Αντιβιοτικά και ήπαρ

Είναι γεγονός ότι οι λοιμώξεις τουλάχιστον στους ασθενείς με κίρρωση αυξάνουν τη θνητότητα στο τετραπλάσιο, ενώ η μέση θνητότητα θα φτάσει στο 12μηνο το 63% (!), ως αποτέλεσμα κυρίως της ανοσοκαταστολής που προκαλεί η ίδια η νόσος, όπως και της εντερικής αλλόθεσης λόγω των διαταραχών στη δομή του εντερικού βλεννογόνου.

Γράφει η
Ελένη Γιαμαρέλλου
Παθολόγος – Λοιμωξιολόγος,
Διευθύντρια Στ΄ Παθολογικής Κλινικής ΥΓΕΙΑ

Συνηθέστερες λοιμώξεις είναι η πνευμονία, οι λοιμώξεις των μαλακών μορίων, οι ουρολοιμώξεις (ιδιαίτερα στις γυναίκες), ενώ η συχνότερη λοίμωξη είναι η αυτόματη βακτηριακή περιτονίτιδα. Εξάλλου, συχνά παρατηρείται βακτηριαιμία, σήψη και σηπτικό shock από Escherichia coli και Klebsiella pneumoniae, ακόμα και από Pseudomonas aeruginosa, που χαρακτηρίζεται από σοβαρή ηπατική δυσλειτουργία, χαμηλές θερμοκρασίες, υπερδυναμική κυκλοφορία και σχεδόν 100% θνητότητα εφόσον παραστεί ανάγκη νοσηλείας σε ΜΕΘ.

Είναι, λοιπόν, επιβεβλημένο, ο θεράπων ιατρός να ευρίσκεται σε εγρήγορση ώστε να τίθεται η σωστή διάγνωση και να γίνεται έναρξη της αντιμικροβιακής θεραπείας άμεσα αφού ληφθούν οι κατάλληλες καλλιέργειες και, κυρίως, αιμοκαλλιέργειες.

Η λογική της επιλογής αντιβιοτικού στις λοιμώξεις επί χρονίας ηπατικής νόσου αφορά:

1. Την προέλευση της λοίμωξης: από την κοινότητα ή νοσοκομειακή;
2. Τη γνώση του επιπoλασμού της αντοχής στην κοινότητα και το νοσοκομείο.
3. Την τυχόν διαμονή σε ίδρυμα αποκαταστάσεως ή σε οίκο ευγηρίας.
4. Προηγηθείσες νοσηλείες το τελευταίο εξάμηνο, ιδιαιτέρως σε ΜΕΘ.
5. Το είδος των χορηγηθέντων αντιβιοτικών το τελευταίο τρίμηνο (δεν χορηγούνται τα ίδια αντιβιοτικά ή της ίδιας ομάδας).
6. Το στάδιο της κιρρώσεως και τον βαθμό ανοσοκαταστολής.
7. Την πλεονεκτική φαρμακοκινητική στην εστία της λοίμωξης.

Πρέπει λοιπόν να λαμβάνεται σοβαρά υπόψη ότι στην ελληνική κοινότητα η Escherichia coli έχει αντοχή στην αμπικιλλίνη 37%, στην κοτριμοξαζόλη 26% και στη σιπροφλοξασίνη 10,5-30,5%, ενώ τα νοσοκομειακά μικρόβια, όπως η Klebsiella pneumoniae, η Pseudomonas aeruginosa και το Acinetobacter baumannii έχουν αντοχή στις καρμπαπενεμάσες, που κυμαίνεται από 50% έως 100%, ώστε τελικά η χώρα μας να κατέχει τα θλιβερά πρωτεία της αντοχής. Γιατί; Φαίνεται ότι είναι το αυτόματο αποτέλεσμα της υπερκατανάλωσης των αντιβιοτικών τόσο στην κοινότητα όσο και στο νοσοκομείο και ιδιαιτέρως των καρμπαπενεμών (ιμιπενέμη-μεροπενέμη), δίδοντας ένα ακόμα θλιβερό πρωτείο για τη χώρα μας μεταξύ των χωρών της Ευρώπης.

Ο χειρισμός των αντιβιοτικών

Πώς, λοιπόν, πρέπει να χειρίζεται τα αντιβιοτικά και να επιλέγει αντιβιοτικά ο θεράπων ιατρός στον ηπατοπαθή ασθενή του; Στους πίνακες 1, 2, 3, 4 δίδονται οι σημαντικότερες πληροφορίες αναφορικά με τα αντιμικροβιακά και την παρουσία ηπατικής ανεπάρκειας, ώστε να γνωρίζει ο θεράπων ποια δεν πρέπει να χορηγούνται λόγω κινδύνου ηπατοτοξικότητας, αλλά και κινδύνου αθροίσεως, εφόσον η απέκκρισή τους είναι κυρίως ηπατική, όπως και την κατάλληλη δοσολογία αυτών που επιτρέπονται στα διάφορα στάδια ηπατικής ανεπάρκειας κατά Child-Pugh.

Τέλος, πρέπει να τονιστεί ότι και οι ηπατοπαθείς πρέπει να εμβολιάζονται εφόσον και αυτοί ανήκουν στις ομάδες υψηλού κινδύνου. Το εμβόλιο της γρίπης πρέπει να γίνεται ετησίως με μία μόνο δόση κάθε Νοέμβριο, ενώ οι ακόλουθοι εμβολιασμοί και παρά τη μειωμένη ανοσολογική απάντηση, είναι υποχρεωτικοί:

1. Εμβόλιο ηπατίτιδας A & Β.
2. Εμβόλιο πνευμονιόκοκκου: Σε όλους τους ηπατοπαθείς γίνεται το Prevenar-13 (συζευγμένο εμβόλιο) και τουλάχιστον μετά από εξάμηνο το 23δύναμο (πολυσακχαριδικό εμβόλιο) εφόσον δεν έχει ήδη γίνει. Σε περίπτωση που έχει γίνει το 23δύναμο, το Prevenar-13 θα ακολουθήσει έπειτα από έναν χρόνο. Ακόμη μία δόση του 23δύναμου εμβολίου θα δοθεί έπειτα από μία πενταετία από την προηγούμενη χορήγησή του.

Bιβλιογραφία
1. Leise MD, Talwalker JA. Curr Gastroenterol Rep. 2013; 15: 300.
2. Dhiman RK, Saraswat VA, Rajekar H, et al. J Clin Exp Hapatol. 2012; 2: 260-270.
3. Tandon P, Garcia-Tsao G. Clin Gastroenterol Hepatol. 2011; 9: 260.
4. American Thoracic Society; CDC; Infectious Diseases Society of America. MMWR Recomm Rep. 2003; 52: 1-77.
5. Adawi D, Ahrne S, Molin G. Int J Food Microbiol. 2001; 213-220.
6. Steele MA, Brk RF, DesPrez RM. Chest 1991; 99: 465-471.

Νοέμβριος 2017