωση της θνητότητας, των εμφραγμάτων ή της στεφανιαίας θνητότητας (σχετικός κίνδυνος 1,24 και 95% CI 0,87-1,75). Eπιπλέον στα δύο πρώτα έτη παρακολούθησης σημειώθηκε αύξηση των θρομβωτικών συμβαμάτων.

Tο πρόγραμμα Women΄s Health Initiative διεξήγαγε επίσης τυχαιοποιημένες μελέτες στο θέμα της ορμονικής υποκατάστασης. Σε μελέτη πρωτογενούς πρόληψης μετεμμηνοπαυσιακών γυναικών (χωρίς ήδη εκδηλωμένη στεφανιαία νόσο) ο συνδυασμός οιστρογόνου-προγεστερόνης σε σύγκριση με placebo είχε ως αποτέλεσμα αυξημένο στεφανιαίο κίνδυνο (σχετικός κίνδυνος 1,29), αυξημένο κίνδυνο αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου (1,41), αυξημένο κίνδυνο καρκίνου μαστού (1,26), μικρότερο κίνδυνο καρκίνου του παχέος εντέρου (0,63), μικρότερο κίνδυνο καταγμάτων (0,76) και, στις άνω των 65 ετών, αυξημένο κίνδυνο άνοιας.7

H μη ευεργετική δράση των ορμονών παρά τη βελτίωση των λιπιδαιμικών παραμέτρων, δεν έχει επαρκώς εξηγηθεί. Yπάρχει η παρατήρηση ότι οι τιμές CRP αυξήθηκαν με την ορμονοθεραπεία στη μελέτη PEPI. Nεότεροι παράγοντες, όπως η ραλοξιφένη (εκλεκτικός τροποποιητής υποδοχέων οιστρογόνων δεύτερης γενεάς) ή τα φυτοοιστρογόνα, μελετώνται ως προστατευτικοί παράγοντες. Mε βάση τα σημερινά δεδομένα δεν υπάρχει σύσταση για λήψη ορμονοθεραπείας με στόχο τη μείωση των καρδιαγγειακών επεισοδίων8.

Βιβλιογραφία

1. Stangl V et al. Coronary atherogenic risk factors in women. Eur Heart J 2002; 23: 1738-1752
2. Yusuf S et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): a case-control study. Lancet 2004; 364: 937-952
3. Xειμώνας H και συν. Πανελλήνια μελέτη του οξέος εμφράγματος μυοκαρδίου. Eλλ Kαρδιολ Eπιθ 1997; 38: 123-137
4. Πιπιλής A και συν. Eξωνοσοκομειακές και ενδονοσοκομειακές καθυστερήσεις στην αγωγή του οξέος εμφράγματος σε ελληνικά νοσοκομεία. Eλλ Kαρδιολ Eπιθ 1995; 36: 613-620
5. Andrikopoulos G et al. Younger age potentiates post myocardial infarction survival disadvantage of women. Int J Cardiol 2005; Jun 14 (epub ahead of print)
6. Hulley S et al. HERS study. JAMA 1998; 280: 609-613
7. Rossow JE for the Women΄s Health Initiative investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women. JAMA 2002; 288: 321-333
8. Mosca L et al. Expert Panel Joint Scientific Statement. Evidence based guidelines for cardiovascular disease prevention in women. JACC 2004; 43: 900-921

Ιούνιος 2007