Καρδιαγγειακές επιπλοκές της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας

Η καρδιαγγειακή νόσος είναι η κύρια αιτία θνητότητας σε ασθενείς με ΧΝΑ.

Γράφει ο
Γεώργιος Πούλος 
Καρδιολόγος

Ακόμα και η ήπιου βαθμού νεφρική ανεπάρκεια εμφανίζει αυξημένο κίνδυνο για καρδιαγγειακές επιπλοκές (οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου, εγκεφαλικά επεισόδια, θανατηφόρες κοιλιακές αρρυθμίες). Ενα σημαντικό ποσοστό νεφροπαθών (42%) αναμένεται να παρουσιάσει κάποια σοβαρή καρδιαγγειακή επιπλοκή πριν από την έναρξη θεραπείας υποκατάστασης.

Η καρδιαγγειακή νόσος στους ασθενείς με ΧΝΑ έχει ορισμένα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά. Απο παθολογοανατομικές μέλετες προκύπτει οτι η συγκεκριμένη κατηγορία ασθενών παρουσιάζει α) επιταχυνόμενη ανάπτυξη αθηρωμάτωσης στα στεφανιαία αγγεία, β) εκτεταμένη εκφύλιση του μέσου χιτώνα των αγγείων, γ) μειωμένη διατασιμότητα των μεγάλων αγγείων και δ) μεγαλύτερη επίπτωση μικροαγγειακής νόσου.
Επιπρόσθετα στους γνωστούς παράγοντες κινδύνου του γενικού πληθυσμού οι νεφροπαθείς εμφανίζουν κάποιες ιδιαιτερότητες που σχετίζονται με α) την υπερφόρτωση με υγρά β) την αναιμία γ) τα αυξημένα επίπεδα παραθορμόνης και δ) τις ιδιαίτερες διαταραχές στο μεταβολισμό των λιπιδίων.

Ένα από τα σοβαρότερα προβλήματα που παρουσιάζουν οι νεφροπαθείς, ακόμα και σε πρώιμα στάδια έκπτωσης της νεφρικής λειτουργίας, είναι η υπέρταση. Υπολογίζεται οτι το 90% των ασθενών θα εμφανίσει υπέρταση πριν απο την έναρξη θεραπείας υποκάταστασης. Αναφορικά με τους παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς της υπέρτασης, πέρα απο την κατακράτηση νατρίου και την αυξημένη δραστηριότητα του συστήματος ρενίνης-αγγειοτασίνης, έμφαση δίνεται τα τελευταία χρόνια σε τοξικούς (ελεύθερες ρίζες), φλεγμονώδεις (ιντερλευκίνες) και αγγειοσυσπαστικούς παράγοντες(αγγειοτασίνη ΙΙ, ενδοθηλίνες). Ο δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός και η μείωση αγγειοδιασταλτικών παραγόντων (ΝΟ) συμμετέχουν επίσης στην εμφάνιση της υπέρτασης. Οι ασθενείς με ΧΝΑ προτελικού σταδίου εμφανίζουν κάποιες ιδιαίτερες διαταραχές του μεταβολισμού των λιπιδίων, όπως αύξηση των Αpο-β λιποπρωτεινών, VLDL, LDL και πυκνών LDL λιποπρωτεινών με χαμηλά επίπεδα HDL. Επίσης παρουσιάζουν μείωση του λόγου Αpο-Α1 / Αpο – CIII και αύξηση της λιποπρωτείνης α (Lp(α)) και των οξειδωμένων πυκνών LDL λιποπρωτεινών. Σε ασθενείς με ΧΝΑ υπάρχει αυξημένη επίπτωση και σοβαρότητα στεφανιαίας νόσου. Το ποσοστό σιωπηλής ισχαιμίας υπερβαίνει το 23%. Εαν οι ασθενείς χρειαστούν κάποια επέμβαση επαναιμάτωσης η αορτοστεφανιαία παράκαμψη θεωρείται η μέθοδος επιλογής.

Θεραπεία: Για την υπέρταση τιμή-στόχος είναι 125/75 mmHg ενώ για την υπερλιπιδαιμία επίπεδα LDL μικρότερα απο 130mgr/dl για πρωτογενή πρόληψη και LDL μικρότερη απο 100 mgr/dl για δευτερογενή πρόληψη θεωρούνται αποδεκτά. Για την αναιμία τιμή-στόχος αιματοκρίτη είναι επίπεδα 33-36%, ενω για το δευτεροπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό τιμές παραθορμόνης το μέγιστο 2-3 φορές πάνω απο το φυσιολογικά όρια. Συνίσταται επίσης η διατήρηση των επιπέδων ομοκυστείνης κάτω απο 14μΜ.Για τη ρύθμιση της υπέρτασης, πέρα απο τις διαιτητικές συστάσεις, οι α-ΜΕΑ θεωρούνται φάρμακο επιλογής με εναλλακτικές προτάσεις τα διουρητικά και τούς ανταγωνιστές του ασβεστίου. Για τη ρύθμιση της υπερλιπιδαιμίας οι στατίνες αποτελούν τον παράγοντα επιλογής με κατάλληλα αναπροσαρμοσμένη δοσολογία. Η ρύθμιση του σακχάρου με δίαιτα και υπογλυκαιμικούς παράγοντες καθώς και η χορήγηση φυλλικού οξέος για διατήρηση χαμηλών επιπέδων ομοκυστεϊνης θα μπορούσαν επίσης να συμβάλλουν στην προσπάθεια επιβράδυνσης της εξέλιξης της καρδιαγγειακής νόσου.
Η έγκαιρη και επιθετική αντιμετώπιση των παραγόντων κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο σε ασθενείς με ΧΝΑ μπορεί να συμβάλει στην επιβράδυνση της εμφάνισης των καρδιαγγειακών επιπλοκών, στη βελτίωση της ποιότητας ζωής και στη μακρύτερη επιβίωσή τους.

Ιούνιος 2007